Abilità diagnostiche, novità e appropriatezza terapeutica nella fibrillazione atriale, nello scompenso cardiaco e nelle valvulopatie Dai trials clinici ai dati di Real World: il concetto di beneficio clinico netto PhD, MD Sergio Agosti Dirigente Medico SOC Cardiologia Ospedale Novi Ligure Genova, 27 Maggio 2017 Novotel Genova City

TAO e NAO nell’FA in Italia Warfarin: 1960 Dabigatran (Pradaxa): giugno 2013 Rivaroxaban (Xarelto): agosto 2013 Apixaban (Eliquis): gennaio 2014 Edoxaban (Lixiana): settembre 2016 rimborsabilità

NAO in numeri…. 200mila pz nei trials 10000 articoli - studi clinici (PUBMED) Almeno 800mila pz nei registri Propensity score Oltre 50 milioni di pz trattati nel mondo

Lancet, published online December 4, 2013 Mostrate ieri dal prof alperine Lancet, published online December 4, 2013

STROKE OR SYSTEMIC EMBOLISM NNT 173 NOACs associated with a RRR of 19% compared to Warfarin Ruff CT, Lancet, December 4, 2013

NOACs associated with a non significant RRR of 14% MAJOR BLEEDING No head to head comparisons NOACs associated with a non significant RRR of 14% compared to Warfarin Ruff CT, Lancet, December 4, 2013

EFFICACY AD SAFETY SECONDARY ENDPOINTS ICH NNT 141 NNT PER ICH è 140, linea di indipendenza ICH NNT 141 Ruff CT, Lancet, December 4, 2013

Adapted from European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehs253 SINTESI: efficacia e sicurezza dei nuovi anticoagulanti orali nella fibrillazione atriale non valvolare

60% RRR Haemorrhagic stroke Inibitori del p2y12 Intracranial hemorrhage risk with the new oral anticoagulants: a systematic review and meta analysis Daniel Caldeira et al. J Neurol 2014

Ictus emorragico (TF receptor) Tissue factor (TF) is a transmembrane receptor for Factor VII/VIIa (FVII/VIIa). It is constitutively expressed by cells surrounding blood vessels. The endothelium physically separates this potent "activator" from its circulating ligand FVII/FVIIa and prevents inappropriate activation of the clotting cascade. Breakage of the endothelial barrier leads to exposure of extravascular TF and rapid activation of the clotting cascade. TF is also expressed in certain tissues, such as the heart and brain, and provides additional hemostatic protection to these tissues. Mackmann, Anesth Analg. 2009 May; 108(5):1447-52 The role of tissue factor and factor VIIa in hemostasis.

ESC 2016 Guideline recommendations1 1. Kirchhoff et al. Eur Heart J 2016.

Quali pazienti Il paziente anziano Il paziente con Insufficienza Renale Il paziente con valvulopatia apixaban a chi… provocazione…. A me non piacciono le classifiche tra i nao… non ci credo, credo invece nel valore aggiunto della capacità di utilizzo di questi farmaci… Vorrei portare l’attenzione non tanto sul nao stesso ma sul cardiologo e quindi su cosa fa il cardiologo di fronte a determinati pazienti… in quest’ambito vorrei cercare di parlarvi di apixaban e del suo possibile utilizzo in alcuni sottogruppi di pazienti….

Apixaban nel paziente anziano

Il rischio di stroke nella FA aumenta con l’età Warfarin è particolarmente sottoutilizzato nei pazienti anziani Halvorsen et al. Eur Hear J. 2014;35(28):1864–72; 2

Apixaban vs Warfarin nei pazienti > 80 anni Halvorsen et al. Eur Hear J. 2014;35(28):1864–72; 2

Apixaban nel paziente con insufficienza renale

IRC è comune tra i pazienti con FA IRC aumenta il rischio di stroke, sanguinamento e morte per tutte le cause nei pazienti con FA Olesen et al. N Engl J Med 2012;367:625–35.

Apixaban è eliminato attraverso multiple vie di escrezione

Apixaban è stato più efficace e si è associato a minori sanguinamenti maggiori vs Warfarin nei pazienti con IR Hohnloser et al. Eur Heart J 2012;22:2821–30.

Raccomandazioni dell’EHRA nei pazienti con IR (2015)

Apixaban nel paziente con valvulopatia

Definizione di FA non valvolare (FAVN) Updated EHRA Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with NVAF: Heidbuchel, August 31, 2015

ESC Congress 2013, Dr Alvaro Avezum, Duke Clinical Research Institute VHD in ARISTOTLE 4808 (26,4%) patients had a history of VHD at baseline Any VHD* 4.808 100.0% Any mitral valve disease 3.578 74.4 Mitral regurgitation 3.526 73.3 Mitral stenosis 131 2.7 Any aortic valve disease 1.150 23.9 Aortic stenosis 887 18.4 Aortic regurgitation 384 8.0 Tricuspidal regurgitation 2.124 44.2 Prior valve surgery 251 5.2 ESC Congress 2013, Dr Alvaro Avezum, Duke Clinical Research Institute

NOAs and net clinical benefit Among NOACs, apixaban seems to confer the lowest risk of a composite outcome, including ischemic stroke+systemic embolism+MI+ hemorrhagic stroke+adjusted major bleeding (major bleeding minus hemorrhagic stroke). Renda G. et al The American Journal of Medicine (2015) 128, 1007-1014

An effective antithrombotic treatment could combine in any single patient ….. Efficacy at preventing stroke in AF and at treating DVT or PE Adherence taken as instructed for the prescribed period of time Convenience easy to take and to administer i.e. number of doses Treatment goal Safety/tolerability profile similar to control treatment 29 29

Adherence is key to therapeutic success Drugs don’t work in patients who don’t take them. Pediatra e ministro americano nell’era reagan Aderenza è l’estensione di quanto un paziente assume la terapia secondo la prescrizione Gli anticoagulanti orali sono molto efficaci per la prevenzione dell'ictus nei pazienti con fibrillazione atriale non valvolare, ma la stretta aderenza alla terapia è fondamentale per massimizzare i benefici del trattamento C. Everett Koop MD

Why don’t patient take their medicine? Caratteristiche queste che appartengono tutte ai nao Express Scripts (2012)

Stroke and Bleeding Risks Related to OAC Adherence Giornale dell’american heart, gruppo della mayo clinic Studio retrospettivo su database di 64000 pt che assumevano nao per FA, follow up di 4 anni. Xiaoxi Yao et el. J Am Heart Assoc. 2016

Stroke and Bleeding Risks Related to OAC Adherence Xiaoxi Yao et el. J Am Heart Assoc. 2016

Modified Morisky Scale (MMS) Molto semplice da utilizzare e time saving

Real world data

Prescrizione inappropriata Due importanti problemi nell’interpretazione dei dati provenienti dal mondo reale (registri e studi osservazionali) Selection bias Prescrizione inappropriata Selection bias: pz con maggiore o minore rischio ischem o emorr verso i trial Prescrizione inappropriata: pazienti arruolati che non avevano indicazione a nao o che la avevano ma a dosaggio diverso… quindi alcuni ictus o emorragie potevano essere evitati

Università di birmingham e della Lousiana Effectiveness and safety of apixaban versus warfarin in non-valvular atrial fibrillation patients in “real-world” clinical practice. Xiaoyan Li, et al. Thromb Haemost. 2017 Mar 16. 

Baseline characteristics for propensity score matched apixaban and warfarin patients Effectiveness and safety of apixaban versus warfarin in non-valvular atrial fibrillation patients in “real-world” clinical practice. Xiaoyan Li, et al. Thromb Haemost. 2017 Mar 16. 

Effectiveness and safety of apixaban versus warfarin in non-valvular atrial fibrillation patients in “real-world” clinical practice. Xiaoyan Li, et al. Thromb Haemost. 2017 Mar 16. 

Effectiveness and safety of apixaban versus warfarin in non-valvular atrial fibrillation patients in “real-world” clinical practice. Xiaoyan Li, et al. Thromb Haemost. 2017 Mar 16. 

Effectiveness and safety of apixaban versus warfarin in non-valvular atrial fibrillation patients in “real-world” clinical practice. Xiaoyan Li, et al. Thromb Haemost. 2017 Mar 16. 

CARDIOLOGIA AMBULATORIALE | 2016, 4: 247-257. DOI 10.17473/1971-6818-2016-4-2

Q1: Qual è il tuo sesso?

Q2: Qual è la tua età? Testimonianza della maggiore affinità ai supporti informatici delle generazioni giovani

Q3: Qual è la tua specialità?

Q4: Quanti pazienti con fibrillazione atriale non valvolare (FANV) vedi alla settimana?

Q5: Nei pazienti con FANV qual è il farmaco che utilizzi più frequentemente? Alcuni messaggio non sono del tutto passati sull’opportunità di utilizzo dei nao. Warfarin continua ad essere un’alternativa competitiva ai nao 1 medico su 4 utilizza più frequentemente warfarin

Q7: Quando non prescrivi nuovi anticoagulanti orali (NAO), quali sono i motivi più frequenti (possibile risposta multipla)? Indolenza nella non redazione del pt o pi probabilmente dalla non possibilità alla prescrizione (in Liguria ad oggi i territoriale, ad eccezione di alcuni rarissimi casi, non possono prescrivere i nao)

Q8: Nella non prescrizione dei NAO, quanto pesa la necessità di dover compilare un monitoraggio online? pochissimo poco abbastanza molto moltissimo

Q6: Quando effettui uno switch tra VKA e NAO, quali sono le cause principali?

Q10: Tra i NAO quale reputi sia il più efficace?

Q11: Tra i NAO quale reputi sia il più sicuro? Sanguinamento gastro enterico

Q12: Tra i NAO quale reputi sia quello meglio tollerato? dispepsia

Q13: Nella scelta di un NAO quanto pesano le seguenti caratteristiche? pochissimo poco abbastanza molto moltissimo

Conclusioni Necessario conoscere le varie molecole di NAO per migliorare il loro utilizzo, individualizzando la terapia Apixaban è un farmaco efficace e sicuro e che garantisce un’ottima compliance e maneggevolezza Apixaban mantiene un beneficio clinico netto favorevole anche in diverse sottopopolazioni di pazienti fragili (anziani, IRC) I dati di real life si dimostrano solidi e confermano il profilo di sicurezza ed efficacia di Apixaban

GRAZIE PER L’ATTENZIONE Mail: agostisergio@virgilio.it