Le malattie del fegato Prof. Pietro Andreone Dr. Giovanni Vitale Dipartimento di Medicina Clinica Università di Bologna Policlinico Sant’Orsola Malpighi

Anatomia del fegato E’ il più voluminoso dei visceri dalla forma a cuneo annesso all’apparato digerente Si trova nell’ipocondrio destro ed epigastrio, è ricoperto da una capsula connettivale (glissoniana) e pesa circa 2 Kg (2,5% del peso corporeo) La superficie è liscia di colorito rosso-brunastro Raggiunge le massime dimensioni attorno ai 18 anni E' un'importante ghiandola esocrina e secerne la bile

Anatomia Superiormente la capsula di Glisson e il peritoneo lo separano dal diaframma Antero-lateralmente è in rapporto con il diaframma che lo separa dalla pleura Inferiormente con il colon trasverso, l’antro gastrico, il rene e il surrene destro Posteriormente con la colecisti, il fondo dello stomaco, l‘esofago e la vena cava inferiore

Suddivisione anatomica: lobo destro lobo sinistro Suddivisione in segmenti: I segmento o lobo caudato II e III segmento o lobo sinistro IV segmento o lobo quadrato V, VI, VII e VIII o lobo destro

Le cellule del fegato cellule parenchimali (65% volume del fegato): epatociti cellule non parenchimali: - cellule endoteliali - cellule del sistema reticolo-endoteliale o cellule di Kupffer - cellule stellate o cellule di Ito - cellule dei dotti biliari

Principali funzioni del fegato Metabolismo e deposito di vitamine Metabolismo e sintesi di proteine plasmatiche (albumina, fattori coagulazione, ecc) Metabolismo e sintesi dei lipidi (colesterolo, trigliceridi) Metabolismo e deposito di glucidi Detossificazione chimica di tossine e filtrazione meccanica di batteri Secrezione della bile

Secrezione biliare Composizione della bile: acqua ed elettroliti (82 %) acidi biliari (12 %) fosfolipidi (4 %) colesterolo non esterificato (<1 %) bilirubina coniugata proteine sintetizzate dal fegato (es. IgA secretorie) o da esso escrete farmaci ed altre sostanze esogene e/o loro cataboliti

Secrezione biliare Funzioni della bile: ruolo chiave nella digestione dei lipidi veicolo attraverso cui vengono eliminati: la bilirubina, metalli pesanti, sostanze potenzialmente tossiche, anioni e cationi organici (ormoni, farmaci, ecc.), il colesterolo protezione da infezioni intestinali, attraverso l’escrezione di IgA e di citochine protezione dell’epatocita e delle cellule dei duttuli e della mucosa intestinale dall’azione tossica dei sali biliari

Epatite Processo necrotico-infiammatorio a carico della ghiandola epatica. Può essere di: tipo acuto: durata inferiore a sei mesi tipo cronico: durata superirore a sei mesi

Epatiti acute e croniche

Virus Veleni Epatite acuta Alcol Farmaci Causa ignota

Herpes virus HCV HBV Epatite acuta virale HAV HEV CMV EBV

Epatite acuta Insufficienza Epatica Guarigione Cronicizzazione

Epatite acuta Presentazione Clinica Malessere Anoressia Emesi Ittero Astenia Epatomegalia Sindrome simil influenzale Ipercromia urinaria Ipocolia fecale

Laboratorio Aumento transaminasi Aumento indici di colestasi Aumento gammaglobuline Possibile aumento bilirubina Se insufficienza d’organo: Aumento INR Riduzione albumina Aumento ammonio

Microbiologia HAV: IgM antiHAV, HAV-RNA HBV: Igm antiHBc, HBsAg, HBV-DNA HCV: HCV-RNA (HCV Ab si positivizza dopo alcune settimane) HDV: HDV IgM, HBsAg, HDV-RNA HEV: HEV-Ab, HEV-RNA

Terapia fase acuta Sintomatica Riposo Non necessità di dieta specifica Eliminazione dei farmaci epatotossici Terapia del prurito Terapia dell’emesi Interferone in alcuni casi Trapianto se insufficienza d’organo

Epatiti croniche virali

Definizione Con il termine “epatiti croniche virali” si intendono malattie di origine virale che colpiscono il fegato. Numerosi sono i virus in grado di provocare danni a livello epatico, ma alcuni virus hanno un elettivo tropismo epatocitario.

Virus non classificati Famiglia Acido Nucleico Modalità di Trasmissione HAV = Virus dell'epatite A Picornavirus RNA Feco-orale HBV = Virus dell'epatite B Epadnavirus DNA Parenterale, sessuale, verticale HCV = Virus dell'epatite C Flavivirus HDV = Virus dell'epatite Delta Viroide HEV = Virus dell'epatite E Virus non classificati

Categorie a rischio di trasmissione dei virus epatitici Persone con una storia di malattie a trasmissione sessuale Contatti domestici con persone HBV infette Operatori sanitari Pazienti emodializzati Persone con storia di tossicodipendenza e.v. Bambini nati da madri HBV-infette Immigrati e figli di immigrati provenienti da aree endemiche Omosessuali Soggetti che hanno più di un partner sessuale in sei mesi Partners sessuali di persone HBV-infette

Vie di trasmissione: Aghi infetti Rapporti sessuali non protetti

Vie di trasmissione La fonte di infezione è costituita da soggetti affetti da malattia acuta, ma soprattutto da malattia cronica. Le modalità di trasmissione dell’infezione sono le seguenti: parenterale: il virus penetra attraverso punture con aghi o strumenti infetti o somministrazione di sangue o emoderivati infetti inapparente : spazzolini da denti, lesioni da malattie cutanee, etc.) sessuale materno-fetale: dai numerosi studi effettuati si può stimare che il rischio di infezione sia molto bassa

Epatite B: epidemiologia L'epatite virale B è una malattia infettiva, causata dal virus HBV (hepatitis B virus) che colpisce elettivamente il fegato La malattia è causa di epidemie in alcune parti dell'Asia e in Africa ed è a carattere endemico in Cina e nel sud-est asiatico

Epatite B: epidemiologia Circa un quarto della popolazione mondiale, più di 2 miliardi di persone, è stato contagiato dal il virus dell'epatite B ed esistono circa 350 milioni di portatori cronici del virus L'infezione primaria può provocare epatite acuta L'epatite B cronica può causare cirrosi ed epatocarcinoma E’ il secondo fattore pro-cancerogeno più importante dopo il fumo di sigaretta L'infezione si può prevenire con la vaccinazione

Epatite B: epidemiologia La prevalenza di malati varia da oltre il 10% in Asia allo 0,5% negli Stati Uniti e in Europa settentrionale L'epatite B provoca oltre 600.000 decessi annui per le conseguenze croniche della malattia

Epatite B: epidemiologia Rosso: alta diffusione; Arancio: moderata diffusione

Epatite B: genotipi

Marcatori sierici HBsAg Presente nella infezione acuta o cronica anti-HBs Marker di immunità acquisita attraverso infezione naturale, vaccinazione, immunità passiva (immunoglobuline) anti-HBc IgM: indice di infezione nei sei mesi precedenti IgG: indice infezione superiore ai sei mesi (risolta o persistente) HBeAg Correla con alti livelli di replicazione virale (virus selvaggio) anti-HBe Correla con bassi livelli di replicazione virale (virus mutato) HBV-DNA Correla con replicazione attiva (utile nel monitoraggio della risposta alla terapia)

Epatite B: fasi dell’infezione Tipo di infezione Portatore attivo Portatore inattivo Risolta o Latente Occulta HBsAg Positivo Negativo HBeAg Positivo/Negativo (wilde type/e-minus) anti-HBS anti-HBc HBV-DNA ≥20.000/2.000 UI (HBeAg+/HBeAg-) <2.000 UI Negativo (>90%) Neg/Pos (pos nel fegato) ALT ↑ /intermittenti Normali Danno epatico Presente No(>90%) No

Epatite B: valutazione clinica Accertarsi di eventuale diffusione della malattia in ambito familiare Vaccinare tutti coloro che non hanno segni di infezione che hanno contatti con il caso indice Counseling su come può trasmettersi l’infezione e sistemi per evitarla Counseling per ridurre il rischio di progressione della malattia Escludere la presenza di altre malattie sessualmente trasmesse Escludere storia familiare di epatocarcinoma

Epatite B: valutazione clinica Stabilire se il paziente ha una malattia virologicamente attiva o inattiva In caso di malattia attiva fare le valutazioni di secondo e terzo livello: esami di laboratorio, virologici, biopsia epatica, ecografia In caso di malattia attiva programmare il trattamento antivirale Interferone Peghilato Antivirali Tenofovir Entecavir Telbivudina

Epatite Delta E’ una malattia causata dal virus dell'epatite D (HDV) L’HDV è un virus difettivo che contagia l’uomo solo se è presente l’HBV (coinfezione o sovrainfezione) in quanto necessita di HBsAg (proteina di superficie)

Epatite Delta La trasmissione è sempre parenterale La prognosi dell'epatopatia HBV è peggiorata dalla presenza di HDV Il decorso è più rapidamente progressivo L’unico trattamento disponibile (e poco efficace) è l’Interferone alfa

Epatite C E’ un'epatite causata da un virus appartenente alla classe dei Flavivirus Prima della sua individuazione nel 1989, era definita come "epatite non A non B“ Ha avuto una grande diffusione in Italia tra gli anni 1940 e 1980

Epatite C Le persone infette dal virus dell’epatite C nel mondo sono circa 170 milioni In Italia vi sono 1,5 milioni di portatori La coinfezione col virus HIV è comune, circa il 30% dei pazienti HIV positivi sono anche HCV-positivi, e la prognosi dell’epatite C in questi individui è peggiore Per l'epatite C non esiste ancora un vaccino in quanto il virus ha una spiccata propensione alle mutazioni

Epatite cronica C: storia naturale Guarigione 20-40% Epatite acuta Exitus rarissimo Dopo 6 mesi Epatite cronica 60-80% Dopo 10-20 anni Cirrosi 20-35% Ogni anno HCC 1.4-3.3% Ins. epatica 3.5-6.6.% Decessi 2.6-4.4%

Epatite C: i genotipi Hanno una notevole importanza sotto il profilo della risposta alla terapia

Epatite C: evoluzione clinica e diagnosi Una volta penetrato nel fegato il virus causa una epatite acuta molto spesso asintomatica La malattia può diventare cronica nell'80% dei casi ed evolvere nel tempo (più o meno lungo) fino allo sviluppo di cirrosi Il test di screening per la diagnosi di infezione è la ricerca di anticorpi (HCV-Ab) Il test per la conferma di attività replicativa virale è la ricerca di RNA nel sangue (HCV-RNA)

Epatite C: evoluzione clinica Nel mondo occidentale e’ la maggiore causa di: Epatite cronica Cirrosi Insufficienza epatica Epatocarcinoma Trapianto di fegato

Epatite C: terapia La terapia può essere causa di possibili effetti collaterali Viene gestita a domicilio con frequenti controlli ambulatoriali È importante sospendere l'assunzione di alcolici e avere una dieta corretta Il paziente con epatite C deve evitare comportamenti scorretti sotto il profilo alimentare Deve praticare una regolare attività fisica e può condurre una normale vita

Epatite C: terapia Terapia immunomodulante Terapia antivirale Peg IFN-2a Peg IFN -2b Ribavirina +/- Farmaci antivirali diretti

Epatite C: terapia I farmaci utilizzati per il trattamento sono: Interferone peghilato e Ribavirina La durata del trattamento varia da 24 (genotipi 2 e 3)a 48 mesi (genotipi 1 e 4) La guarigione si ottiene in oltre l'80% per i genotipi 2 o 3 e in circa il 45% per il genotipo 1 e 4 Telaprevir e Boceprevir In aggiunta a Interferone e Ribavirina permettono di raggiungere tassi di guarigione in circa il 70% dei genotipi 1 Sofosbuvir, Simeprevir, Daclatasvir, Ledipasvir ed altri antivirali diretti permetteranno di portare a guarigione oltre il 90% dei pazienti

Epatopatie croniche non-virali Metaboliche Steatosi epatica Steatoepatite non alcolica Steatoepatite alcolica Malattia di Wilson Emocromatosi Autoimmuni Cirrosi Biliare Primitiva Epatite Autoimmune Colangite Sclerosante

Vita da cani E’ obeso E’ incinta Ascite Nessuno u Che problema ha?

La cirrosi epatica e complicanze

Cause di morte in Italia malattie cardio e cerebrovascolari tumori altro malattie croniche di fegato

Cirrosi: definizione Sovvertimento anatomo-funzionale del parenchima epatico con formazione di noduli di rigenerazione secondari alla fibrosi che sono responsabili della comparsa di: Ipertensione portale Insufficienza epatica

Cirrosi: presentazione clinica Sintomatica (30%) Astenia Dimagramento Anoressia Ittero Encefalopatia - Ascite - Emorragia digestiva Asintomatica (70%)

Cirrosi: presentazione clinica Encefalopatia Porto-sistemica Ascite Edemi - Anasarca

Cirrosi: presentazione clinica ERITEMA PALMARE Eritema palmare Spider nevi

Cirrosi: presentazione clinica Ginecomastia

Cirrosi: presentazione clinica Circoli collaterali addominali “caput medusae”

Cirrosi: eziologia Alcolica Virale Metabolica Autoimmune Genetica Da farmaci Criptogenetica 12a causa di morte negli USA 5a causa di morte tra 45 e 54 aa

Cirrosi: storia naturale Sviluppo di cirrosi complicanze Cirrosi compensata scompensata Trapianto Morte Sopravvivenza ≈ 2aa Sopravvivenza >12aa

Che problema ha? Nessuno Madre africana- padre cinese Ittero Ha fatto troppe lampade

Cirrosi: complicanze Ascite Peritonite batterica spontanea (PBS) Encefalopatia epatica (EPS) Emorragia digestiva Sindrome epato-renale Sindrome epato-polmonare Coagulopatia Ittero Carcinoma epatocellulare (HCC) pre

Il ruolo dell’infermiere pre

Complicanze della cirrosi: il ruolo dell’infermiere Ascite: monitoraggio (peso corporeo, introduzione idrica); terapia (paracentesi) Peritonite batterica spontanea (PBS): diagnosi (febbre, dolori addominali, diarrea) Encefalopatia epatica (EPS): sorveglianza, terapia (catartici) Emorragia digestiva: monitoraggio del paziente con sanguinamento; assistenza endoscopica Sindrome epato-renale: assistenza paziente critico Sindrome epato-polmonare: assistenza paziente critico Coagulopatia Ittero Epatocarcinoma: assistenza post-terapeutica (resezione chirurgica, TACE, termoablazione) pre

Cirrosi: il trattamento dell’ascite Ascite moderata Restrizione sodio Restrizione idrica (max 1.000 ml/die) Riposo a letto Diuretici

Cirrosi: il trattamento dell’ascite Ascite severa Paracentesi Dosi crescenti di diuretici Albumina

Il ruolo dell’infermiere nel trattamento dell’ascite Monitoraggio apporto di liquidi Monitoraggio diuresi Monitoraggio peso corporeo Monitoraggio circonferenza addominale Assistenza e monitoraggio paracentesi

La paracentesi Manovra interventistica veloce ed efficace per ridurre il volume dell’addome Assenza degli effetti avversi dei diuretici Da associare ad espansione del volume plasmatico (plasma expanders) Evacuativa (rimozione di più di 5 litri di liquido) Esplorativa (valutazione chimico fisica, microbiologica, citologica) Possibili complicanze Infezioni Perforazioni intestinali Sanguinamento

La paracentesi pre

La toracentesi pre Il liquido ascitico può risalire nelle cavità pleuriche richiedendo l’evacuazione attraverso drenaggio toracico

La peritonite batterica spontanea (PBS) Infezione del liquido ascitico da traslocazione batterica Si verifica nel 10-30% dei pazienti con ascite La diagnosi viene sospettata in presenza di sintomi (febbre, diarrea, dolori addominali) e confermata con alcune valutazioni del liquido ascitico: esame chimico-fisico; conta neutrofili; esame colturale I sintomi possono essere sfumati o assenti pre

L’encefalopatia porto-sistemica (EPS) Secondaria alla mancata eliminazione epatica di sostanze tossiche per il metabolismo cerebrale (ammonio, falsi neurotrasmettitori) Incidenza 15-30% a 5 anni nella cirrosi compensata Fino al 50% dopo posizionamento shunt intraepatico (TIPSS) Se conclamata è un fattore prognostico di sopravvivenza: 30-40% a 3 anni pre Flapping tremor

L’encefalopatia porto-sistemica (EPS) Grado I: lieve riduzione della consapevolezza, euforia o ansia Grado II: letargia, disorientamento, alterazione della personalità Grado III: dalla confusione allo stupor, grave disorientamento Grado IV: coma La valutazione infermieristica è importante per cogliere i sintomi iniziali, e meno evidenti, e per iniziare tempestivamente la terapia pre

L’encefalopatia porto-sistemica (EPS) Terapia Rimozione cause (diuretici, stipsi, emorragia) Farmaci: antibiotici non assorbibili Favorire lo svuotamento intestinale Rettoclisi Microclismi pre

Le varici esofagee e gastriche Sono la diretta conseguenza dell’ipertensione portale Possono essere assenti o minime anche in presenza di ipertensione portale severa Possono andare incontro a rottura con grave evento emorragico digestivo La rottura richiede il trattamento in urgenza pre

Le varici esofagee e gastriche I sintomi di sanguinamento da rottura delle varici Ematemesi preceduta da nausea intensa Melena Le complicanze dell’emorragia digestiva sono Morte (oggi abbastanza rara se la malattia è nota) Lo shock emorragico Lo scompenso ascitico Le infezioni (la PBS in particolare) La sindrome epato-renale pre

Le varici esofagee e gastriche Il trattamento della rottura Legatura endoscopica Sclerosi endoscopica Lo shunt intra-epatico porto-sistemico pre

L’Epatocarcinoma È il principale tumore maligno del fegato I termini carcinoma epatocellulare, epatocarcinoma e tumore maligno primitivo del fegato sono tutti sinonimi L’acronimo più frequentemente utilizzato è HCC, che deriva dalla terminologia inglese (Hepato Cellular Carcinoma)

L’Epatocarcinoma (HCC) I tumori del fegato di piccole dimensioni sono asintomatici Quelli di dimensioni più grandi possono invece determinare una sintomatologia aspecifica quale: dolenzia all’ipocondrio destro, senso di peso e di tensione all'addome e disturbi della digestione Quando l'epatocarcinoma raggiunge stadi avanzati insorgono i sintomi dell'insufficienza epatica.

L’Epatocarcinoma (HCC) La presentazione macroscopica può essere: - monofocale: è presente un singolo nodulo - multifocale: sono presenti due o più noduli - infiltrante: buona parte o tutto il fegato è invaso dal tumore

L’Epatocarcinoma (HCC) La diagnosi dell'epatocarcinoma può essere fatta con varie metodologie: Strumentale (ecografia, TC, RM) Morfologica (biopsia) Laboratoristica (alfa-fetoproteina > 400 ng/ml)

L’Epatocarcinoma (HCC) L‘ecografia è solitamente la prima indagine eseguita per identificare la neoplasia La TAC (tomografia assiale computerizzata) è l'esame più completo ed informativo. Richiede l'iniezione di mezzo di contrasto per via endovenosa pre

L’Epatocarcinoma (HCC): TC

L’Epatocarcinoma (HCC) Opzioni terapeutiche (dipendono dalla sede e dalla malattia sottostante) Chirurgia (lesioni monofocali se malattia compensata) Radiofrequenza\Alcolizzazione (terapia percutanea) Chemioembolizzazione Chemioterapia sistemica Trapianto di fegato

L’Epatocarcinoma (HCC): trattamento percutaneo pre

Prognosi HCC raramente metastatizza La prognosi è largamente dipendente da: Grado di insufficienza epatica Attività necro-infiammatoria Dimensione e numero di lesioni Possibilità di trattamento/trapianto pre

Il duro lavoro dell’infermiere…