Wall thickness: 0,2- 0,5 cm Wall thickness: 0,6 - 1,1 cm

La ipertensione arteriosa polmonare (PAH) è una sindrome caratterizzata da dispnea,fatica,dolore toracico e sincope causata dalla malattia dei piccoli vasi polmonari caratterizzata da vasocostrizione associata a proliferazione e rimodellamento vascolare. Questo determina un progressivo aumento delle resistenze vascolari polmonari (PVR) e progressivo scompenso del cuore destro. Si parla di ipertensione polmonare quando la pressione sistolica e la media superano rispettivamente i valori di 30 e 25 mmHg. La condizione si presenta sia come idiopatica (definita come PPH),o si verifica in associazione con una varietà di malattie.

VASOCOSTRIZIONE RIMODELLAMENTO DELLA PARETE VASCOLARE TROMBOSI

Fibrosi concentrica laminare Lesioni vasali dell’ipertensione in relazione al calibro del vaso

La disfunzione dell’endotelio polmonare gioca un ruolo cruciale nella patogenesi della PH. Si verifica infatti una prevalenza di fattori ad azione vasocostrittrice,mitogena e trombotica (endotelina,trombossano e serotonina) rispetto a quelli con azione vasodilatatoria,antiproliferativa ed anti trombotica (prostaciclina,NO ed eparinoidi).

Biologia BMRP 2;ALK – 1-5 TGF – β; BMP;Activina 5-HT Plt; proliferazione SMC,vasocostrizione polmonare,microtrombosi locale Plt; >serotonina,PAI,fibrinopeptideA < Trombomodulina Canali del potassio – Canali del calcio Efflusso lento lungo il gradiente di concentrazione i/e 145/5 Alterazione dell’equilibrio tra vasodilatatori endotelio dipendenti e vasocostrittori: PGI e NO vs Trombossano ed ET-1 BMRP 2;ALK – 1-5 TGF – β; BMP;Activina

dx sn

Malattia Prevalenza % USA,UE S.S 190/106 33 37620 MCC 300/106 15-20 31500 Cirrosi 1600/106 0,6 5760 HIV 2500/106 0,5 7500 PPH 3/106 100 4200

NIH:194 pz 1981-1987 età media 36±15a; 63% F; diagnosi – sintomi 2 anni 80%dispnea,19%fatica; 10%sincope;10%Raynaud

Rinforzo del II tono (93%),insufficienza tricuspidalica (40%),edemi periferici (32%) RVI (87%) Sopravvivenza a 1-3-5 anni:68%,48%, 34% Principale causa di morte RHF; RAPm,PAPm,CI e NYHA strettamente correlate alla sopravvivenza

DIAGNOSTICA Ecg Rx torace test di funzionalità polmonare ecocardio scintigrafia polmonare angiografia polmonare cateterismo cardiaco TC polmonare test di capacità funzionale

V.N.: 67±23 dine/sec/cm-5 1 U.W

Parametri Variazioni attese Commenti PAP Riduzione >25%; PAP < 30mmhg No significative variazioni della MAP PVR Riduzione >33%, PVR <6UW Ideale:Riduzione della PA aumento della CO RAP Nessuna variazione o riduzione Un aumento della RAP indica imminente RHF PCWP Nessun cambiamento Un aumento indica MVP,o una LVF associata Pressione sistemica Riduzione minima Una risposta ipotensiva controindica vasodil.cr. CO Aumento L’aumento dovrebbe essere correlato allo SV HR Un aumento cronico di HR determina RHF SaO2 Aumento o nessuna variazione Una riduzione indica shunt dx-sin. SVO2 > CO e > perfusione

TERAPIA Calcio Antagonisti per os 10% pz che dimostrano risposta ai tests con NO;epoprosterenolo;adenosina

Lung transplant

Terapia convenzionale Epoprosterenolo Ter. Conven. Terapia convenzionale P pazienti 41 40 Short- term 9,2 ± 0,5 ng/kg/m 7,6 ± 0,5 ng/kg/m ns 12 settimane 5,3 ± 0,5 ng/kg/m 6-minute walk-test > 32 m < 15 m <0,003 Classe Funzionale >40%;<13%;=48% >1%;<10%;=87% Pap < 8% > 3% <0,002 Pvr < 21% > 9% <0,001 Decessi 8 =0,003

Epoprosterenolo 1995 icev-cvc (vasodilatazione,rimodellamento,antiaggregazione) 2-4ng/kg/min-20ng/kg/min. Teprostinil 2002 icsc (vasodilatazione,rimodellamento,antiaggregazione) 1.25 ng/kg/min-10-15 ng/kg/min. Bosentan 2001 62,5 mg×2-250 mg×2

Prostanoidi Epoprosterenolo Treprostinil Iloprost Beraprost Antagonisti delle endoteline Bosentan Sitaxsentan Ambrisentan Inibitori delle fosfodiesterasi Sildenafil NO Terapia genica

TERAPIA CONVENZIONALE anticoagulanti digossina diuretici O2supplementare

TRAPIANTO DI POLMONE SINGOLO O BILATERALE E/O DI CUORE POLMONI 2 mesi - 61 anni Mortalità perioperatoria 16-29% Sopravvivenza: 1-anno:70-75% 2-anni;55-60% 5-anni:40-45%

Cause Precipitanti il RVF < Preload > Afterload Ipotensione sistemica Acidosi > Pressione alveolare

Inibisce la vasocostrizione mediata dall’ipossia Isoflurano Inibisce la vasocostrizione mediata dall’ipossia Potenzia la vasodilatazione mediata dai recettori β Inibisce la vasodilatazione mediata dai canali del K ATP Sopprime la risposta vasocostrittrice all’ipotensione Stesso effetto sui canali KATP Per quanto riguarda Alotano,Enflurano e Desflurano;quest’ultimo potenzia la vasocostrizione adrenergica. Non sono conosciuti effetti per quanto riguarda il Sevoflurano. Propofol Su cani: Attenua la vasodilatazione endotelio mediata mediante la inibizione della via mediata dall’Ach. Non ha effetto sulla vasodilatazione NO mediata Potenzia la vasocostrizione mediata dallo stimolo adrenergico Usato senza problemi in pazienti con PPH

Premedicazione Bdz Induzione Oppioidi Propofol Monitoraggio Disponibili: Inotropi:milrinone 0,5 -0,75μ/kg/min NO: 20 – 40 ppm; Prostaciclina : 4 -10 ng/kg/min N.B. Le anestesie regionali non hanno influenza sul circolo polmonare ma attenti all’ipotensione. Terapia in corso: Non sospendere CCB ne isoproterenolo Digitale:riduce i livelli di NE Cautela con i diuretici O2 se ipossiemia scoagulazione con eparina Evitare gli eventi scatenanati Monitoraggio Arteria;CVP; Pac o Tee Mantenimento Iso o Sevo Oppioidi Curari