La gonartrosi

Gonartrosi statica 1 soggetto su 100 tra 55 e 64 anni 2 % degli uomini 6,6 % delle donne tra 65 e 75 anni

La gonartrosi é soprattutto un problema maccanico favorito da: Deformazioni femoro-tibiali Alterazioni delle superfici articolari Sequele di traumi ossei Meniscectomie Rotture di legamenti (LCA)

La gonartrosi é soprattutto un problema maccanico favorito da: Deformazioni femoro-tibiali Alterazioni delle superfici articolari Sequele di traumi ossei Meniscectomie Rotture di legamenti (LCA) Parallelemente , ci sono delle alterazioni biochimiche nella cartilagine ed una perdita delle sue proprietà meccaniche (reversibili secondo Berman ??)

La gonartrosi interna su ginocchio varo Può potenziare ed aggravare le cause descritte precedetemente, con ,in più, il sovraccarico ponderale e la debolezza del tirante esterno Un difetto dell’asse favorisce l’usura di un compartimento L’usura accentua la deviazione

La gonartrosi interna su ginocchio varo

La gonartrosi interna su ginocchio varo Dolore Idrarto Instabilità

L’usura delle cartilagini si vede chiaramente in artroscopia

La gonartrosi esterna su ginocchio valgo é meno frequente : 10 % Origine femorale più spesso

Artrosi femoro-tibiale interna L’usura inizia al centro Hernigou : 250 AFTI Cupola post. : 12 Cupola centrale : 32 Cupola ant. : 4 Ant Ant

Cupola ant.

Artrosi femoro-tibiale interna (Ahlbäck) 1 2 3 4

L’artrosi determina la rottura del LCA Al contrario, la rottura del LCA provoca l’artrosi (la sezione del LCA é un modello sperimentale dell’artrosi negli animali)

Le radiografie che mostrano l’usura Appggio bipodalico Schuss Cassetto ant.

Lassità evidenziata da una rx grafia in valgo forzato Dal lato usurato si evidenzia una lassità , legata ad una perdita di sostanza cartilaginea poi ossea “lassità da usura” Lassità evidenziata da una rx grafia in valgo forzato

Quando la deformità si accentua, appare come una lassità della convessità lassità in distensione Questa lassità é evidenziabile alla marcia in appoggio monopodalico : decompensazione

Le radiografie che mostrano la deformità Goniometria In carico o su lettino? Angolo HKA(AGC) Angolo F Angolo T Interlinea

Morfotipo

In appoggio bipodalico, la lassità legamentosa della convessità può evidenziarsi

L’esistenza di una lassità in appoggio crea dei problemi per il calcolo della correzione chirurgica ed é rilevante per la prognosi Varo forzato Valgo forzato

La gonartrosi determina delle modifiche nel controllo dell’equilibrio e dei movimenti La fase d’appoggio monopodalico é accorciata con zoppia di fuga, dolore, insufficenza muscolare. La fase di ricezione ,stabilizzazione del carico e la durata totale del movimento sono allungate.

Con l’intento, di ritrovare tale equilibrio ,che le osteotomie furono proposte Merle d’Aubigné (1948) Judet (1957) Debeyre, Cauchoix et Duparc Jackson et Waugh (1961) (ostéotomie en dôme) Blaimont (curviplane) Maquet Coventry - Gariepy

Trattamento della gonartrosi Il trattamento medico non può sopprimere il dolore che in maniera temporale Farmaci Infiltrazioni Fisioterapia Diminuzione del peso e dell’attività fisica non hanno che un azione sintomatica

La chirurgia I risultati delle pulizie articolari per artrotomia o per artroscopia sono variabili e non fanno altro che ritardare di qualche mese o anno l’intervento di protesizzazione Le protesi sono utilizzate nei soggetti anziani, le loro prestazioni allo sforzo , non sono sufficenti se si propone lo stesso intervento a dei soggetti più giovani ed attivi L’osteotomia ha per scopo l’eliminazione del dolore più a lungo possibile e può essere proposta a tutte le età

Lo scopo é ottenere l’equilibrio Il riequilibrio può essere ottenuto con tre tipi principali di osteotomie Apertura interna Sottrazione esterna Curviplana Lo scopo é ottenere l’equilibrio

Fallimento del tirante esterno Carico del compartimento interno: (Waugh et Johnson : marcia sul piatto di carico) = 74 % del peso = 100 % per 1 gin. varo di 10° Fallimento del tirante esterno

Equilibrio (Blaimont) TFL Bicip. Elettromiografia dei muscoli stabilizzatori esterni

Equilibrio Momento muscolare/momento gravitario P . A = M . B

Osteotomia di apertura Una ipercorrezione in valgo é dunque necessaria per realizzare l’equilibrio: MP = MM

Una ipercorrezione in valgo é necessaria E’ confermata da tutte le analisi dei risultati pubblicatiin letteratura. E dovrà essere compresa tra 3 e 6 gradi Da modulare in funzione dell’età , del peso, della taglia, dell’usura, dello stato legamentoso e muscolare Ma !!! L’ipercorrezione fà temere una degrazione possibile del compartimento opposto (dal 5 al 13 % dopo 10 anni) Difficoltà ulteriori nel momento della realizzazione dell’intervento

Preop Postop Correzione corretta : da 3 a 4° Valgo eccessivo: 12° Non bisogna superare i 6 gradi : limite superiore tollerabile sul piano estetico e funzionale e per preservare il compartimento esterno.

1- Osteotomia d’apertura Autotrapianto(iliaco) : 43 . Allotrapianto(testa fem.): 83 Sostituti ossei : 302 428

Controllo operatorio 1° = 7 - 8 mm 1 – Affrontare i 2 compartimenti 2 –Eseguire un varo forzato

35 mm 5° = 35 mm Preop Postop

Osteotomia di apertura interna Vantaggi Semplicità No osteotomia del perone No rischi paralisi dello SPE (nessuna su 428 aperture) Mobilizzazione precoce del ginocchio 12 ans

Osteotomia di apertura interna Inconvenienti Necessità di interporre un trapianto osseo Consolidazione lenta Appoggio ritardato Perdite angolari Allungamento dell’arto Abbassamento relativo della rotula

Osteotomia di apertura con un sostituto osseo (Biosorb ®) (800 casi) Osteotomia di apertura interna Post-op 1 anno 3 anni Osteotomia di apertura con un sostituto osseo (Biosorb ®) (800 casi) Valgo 4°

Osteotomia di apertura interna 1 anno 2 anni

Flexione 150° dopo osteotomia

Valgo 5° Ipercorrezione

2- Osteotomie di sottrazione esterna Tratto sotto-tuberositario Cerniera interna stabile Osteotomia del perone

Osteotomia di sottrazione esterna Lama-placca “collo-di-cigno”(Descamps)

Osteotomia di sottrazione esterna Inconvenienti Perone - SPE Detensionamento tendine rotuleo Detensionamento del LLE Fragilità – appoggio differito Effetto di esteriorizzazione della diafisi (complica posa PTG) Sindrome delle logge, rare (Kirgis)

Osteotomia di sottrazione esterna Vantaggi Semplicità Correzione possibile su parecchi piani Pseudoartrosi rare : da,5 a 3,5 % Trasposizione della tuberosità tibiale possibile I limiti sono legati alla quantità di osso al di sopra della tuberosità tibiale Al di sopra dei 15°, evitare le osteotomie di sottrazione

3 - Osteotomia “curviplana” (Blaimont)

Osteotomia “curviplana” Inconvenienti Tecnica più complessa Presenza di 6 incisioni vicinoall’articolazione Infezioni sui fili (1,5-7 %) Perdite angolari dopo rimozione del fissatore Pseudoartrosi (2 - 5 %) SPE (1,5 - 7 %)

Osteotomie “curviplane” Vantaggi Resezione minore del perone No perdita di lunghezza Riaggiustamenti secondari possibili Unica tecnica per le deviazioni maggiori Centramento della femoro-rotulea Avanzamento della TTA (Maquet)

Gesti associati alle osteotomie Artroscopie : 3 % Artrotomie : 28 % Meniscectomie TTA Osteofiti Trapianti a mosaico Ricostruzione del LCA

Gesti associati alle osteotomie T.T.A ± patelloplastica

Gesti associati alle osteotomie In caso di flesso : Aumento della forza applicata alla rotula Il flesso priva la rotula della sua posizione di riposo La soluzione più logica é di fare una liberazione legamentosa capsulare posteriore Più semplice correggere a livello dell’osteotomia

Flexo con osteofito ant

Non bisogna associare apertura e sottrazione se non in caso di eterometria degli arti

I risultati funzionali sono buoni Langlais Vielpeau : 81 % dopo 5 anni Bouharras Hoet et Watillon : 74 % dopo 5 anni e 64 % dopo 10 anni Lootvoet : 71 % dopo 8 anni (193 casi) Coventry : 60 % dopo 10 anni e 15 anni (Yasuda, Rinonapoli, Odenbring) Hernigou : su 93 gin.,ebbe 45 % di buoni risultati a 10 anni e 13 % dopo 20 anni. Tra i fallimenti, ebbe 31 casi non rioperati, 28 rioperati di cui 15con protesi e 13 con osteotomia iterative (12 perduti di vista)

Indicazioni alle osteotomie Profilo di un buon candidato ad un osteotomia un soggetto giovane un varo tibiale un buona interlinea esterna un LCA e un LLI normale un restringimento dell’interlinea di stadio 1 o 2 No sovraccarico ponderale

Indicazioni Si può tuttavia fare un osteotomia con successo negli anziani obesi con un artrosi di stadio 3 e 4 a condizione che la realizzazione tecnica sia corretta 1 an 18 ans

Artrosi femoro-tibiale interna (Ahlbäck) 1 2 3 4 84 % 60 % di buoni risultati

Limiti dell’osteotomia Stato del compartimento interno ed esterno

Limiti dell’osteotomia 12 ans Stato del compartimento esterno

La gonartrosi esterna su gin. Valgo é meno frequente : 10 % Origine femorale più frequente

Gonartrosi esterna su gin. valgo Una normo correzione é sufficente La lassità interna é poco sollecitata se l’arto é normo-assiato

Gonartrosi esterna su gin. valgo

Osteotomia di sottrazione interna del femore

Osteotomia di apertura esterna del femore

Risultati delle osteotomie femorali I risultati sono buoni per Healy e Krackow nel 93 % dei casi, con controlli a 4 anni per 15 casi(valgo da 1°- 5°) Mc Dermott : 22 migliorramenti su 24 casi Tjornstrand : 18 casi, 6 reinterventi in 7 anni Mathews : 57 % de complicazioni per 21 casi e 19 % dei pazienti sono stati ripresi per protesi.

Osteotomia di sottrazione interna della tibia Semplicità

Rischio d’interlinea obliqua

Artrosi femoro-patellare Protesi FP + osteotomia

Osteotomia di apertura utilizzando il materiale residuo In caso di varo residuo Si può rifare un’osteotomia (SOFCOT 1991) (sia di apertura, sia di sottrazione) 3 mesi Osteotomia di apertura utilizzando il materiale residuo

L’osteotomia, mantiene ancora un posto importante, malgrado i notevoli progressi della protesi di ginocchio (Le protesi sono limitate dall’usura del metallo e del polietilene) PTG Al 1mo Nov 2000 - 1597 PTG - 1319 Osteotomie - 350 PUC Osteotomie PUC

Rieducazione del ginocchio artrosico Ridurre i sovraccarichi condrali generati dalla debolezza muscolare Ridurre i dolori con le trazioni Rinforzare il tirante esterno Allungare i muscoli corti (gli antiversori ++) Tonificare i retroversori del bacino “gestori del l’equilibrio delle scheletro” Correggere il flesso

Conclusioni La pianificazione di una osteotomia é un esercizio difficile dove si mischiano misure radiologiche precise e delle correzioni azzardate a causa della lassità dei legamenti . L’aiuto alla chirurgia dell’informatica e dei robots ci faranno migliorare nel futuro Le complicazioni e i fallimenti restano numerosi e spesso legati alla tecnica stessa, a tal punto , da convenire che nessun altro intervento chirurgico ortopedico ci inciti all’umiltà che , l’osteotomia, nella gonartrosi .

Le osteotomie hanno ancora un posto importante,isolatamente o nel futuro , in associazione con la ricostruzione della cartilagine

Gonartrosi ed osteocondromatosi

Osteocondromatosi sinoviale