Infezioni urinarie: riflessioni U.O.C. di Nefrologia e Dialisi Francesco Emma U.O.C. di Nefrologia e Dialisi

Infezioni urinarie recidivanti Bambina di 5 anni Terzo episodio di cistite in 1 anno Ecografia renale: piccola ectasia pielica 4 mm a destra Prescrizione del pediatra curante: - non profilassi - controlli regolari (mensili) esame urine ed urinocoltura…

Urinocultura nei lattanti

Urinocultura nei lattanti A new technique based on bladder and lumbar stimulation manoeuvres was tested over a period of 4 months in 80 admitted patients aged less than 30 days. The main variable was the success rate in obtaining a midstream urine sample within 5 min. The first step is either breast-feeding or providing formula intake appropriate to the age and weight Twenty-five minutes after feeding, the infant’s genitals were cleaned thoroughly with warm water and soap and dried with sterile gauze. Herreros Fernández ML, et al. Arch Dis Child 2013

86.3 % successo !! (A) Tapping in the suprapubic area bladder stimulation which consists of a gentle tapping in the suprapubic area at a frequency of 100 taps or blows per minute for 30 s (B) Stimulation of the lower back The third step is stimulation of the lumbar paravertebral zone in the lower back with a light circular massage for 30 s. (C) Midstream urine sample collection in a sterile container. Both stimulation manoeuvres are repeated until micturition starts. 86.3 % successo !! Herreros Fernández ML, et al. Arch Dis Child 2013

Epidemiologia delle IVU 1% dei bambini < 2 anni Predisposizione del sesso a seconda dell’età Brandström Pediatr Nephrol 2015

Predisposizione alle IVU Neonato & lattante Bambino più grande Immaturità vescicale Prepuzio serrato Pannolino Defecazioni frequenti Disturbi minzionali Vulvite Stitichezza, encopresi Igiene  Acquisizione della continenza urinaria Interruzione dell’utilizzo del pannolino

Incidenza cumulative di IVU 3553 bambini di età media di 7 anni a Goteborg Bambine: 8.4% Bambini: 1.7% 1 bambina su 12 ha una storia positive di IVU a 7 anni Hellstrom A et al. Acta Paediatr 1991

2372 urinoculture mensili di controllo 59 (2,5%) batteriurie asintomatiche (esame urine negativo ed urinocoltura positiva con crescita di 1 germe > 100.000 CFU/ml) 34 (1,4%) contaminazioni (urinocoltura con crescita di più di 1 germe oppure < 100.000 CFU/ml indipendentemente dall’esame urine) 27 (1,1%) IVU basse (esame urine positivo ed urinocoltura positiva con crescita di 1 germe > 100.000 CFU/ml e sintomi bassi: irritabilità, bruciore) 2252 (95%) negative Fonte: Giovanni Montini

IVU: esami urine mensili “di controllo” Ha un senso fare esami urine mensili? Possibile infezione evitata? Esame urine 1 Infezione “pre-clinica” 2 3 4 5 6

IVU: tempestività della terapia… Pediatrics 2008

IVU: tempestività della terapia… Acta Pediatr 2016

IVU e cicatrici renali Figure 4 Current Understanding of Febrile Urinary Tract Infections and Renal Scarring. The figure shows the current approach (blue) to febrile urinary tract infection (UTI) in children and highlights the contribution of congenital damage and the importance of immunologic and genetic factors (red). The figure also recognizes the role of infection-related kidney scarring in producing major long-term medical sequelae. Genetic factors influence both the occurrence of dysplasia and the propensity for scar formation. VUR denotes vesicoureteral reflux, and VUR III–V grade III to grade V reflux. The role of antibiotic prophylaxis that is depicted here represents our view. Montini et al, NEJM 2011 13 13

IVU e rischio di isufficienza renale….. Salo Pediatrics 2011

IVU e rischio di isufficienza renale….. Salo Pediatrics 2011

IVU e rischio di isufficienza renale….. Salo Pediatrics 2011

IVU e rischio di isufficienza renale….. Salo Pediatrics 2011

RVU e rischio di insufficienza renale….. 3% 1,000,000 children 1% 0,0005% McIlroy PJ et al. J Paediatr Child Health 36 : 569 –573, 2000 http://jasn.asnjournals.org/cgi/content/full/19/5/847

Colonizzazione batterica Strada inversa dell’urina Perineo  Uretra Vescica Cistite Uretere Bacinetto  Rene Pielonefrite Reflusso vescico-ureterale (RVU)

RVU

Esami dopo primo episodio di IVU Hewitt I, Pennesi M, Montini G Pediatrics 2017

IVU e RVU Lee J Pediatr 2009

Cicatrici renali e RVU

Cicatrici renali e RVU

Cicatrici renali e RVU

Commenti La PNA corrisponde ad un’infezione - della pelvi: « pielo- » - del parenchima renale: « -nefrite » Ogni PNA è a priori secondaria ad un RVU Il RVU può essere - malformativo (bambini piccoli +++) - funzionale (bambine piccole +++) Episodi isolati di PNA non causano IRC - ruolo della profilassi… - indicazione alla cistografia…

Profilassi antibiotic nel RVU Time to First Recurrent Febrile or Symptomatic UTI

Profilassi antibiotic nel RVU Time to First Recurrent Febrile or Symptomatic UTI

Profilassi antibiotic nel RVU Conclusioni Nei bambini con RVU diagnosticato dopo un’IVU, la profilassi antibiotica è associata ad una riduzione sostanziale del rischio di recidiva di infezioni, ma non di cicatrici renali. Craig N Engl J Med 2009

Le IVU ridimenzionate... La pediatria non è diversa da altre specialità mediche: è piena di preconcetti, alcuni veri, altri falsi, alcuni nocivi, altri no. Generazioni di pediatri sono stati istruiti circa i pericoli delle IVU nei bambini. Dagli anni 50 ci è stato insegnato che le IVU non sono come le altre malattie infettive acute dei bambini ed abbiamo diffuso la convinzione che l’importanza di diagnosticarle e trattarle tempestivamente sia legata al rischio di malattia renale cronica, di ipertensione e di progressione verso l’insufficienza renale terminale. Craig and Williams Pediatrics 2011

Le IVU ridimenzionate... È giunto il momento di descrivere ai pazienti ed alle loro famiglie le IVU per quello che realmente sono. Non un precursore della dialisi in età adulta, ma una sgradevole malattia acuta, che è soggetta a recidive e di tanto in tanto rappresenta un sintomo di danno renale congenito o di ostruzione delle vie urinarie, che possono essere esclusi con un semplice esame ecografico. Craig and Williams Pediatrics 2011

Grazie