LE ANEMIE

DEFINIZIONE Malattie del sangue caratterizzate da una riduzione della concentrazione di Hb al di sotto dei valori normali. L’anemia NON è una riduzione del numero dei globuli rossi nel sangue! Esistono infatti anemie in cui il numero dei globuli rossi è aumentato.

Quadro clinico variabile: Sofferenza ipossica tessuti e/o astenia e pallore o sindromi neurologiche o clinica silente. Entità dei sintomi dipendente dal grado di anemia e dalla rapidità con cui questa si è instaurata. Entità dei sintomi dipendente da età ed eventuale co-morbidità.

Sintomi (I) Astenia (80%); Difficoltà di concentrazione; scarso rendimento scolastico o lavorativo (70%); Sonnolenza o ipersonnìa (25%); Depressione (20%); Dispnea da sforzo (anche per sforzi di media entità) (7%).

Sintomi (II) Acufeni, scotomi, vertigini (15%); Cefalea frequente (20%); Nelle forme croniche interferenza anche grave nella vita di relazione con gravi limitazioni dell’attività quotidiana.

Segni (I) Pallore di cute e mucose (labbra, letto ungueale, congiuntiva) (80%); Distrofie e fissurazioni ungueali (40%); Perdita di capelli (35%); Glossite (40%); Tachicardia e/o soffi cardiaci (50%)

Segni (II) Quadri clinici più rari e complessi: 1) atassìa da degenerazione dei cordoni posteriori del midollo spinale nella grave carenza di vitamina B12; 2) alterazioni ossee craniche da iperplasia midollare cronica nelle talassemie;

Classificazione Fisiopatologica La classificazione fisiopatologica è quella più frequentemente utilizzata e divide le anemie a seconda dei meccanismi con cui queste si sono instaurate: Ridotta produzione midollare di eritrociti; Aumentata distruzione extramidollare di eritrociti; Perdita di eritrociti.

1) Ridotta produzione midollare di eritrociti

Eritropoiesi Cellula Staminale Multipotente Ferro Vit. B12 Acido Folico Eritropoietina FT3, FT4, TSH Mcr midollo OK Progenitori OK Sintesi Hb OK BFU-E CFU-E Proeritroblasto Eritroblasto Basofilo Eritroblasto Policromatico Eritroblasto Ortocromatico Reticolocita Eritrocito

Eritropoiesi

Anemie da ridotta produzione di eritrociti (I) Macrocitiche o Megaloblastiche (MCV>90) Deficit Vit.B12 e/o Folati (blocco sintesi DNA); Mielodisplasie (prec. eritroide tumorale, non maturante); Farmaci (blocco sintesi DNA). Normocitiche (80>MCV<90) Anemie da deficit di ormoni tiroidei (endocrinopatie); Anemie da deficit di Eritropoietina nella IRC; Anemie da stati infiammatori o malattie croniche; Anemia mieloftisica ( da invasione di cell. Tumorali nel midollo); Anemia Aplastica .

Anemie da ridotta produzione di eritrociti (II) Microcitiche (MCV<80) Anemia da carenza di ferro o sideropenica (difettosa sintesi della Hb che ha un atomo di Fe al centro della molecola); Talassemia o Anemia Mediterranea (difettosa sintesi delle catene proteiche della Hb da alterazione genica). In sintesi: se i fattori che regolano l’eritropoiesi (Fe, B12, Epo, etc) sono deficitari si verifica nel midollo una eritropoiesi inefficace, cioè la morte intramidollare di precursori eritroidi che non arrivano a maturazione o la formazione di eritrociti morfologicamente anomali che muoiono precocemente. Ciò determina una riduzione della concentrazione di Hb circolante.

Anemie da ridotta produzione di eritrociti (III) La caratteristica diagnostica essenziale delle anemie da ridotta produzione di eritrociti è di accompagnarsi a bassi livelli di reticolociti!!

2) Aumentata distruzione extramidollare degli eritrociti

Il Globulo rosso Cellula priva di nucleo altamente specializzata per il trasporto dell’02 ai tessuti. Vita media 120 gg. Citoscheletro membrana Anchirina Spettrina Glicolisi metabolismo Sistemi antiossidanti Sintesi catene globiniche

Aumentata distruzione extramidollare degli eritrociti (II) L’integrità della membrana eritrocitaria e il funzionamento dei sistemi metabolici antiossidanti sono gli elementi che garantiscono la vitalità del globulo rosso. Durante il fisiologico invecchiamento la membrana della cellula diviene meno elastica e più rigida; i sistemi metabolici (glutatione reduttasi) che la proteggono dai danni ossidativi divengono progressivamente meno efficienti fino a che l’eritrocita rimane “intrappolato” nel microcircolo splenico e le cellule del Sistema Reticolo Endoteliale lo fagocitano.

Aumentata distruzione extramidollare degli eritrociti (III) Tutte le condizioni caratterizzate da alterazioni strutturali della membrana eritrocitaria, congenite o acquisite, o da inefficienza dei sistemi antiossidanti della cellula aumentano sensibilmente il ritmo della distruzione eritrocitaria. Quando ciò accade i livelli di Hb si riducono pur lavorando il midollo ad intensità accelerata per compensare l’aumentata distruzione dei globuli rossi.

Aumentata distruzione extramidollare degli eritrociti (IV) La caratteristica diagnostica essenziale delle anemie da aumentata distruzione di eritrociti è di accompagnarsi ad un aumentato livello di reticolociti (reticolocitosi) espressione dell’incremento dell’attività midollare compensatoria all’iperdistruzione eritrocitaria!!

Aumentata distruzione extramidollare degli eritrociti (V) Cause intraeritrocitarie a) alterazioni strutturali di membrana, genetiche, (sferocitosi, acantocitosi, ellissocitosi) che rendono la cellula fragile e facilmente fagocitabile dal sistema reticolo endoteliale splenico; b) alterazioni genetiche dei sistemi enzimatici antiossidanti, che sono meno efficienti, rendendo la cellula facilmente distruttibile se esposta a stress ossidativi dovuti a farmaci, assunzione di particolari alimenti (fave), a infezioni o infiammazioni (deficit di G6PD o Favismo, deficit di Piruvatokinasi etc.); c) alterazioni genetiche della sintesi di Hb dovute a mutazioni dei geni codificanti per le catene proteiche della molecola che provocano la precipitazione intracitoplasmatica di catene emoglobiniche instabili (corpi di Heinz). Queste catene instabili rendono l’eritrocita fragile e facilmente distruttibile soprattutto nel microcircolo splenico (Talassemie, Emoglobinopatie, Anemie Falciforme).

Aumentata distruzione extramidollare degli eritrociti (VI) Cause extraeritrocitarie Anemie Immunoemolitiche Idiopatiche; Anemie Immunoemolitiche secondarie a Neoplasie (Leucemia Linfatica Cronica, Linfomi non Hodgkin, Neoplasie Solide); Anemie Immunoemolitiche secondarie a Malattie Immunopatologiche (LES, Artrite Reumatoide, etc.); Anemie Immunoemolitiche da farmaci (Alfametldopa, Analgesici, Penicilline); Anemie Microangiopatiche (frammentazione dei globuli rossi contro protesi valvolari o vascolari meccaniche, Porpora Trombotica Trombocitopenica o Malattia di Moschowicz); Ipersplenismo da Epatopatie (ristagno delle emazie nel microcircolo splenico da aumento della pressione nel Sistema Portale con aumento dell’emocateresi da parte delle cellule del SRE).

3) Perdita di Eritrociti

Perdita di Eritrociti Acuta Emorragie in seguito a traumi accidentali, interventi chirurgici, improvvise e copiose perdite dal tratto gastrointestinale. Nell’immediato dopo una emorragia acuta i valori dell’emocromo possono risultare falsamente normali a causa di una emoconcentrazione! Cronica Perdite dal tratto gastrointestinale (polipi, adenomi, adenoK, ulcere, ernia iatale, diverticoli, emorroidi), ipermenorrea nelle donne in età fertile. Quadro dell’anemia Sideropenica, con microcitosi, ipocromia, ipoferritinermia.

Orientamento diagnostico Relativamente semplice: riduzione dei livelli di Hb < 12 g/dl e 13 g/dl nella femmina e nel maschio adulti, rispettivamente. Più complessa la diagnosi etiologica indispensabile alla rimozione della causa e basata su una corretta interpretazione di parametri laboratoristici, clinici ed anamnestici.

Orientamento diagnostico (II) Parametri laboratoristici: livelli di Hb, MCV, reticolociti, eventuali concomitanti alterazioni del numerodi Globuli Bianchi e/o Piastrine. Ricerca segni di emolisi (Coombs, Aptoglobina, LDH, Bilirubina). Questi i parametri essenziali che orientano ad una successiva richiesta di esami più specifici e mirati. Parametri clinici: condizioni generali con Performance Status, presenza di epatosplenomegalia, colorito cutaneo e stato degli annessi cutanei, ittero o sub-ittero, frequenza cardiaca ed eventuali soffi cardiaci, segni specifici di alcune particolari anemie (atassìa, alteraz. scheletriche, etc). Parametri anamnestici: età, sesso, caratteristiche del ciclo mestruale nella donna in età fertile, eventuale gravidanza, recente assunzione di farmaci o alimenti particolari (fave o legumi), eventuale coesistenza di epatopatia cronica conosciuta o patologia gastrointestinale.

SOSPETTO LABORATORISTICO DI ANEMIA EMOLITICA Test di Coombs è un test utilizzato per rilevare la presenza di anticorpi fissati alla superficie dei globuli rossi (test di Coombs diretto) oppure di anticorpi liberi nel siero (test di Coombs indiretto) che agglutinano in presenza di anticorpi antiuomo (reagente di Coombs). E’ indice di anemia su base autoimmune Aptoglobina proteina che si combina con l'emoglobina per formare un complesso aptoglobina-emoglobina (Ap-Hb), il quale è rapidamente captato ed eliminato dalle cellule del SRE (Sistema Reticolo-Endoteliale). La liberazione eccessiva di Hb nel plasma, in seguito ad una crisi emolitica, porta dunque alla rapida consumazione dell'aptoglobina plasmatica (indice di anemia emolitica) LDH Enzima ubiquitario, contenuto nei muscoli scheletrici, nel cuore, nei polmoni, nel rene, nel fegato, nei globuli rossi. Aumentato in caso di anemia emolitica Bilirubina Quota indiretta aumentata nelle anemie emolitiche

Orientamento diagnostico (III) Anemia MCV  Ferritina  Talassemie Normale WBC e Plts  Ipotiroidiso Ipotiroidismo Ipersplenismo An. Aplastica L.A. . Anamnesi Donna fertile gravidanza Ipermenorr. fibroma > 50 aa Patol. G.I. B12 e Folati Normali Aptogl. N.N. Midollo MDS  LDH RET  Emolisi An. Megalobl. gastrectomia An.Pernic Isolata Deficit Epo IRC

Cenni di Terapia 1) Rimuovere la causa quando possibile. Nelle anemie carenziali non è sufficiente la terapia sostitutiva se prima non si è rimossa la causa della carenza! 2) Terapia sostitutiva. Preparati di ferro per os o parenterali, preparati a base di vit.B12 o Folati. 3) Terapia di supporto. Emazie concentrate povere di leucociti (ECPL)