PERCORSI ASSISTENZIALI NELL’EMERGENZA OSTETRICA APPARATO CARDIOCIRCOLATORIO DOCENTI: OST. M.ZUCCHELLI

FISIOLOGIA Il cuore e i vasi sanguigni formano un complesso sistema di spinta e trasporto del sangue (nutrimento) a tutti gli organi e tessuti del corpo, in un ciclo continuo di andata e ritorno. È un vero e proprio sistema idraulico costituito da una pompa (cuore) che agisce contraendosi ritmicamente e da tubi (arterie e vene) che si diramano a tutto il corpo diventando man mano sempre più sottili (capillari). Nell’uomo e nei mammiferi la circolazione è doppia e completa: LA CIRCOLAZIONE si divide - piccola circolazione (o polmonare): collega il cuore ai polmoni ed ha lo scopo di “ripulire” il sangue dall’anidride carbonica e rifornirlo di ossigeno e metterlo a disposizione della grande circolazione; - grande circolazione (o sistemica): collega il cuore a tutti i tessuti del corpo dove trasporta il sangue carico di ossigeno (sangue arterioso) e ritorna al cuore col sangue carico di anidride carbonica (sangue venoso) che poi viene reimmesso nella piccola circolazione per reiniziare un nuovo ciclo. La circolazione è anche detta COMPLETA in quanto il sangue arterioso (trasportato dalle arterie) e il sangue venoso (trasportato dalle vene) non si mescolano mai ma si caratterizzano per una continuità di flusso che da arterioso diventa venoso dopo il passaggio nei capillari periferici che irrorano i tessuti e da dove riprende il percorso verso il cuore.

IL CUORE è situato nel torace, tra i due polmoni e il diaframma IL CUORE è situato nel torace, tra i due polmoni e il diaframma. Lo avvolgono 3 diverse membrane chiamate endocardio, miocardio e pericardio in relazione alla loro posizione più interna, intermedia o più esterna. È un vero e proprio muscolo della grandezza di un pugno, cavo all’interno e suddiviso in 4 camere: 2 atri (sinistro e destro) e 2 ventricoli (sinistro e destro). Approssimativamente il peso del cuore è di circa 300 grammi nell'uomo e 265 nella donna. La capacità globale è di circa 560 centimetri cubi.    Mentre atrio e ventricolo dello stesso lato comunicano tra di loro attraverso una valvola (tricuspide a destra e bicuspide a sinistra), l’atrio e il ventricolo del lato destro sono separati dall’atrio e ventricolo del lato sinistro rispettivamente dal setto interatriale e dal setto interventricolare. Il setto nella sua totalità viene definito setto atrioventricolare. La parte destra (atrio e ventricolo destro) viene anche definita cuore venoso in quanto raccoglie il sangue che proviene dalla periferia e che torna carico di anidride carbonica, mentre la parte sinistra (atrio e ventricolo sinistro) si definisce cuore arterioso in quanto il sangue è quello carico di ossigeno che proviene dai polmoni per essere reimmesso in circolo. Le valvole agiscono in modo che, chiudendosi, il flusso di sangue proveniente dagli atri non possa tornare indietro durante la contrazione dei ventricoli. 

… IN GRAVIDANZA In gravidanza aumentano il lavoro cardiaco e la volemia plasmatica e diminuiscono le resistenze pressorie periferiche. La frequenza cardiaca aumenta mediamente di circa 10 battiti/minuto. Il polso risulta quindi, più ampio e frequente. Man a mano che l’utero aumenta di volume, il diaframma si alza e fa ruotare antero-posteriormente il cuore (onda Q più profonda e inversione della T). La pressione arteriosa rimane immodificata e va considerata patologica per valori di diastolica maggiori di 90 e sistole maggiori di 140.

DISTURBI MINORI IN GRAVIDANZA Ipotensione e svenimenti: soprattutto all’inizio della gravidanza. Ll’insatibilità vasomotoria determinata dal rilassamento della muscolatura dei vasi sanguigni indotta dal progesterone causa abbassamento della pressione arteriosa con possibilità, in alcuni casi, di svenimento. Lipotimia o malore è la sensazione di imminente perdita di coscienza o presvenimento con malessere sudorazione, pallore, disturbi visivi (fosfeni) e uditivi (acufeni). Sincope o svenimento: improvvisa perdita di coscienza di breve durata secondi o pochi minuti. Vene varicose, emorroidi: lo stesso meccanismo ormonale di rilassamento delle pareti dei vasi sanguigni può portare alla formazione di varici venose nelle gambe e sulle grandi labbra vulvari, nonchè alla formazione di emorroidi. Edema: si sviluppa in circa i due terzi delle gravide nel terzo trimestre. Quando l’edema non è eccessivo ed è limitato alle caviglie è solitamente fisiologico, dovuto a ritenzione di liquidi e all’aumento del ristagno venoso. Un edema più generalizzato va indagato.

DEFINIZIONI Emorragia: la fuoriuscita di sangue dai vasi, a seconda della sede si distingue in: esterna (sangue che fuoriesce all’esterno della superficie corporea quindi visibile) interna (sangue che si raccoglie in cavità naturali o preformate all’interno del corpo o nello spessore dei tessuti). Comprende sia la piccola contusione sottocutanea che la grave rottura di vasi sanguigni (torace, addome, cranio) letale anche in pochi minuti. A seconda del vaso interessato distinguiamo: arteriosa: sangue rosso vivo, che fuoriesce sincrono alle pulsazioni cardiache sottoforma di getto più o meno violento; venosa: sangue rosso scuro che esce in modo continuo capillare: sangue rosso vivo che esce a flusso lento come “trasudante”. Possiamo distinguere Emoftoe o emottisi: sangue proveniente dalle vie respiratorie Ematemesi: sangue proveniente dal tratto esofago-gastrico che può comparire con il vomito Melena: sangue nelle feci di colore nerastro che ha subito reazioni enzimatiche digestive Metrorragia: emorragia uterina Rettorragia: emorragia del retto Ottorragia: emorragia del condotto uditivo

COSA FARE..? Monitorizzazione dei parametri vitali e valutazioni delle condizioni materne a) monitoraggio cardiocircolatorio evidenzia l’attività elettrica del cuore, le indagini vengono identificate mediante lo studio emodinamico. La funzione cardiaca viene valutata nei termini di frequenza cardiaca (fisiologica tra i 60 e 80 bpm) e ritmo cardiaco (fisiologo: ritmico, carattere); I metodi più utilizzati sono: palpazione: il carattere del polso (filiforme, apmio/pieno) Auscultatorio (polso apicale con fonendoscopio) monitoraggio ECG continuo; eventuale registrazione ECG su carta Questo monitoraggio permette di valutare la normalità della frequenza cardiaca, la buona funzionalità del sistema di conduzione cardiaca, e di eventuali alterazioni del ritmo cardiaco e diagnosticare rapidamente aritmie pericolose o potenzialmente fatali

METODI

MONITORS

COSA FARE..? b) monitoraggio della pressione arteriosa Identifica la pressione vigente nel ventricolo sx (in fase sistolica) – arterie (fino agli sfinteri precapillari). Nel determinare la pressione arteriosa entrano due fattori: la portata cardiaca PC e le resistenze vascolari sistemiche RVS. Nella pratica clinica consideriamo pressione arteriosa sistolica (sistole venticolare sx), pressione arteriosa diastolica che corrisponde alla fase telediastolica ventricolare sx, la pressione arteriosa media che esprime il valore virtuale di pressione continua che esiste a livello arterioso durante tutto il ciclo cardiaco. Lo studio della pressione si fonda: metodica non invasiva di misurazione (est) metodica invasiva di misurazione (int)

SHOCK Lo shock ipovolemico e/o emorragico si verifica quando il sanguinamento causa discrepanza tra capacità del letto vascolare e volume del sangue circolante (volemia) A seconda della perdita di sangue,si distinguono diversi stadi : 1° perdita ematica al di sotto di 1000ml di sangue (circa il 15%) Segni clinici:lieve tachicardia,pallore variabile; PA FC e Diuresi nella norma. Intervento:osservazione, monitorizzazione. 2° perdita ematica che varia dai 1200-1500 ml di sangue (20-25%) Segni clinici:tachicardia 110/130 bpm, lieve ipotensione diastolica , vasocostrizione periferica (polso sottile) ,moderata tachipnea, iniziale oliguria (30-40ml/h); la PA diminuisce in modo progressivo e rapido , sudorazione. Intervento: assicurarsi un accesso venoso adeguato monitorizzazione della pz 3° perdita ematica dai 1800/2100 ml di sangue(30-35%) Segni clinici: tachicardia (120/160bpm) ipotensione arteriosa 80/100 mmHg, cianosi pallida , diaforesi, tachipnea(30/50) oliguria, irrequietezza,DISTRESS FETALE. Trattamento: valgono i procedimenti precedenti + protocollo d’emergenza in collaborazione al MG e all’anestesista, struttura intensiva. 4° perdita ematica che può arrivare a 2400ml (40%) Segni clinici: tachicardia (oltre 150bpm) , ipotensione marcata 60mmHg , anuria , perdita dei polsi periferici, collasso c.c. , obnubilazione ,DISTRESS FETALE Trattamento: procedimento di intervento d’ emergenza per il distretto materno/fetale

PROCEDURA DI INTERVENTO avvisare il medici di guardia ,eventualmente l’anestesista,in caso di strutture non di III livello anche il medico della banca del sangue di riferimento. L’ostetrica rileva e registra i PV ( PA-FC-SPO2-F.RESP) e lo stato di coscienza. Assicurarsi che l’accesso venoso sia funzionante e di calibro idoneo. Lo stato di allerta coinvolge anche la struttura operatoria per un eventuale intervento d’emergenza.

PROTOCOLLO OPERATIVO Si predilige cannulare ed utilizzare 2 accessi venosi di grosso calibro (14-16-18 gauge) che permettono il ripristino rapido della volemia si inviano in emergenza prelievi ematochimici per emocromo e coagulazione e COMPATIBILITA’ per la richiesta di sangue e/o derivati. Si posiziona inTrendellemburg per favorire il ritorno venoso verso il distretto cerebrale; Somministrare O2 in maschera facciale Monitorizzazione automatica ad intervalli ravvicinati della PA (5minuti) con PAM,utile informazione per la valutazione della gittata cardiaca e quindi la per fusione degli organi. Inserimento di catetere vescicale con urometro per l’osservazione della per fusione renale,controllando l’eliminazione ogni 15-30-60 minuti. In collaborazione con l’anestesista si può decidere di posizionare un accesso arterioso (pa cruenta),che permette prelievi EGA ravvicinati e monitorizzazione più attendibile. Secondo prescrizione medica si somministrano cristalloidi e colloidi, eventuale trasfusione ematica. Monitorizzazione continua (ogni 15 min) per individuare segnali precoci di sovraccarico (E.P.ACUTO) . Per una corretta valutazione si procede ad incannulare un vaso centrale che permette la rilevazione della P.V.C. VALUTAZIONE DELL’EMORRAGIA : se post partum effettuare revisione strumentale ,infusione di ossitocici, se il sanguinamento continua e l’atonia non si risolve si considera il tamponamento e/o l’intervento chirurgico.

CID La coagulazione intravasale disseminata identifica una patologia in cui l’attivazione del sistema coagulativo con produzione di grandi quantità di trombina, determina la formazione di trombosi dei piccoli e dei vasi medi; inibisce la fibrinolisi ; consuma piastrine e fattori della coagulazione che portano ad emorragia e shock;questi meccanismi portano ad un’insufficienza d’organo es. fegato reni ecc. La C.I.D. può essere secondaria ad pre-eclampsia,shock ipovolemico,shock settico,che determinano un danno endoteliale vasale che inducono la liberazione di citochine-C.I.D. Il distacco intempestivo di placenta –embolia da liquido amniotico-ritenzione di feto morto-placenta accreta corioamnionite –danno epatico grave,determinano il rilascio di fattori tromboplastinici tissutali =C.I.D.,che porta ad un aumento di fibrina ,ad un >consumo di piastrine e fattori della coagulazione,con conseguente emorragia (SHOCK) e insufficienza d’organo. Altri fattori che portano all’instaurarsi della C.I.D. sono trasfusioni ematiche ,emorragie feto-materna,setticemia,emolisi intravasale,che producono fosfolipidi procoagulanti-C.I.D.-quindi consumo eccessivo di piastrine e di fattori della coagulazione (>XDP,) –Emorragia-Shock.

PROTOCOLLO OPERATIVO controllare la presenza di eventuali segni di emorragia che possono precocemente far diagnosticare l’alterazione in atto. Valutazione dei parametri vitali :PA DIURESI ORARIA, PSO2, alterazione della coscienza(obnubilazione) Accertarsi di un accesso venoso periferico funzionante (valutare che non si disperda sangue),eseguire prelievi ematici completi per una valutazione sistemica. Secondo le prescrizioni mediche terapia infusionale e terapeutiche O2 terapia. Diagnosticata la patologia GRAVE organizzare il trasferimento in unità di rianimazione.

TERAPIA La prognosi della C.I.D. è dipendente dalla tempestività della diagnosi ed ad un mirata terapia. 1^Terapia ostetrica specifica:valutazione del canale del parto ed eventuali suture,e/o tamponamento stipato uterino,uterotonici. 2^Terapia medica di sostegno: ripristino della volemia ,dei fattori della coagulazione consumati,emoderivati. 3^Terapia medica di blocco della C.I.D.:AT3 con controlli dei parametri vitali ,dell’emocromo e dela coagulazione (tabella 9 DANNO)

SHOCK SETTICO Insufficienza circolatoria acuta dovuta ad uno stato tossico batterico di solito causata da germi GRAM NEG (raramente positivi) . Lo shock è dovuto al danno tissutale generalizzato ed al sequestro ematico nel microcircolo (causato dalle tossine-endotossine della parete batterica ). Le cause più frequenti sono imputabili a corionamnionite, endometrite post –cesareo, l’interruzione dellagravidanza, endometrite post-partum, aborto settico, pielonefrite. Clinicamente.la pz avverte brividi,iperpiressia,tachicardia, tachipnea, oliguria,obnubilazione

PIANO DI INTERVENTO Valutazione ravvicinata (continua) dei P.V. soprattutto funzionalità respiratoria in quanto l’insuff. Resp acuta (ARDS) costituisce forse la causa di morte più frequente dello shock settico. EGA,O2 terapia poiché le endotossine stimolano i centri del respiro con iperventilazione ed alcalosi respiratoria. Il trattamento infusionale è simile a quello dello shock emorragico. Garantire lo screening batteriologio a largo spettro (vaginale endometriale ematico,urinario)e la corretta terapia antibiotica mirata. Valutare eventuali segni o sintomi che possono rivelare l’insorgenza di C.I.D. di cui queste pazienti sono esposte per l’eccessivo cascata coagulativa e della fibrinolisi.

ARRESTO CARDIOCIRCOLATORIO Fisiologicamente in gravidanza vi è un aumento della gittata cardiaca del volume ematico,del consumo di O2. Per arresto cardiaco s’intende l’interruzione di una sistole e di una diastole efficace ; In gravidanza l’embolia da liquido amniotico,embolia polmonare, eclampsia, emorragia, cardiopatia congestizia e tossicità farmacologia (solfato di magnesio) La prognosi è molto grave e dipendente dalla tempestività d’intervento

Monitorizzazione:ECG Vi ricordo che: l’onda P è positiva e rappresenta la ripolarizazione degli atri, il segmento (intervallo) PQ è il tempo di conduzione atrioventricolare, il complesso QRS sono due onde negative Q e S separate da una deflessione positiva R, è provocata dalla depolarizzazione dei ventricoli; segmenti ST depolarizzazione dei ventricoli; onda T deflessione positiva ripolarizzazione dei ventricoli

Monitorizzazione :P.A. INCRUENTA: AUTOMATICO MANUALE CRUENTA

ACCESSO ARTERIOSO

ACCESSI VENOSI PERIFERICI

ACCESSI VENOSI CENTRALI

BILANCIO IDROELETTROLITICO ENTRATE-USCITE=BILANCIO PVC

SNG

CATETERIZZAZIONE VESCICALE