Polmonite Acquisita in Comunità Polmoniti Nosocomiali Dott. ssa Giulia Gnesini Clinica di Malattie dell’Apparato Respiratorio Università di Ferrara - Italy Polmonite Acquisita in Comunità Polmoniti Nosocomiali Trattamento

POLMONITE Processo infiammatorio acuto del tratto terminale delle vie aeree, degli spazi alveolari e dell’interstizio, con evidenza di particolari immagini radiologiche, non riscontrate in precedenza, o di rilievi obiettivi ascoltatori.

Pneumonia: definition Acute infectious disease Documentation of abnormalities at chest radiografy Frequent association with aspecific respiratory symptoms Possibly associated with systemic inflammatory symtoms No correlations between aetiology, radiology and clinical severity (ATS statements 2005 and 2001)

Di quali patologie ci occupiamo? MDC4 Italia anno 1997 percentuale DRG ‑ 82 Neoplasia polmonare 13,1 DRG ‑ 88 BPCO 21,4 DRG ‑ 89 a 90 Polmoniti ‑ pleuriti >17 anni 13,5 DRG ‑ 91 Polmoniti ‑ pleuriti <17 anni 4,2 DRG ‑ 96 a 97 Asma bronchiale >17 anni 9,3 DRG ‑ 98 Asma bronchiale <17 anni 7,4 DRG ‑ 75, 76 a 77 DRG chirurgici pneumologici 3,6 DRG ‑ 79, 80, 81 Infezioni respiratorie a TB 2,8 DRG ‑ 87 a 475 Insufficienza respiratoria a ventilazione invasiva 3,9 Totale complessivo SDO principali pneumopatie 79,2 NB: dati forniti dal Ministero della Sanità riguardanti tutti i reparti internistici, specialistici

EPIDEMIOLOGIA Le infezioni delle vie aeree inferiori sono la principale causa di morte dovuta a malattie infettive negli USA e la 6° causa di morte in assoluto. Le polmoniti acquisite in comunità causano circa 600.000 ricoveri annui negli USA (costo medio per episodio 6.000-7.000 $). Esistono linee guida(ATS-IDSA-BTS-CIDS/CTS) diverse per stratificazione dei pazienti, schemi terapeutici, indagini diagnostiche ecc

CAP – EPIDEMIOLOGIA 90% delle polmoniti trattate in ospedale 3.7% dei ricoveri totali Incidenza prevalente sotto i 5 anni e oltre i 75 anni Tasso di mortalità 12 casi /100.000 (70/100.000 nell’anziano) Oltre 500 milioni di euro di spesa per i ricoveri a carico del SSN

2008

Polmonite extraospedaliera EPIDEMIOLOGIA Incidenza ( x 1000/ anno ) Età (anni)

Polmonite extraospedaliera EPIDEMIOLOGIA USA: 5 milioni di morti/anno 1° causa infettiva di morte 6° causa di morte ITALIA: epidemiologia simile a quella negli USA 13 morti per 100.000 abitanti

POLMONITI CLASSIFICAZIONE Criterio Criterio Criterio eziologico istopatologico epidemiologico Virali Interstiziale Età Acquisizione Stato immunitario Batteriche Alveolare < 1 anno In Comunità HIV+ Micotiche Alveolo- 1 – 5 anni Nosocomiale Neoplasie interstiziale Protozoarie Necrotizzante 5 – 15 anni Tossicodipendenza Elmintiche 15 – 60 anni Diabete mellito > 60 anni

Epidemiological classification of pneumonia Community-acquired pneumonia (CAP) Hospital-acquired, and ventilator-associated pneumonia Correlations with pathogens Therapeutical implications (ATS statements 2005 and 2001)

Aetiology

Polmonite extraospedaliera EZIOLOGIA Coxiella burnetii (2%) Non identificati (24.5%) Streptococcus pneumoniae (28%) Chlamydia pneumoniae (12%) Virus (8%) Mycoplasma pneumoniae (8%) Haemophilus.influenzae (4%) Legionella spp (5%) Gram- ,enterobatteri (3%) Chlamydia psittaci(2%) Staphylococcus aureus (2%)

Polmonite extraospedaliera EZIOLOGIA Anziano Bambino virus-batteri virus batteri % 20 40 60 80

CAP – EPIDEMIOLOGIA Am J Respir Crit Care Med Vol 163. pp 1730–1754, 2001

Pavia, 24 novembre 2006

CURB-65

Valutazione del paziente affetto da polmonite comunitaria (CAP) CAP Paziente ambulatoriale Ricoverato Nessuna comorbilità e </= 60 anni Comorbilità e/o > 60 anni Corsia UTI

STEP DIAGNOSTICI PER C.A.P. E STRATEGIA ASSISTENZIALE Sospetto clinico Entità quadro clinico radiografico Andamento epidemiologico locale Esame micorbiologico secrezioni bronchiali Sintomi e segni clinici febbre, espettorato, etc. ± versamento pleurico Xgrafia torace in P.A. Infiltrati attivi Xgrafia torace in L.L. Trattamento ambulatoriale Candidati al ricovero Ospedalizzati

Classificazione secondo ATS 2001: stratificazione dei pazienti Gruppo 4 Max. PAZIENTI RICOVERATI IN U T I Gruppo 3 PAZIENTI OSPEDALIZZATI ( NON IN UTI) Gravità Gruppo 2 PAZIENTI NON OSPEDALIZZATI CON MALATTIA CARDIOPOLMONARE O FATTORI DI RISCHIO Gruppo 1 PAZIENTI NON OSPEDALIZZATI SENZA MALATTIA CARDIOPOLMONARE O FATTORI DI RISCHIO Min.

Trattamento Am J Respir Crit Care Med Vol 163. pp 1730–1754, 2001

Trattamento Am J Respir Crit Care Med Vol 163. pp 1730–1754, 2001

CAP: treatment

Management of community-acquired pneumonia by trained family general practitioners (Potena A et al. Int J Tuberc Lung Dis 2008)

Epidemiologic conditions and/or risk factors related to specific pathogens in community-acquired pneumonia.

Corticosteroids in CAP (Snijders et al. AJRCCM 2010)

Polmoniti nosocomiale

POLMONITI NOSOCOMIALI La polmonite nosocomiale è una infezione del parenchima polmonare che non è presente clinicamente nè in incubazione al momento del ricovero ospedaliero e che insorge dopo almeno 48(1) – 72(2) ore dal ricovero o entro 48 – 72 ore dalla dimissione.(3) (4) Center of Disease Control. Am. Rev. Resp. Disease 1989; 139: 1058-59 Mandell L.A. et al. Can. J. Infect Dis. 1993; 4: 317-321 Haley R.W. et al. Am. J. Med. 1981; 70: 947-959 American Thoracic Society. Am. J. Crit. Care Med. 1995; 153: 1711-1725

POLMONITI NOSOCOMIALI INCIDENZA DELLE INFEZIONI NOSOCOMIALI USA1 1975 42 11 24 5 18 NNIS21984 39 17 8 MORO31993 51 22 10 JARVI4)1997 27 16 21 PEDIATRIA(4)1997 12 25 28 Inf. urinarie Inf. respiratorie Inf. chirurgiche Sepsi Altre Haley R.W. et al. Am. J. Med. 1981; 70: 947-959 Horan T.C. et al.. NNIS 1984. MMWR 1986; 35: 1755-2955. Moro M.L. Infezioni Ospedaliere. Prevenzione e controllo. Centro Scientifico Editore. 1993 Jarvis W.R. et al. Adv. Ped. Inf. Dis. 1997; 12: 243-295

POLMONITI NOSOCOMIALI Morbidità Mortalità Pazienti Degenti in ospedale(1) (2) Pz. U.O. di chirurgia e di T. Intensiva* Pz. Trattati con V.M.(1) 0.5 – 1 % 15 – 20 % 18 – 60 % (~ 20 %) 8 – 20 % 20 – 40 % 50 – 90 % (1) Craven D.E. et al.. Am. J. Med. 1991; 91: 44 (2) Craven D.E., Steger K.A. Infect control Hosp. Epidemiol. 1997; 18: 783 – 795 (3) A.T.S. Am. Rev. Resp. Crit. Care Med 1995; 153: 1711 * V.M. Ventilazione Meccanica

POLMONITI NOSOCOMIALI Morbidità in rapporto U.O. di ricovero Ginecologia 2.3 / 1000 pazienti Ortopedia 2.8 Pediatria 4.0 Medicina 10.2 Chirurgia 11 – 25 Terapia Intensiva 12 – 24 Rep. Ustionati 38 Craven D.E. et al.. Am. J. Med. 1991; 91: 44

POLMONITI NOSOCOMIALI Morbidità “I dati sulla frequenza delle polmoniti nosocomiali possono essere sovrastimati”. Quadri tipici: tosse, febbre, escreato purulento, leucocitosi, nuovo/i addensamento/i polmonare/i (es. clinico, Xgrafia torace) 40 % conferma microbiologica 60 % negativi alla microbiologia; nei deceduti diagnosi autoptica di altra patologia (es. infarto polmonare)(1) (1) Fagon J.Y. et al. Am. Rev. Resp. Disease 1988; 138: 110

POLMONITI NOSOCOMIALI D.D. con altre cause di “infiltrati” polmonari Scompenso cardiaco congestizio Atelettasia Embolia polmonare Emorragia polmonare Contusione polmonare Neoplasia polmonare Polmonite chimica ARDS Reazione da farmaci

POLMONITI NOSOCOMIALI Fattori predittivi di mortalità Microorganismi difficili Ventilazione meccanica Età estreme Infiltrati polmonari bilaterali Severità della patologia concomitante: immunodepressione, riduzione sensorio, malattia cardio-polmonare, chirurgia toraco-addominale Shock settico → ARDS Coma Precedente o inappropriata terapia antibiotica American Thoracic Society. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1995; 153: 1711-1725 Rello J. et al. Am. J. Resp. Crit. Care Med. 1996; 154: 111-5

POLMONITI NOSOCOMIALI Tassi di mortalità in relazione alla etiologia batterica Ps. aeruginosa 72 % Enterobacter spp. 43 % Klebsiella pn. 38 % Serratia marc. 35 % Esch. Coli 31 % Altri Gram neg. 20 % Staph. aureus MS 20 % Staph. aureus MR 65 % Pennigton J.E. 1996

POLMONITI NOSOCOMIALI ALTA MORBOSITA’ ALTA MORTALITA’ ALTI COSTI DIFFICILE “DIAGNOSI DI CERTEZZA”

POLMONITI NOSOCOMIALI Agenti etiologici(1) (2) (3) BATTERI Bacilli Gram negativi Pseudomonas aeruginosa* Enterobacteriacee* (K.E.S.) Staphylococcus aureus* Batteri anaerobi Hemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Legionella* VIRUS Citomegalovirus** Influenza* Virus respiratorio sinciziale* FUNGHI Aspergillus* (**) 80-90% 50-70% 15-30% 10-30% 10-20% 4% 10-20% * Possono provocare epidemie nosocomiali **Per lo più in ospiti immunocompromessi < 1% (1) Craven D.E. et al. Am J Med 1991; 91: 44 (2) Rouby J.J. et al. Am Rev Resp Dis 1992; 146:1059 (3) A.T.S. Am Rev Resp Crit Care Med 1995; 153: 1711

POLMONITI NOSOCOMIALI Patogenesi: Fonti di infezioni Apparecchiature Ambiente Tubi endotracheali Cateteri Broncoscopi Ventilatori meccanici Sondini naso-gastrici Aria: Aspergillus e virus respiratori Acqua: Legionella Cibo: Bacilli Gram – Superfici comtaminate: S. aureus, RSV Altri pazienti Personale sanitario Virus Influenzali, H. influenzae, S. aureus, P. aeruginosa, Specie multiresistenti Craven D.E., Steger K.A. Infect. Control. Hosp. Epidemiol. 1997; 18: 783-795

POLMONITI NOSOCOMIALI Aspirazione di secrezioni respiratorie Patogenesi: meccanismi Fattori inerenti l’ospite Fattori ambientali occasionali Fattori inerenti il patogeno Alcoolismo Tabagismo Patologie associate (alterazione sensorio) Intubazione Farmaci Dispositivi chirurgici Tossine pirogene Tossine citopatiche Distruzione ciliare ↑adesione alle mucose Compromissione dei fattori di difesa polmonare Colonizzazione batterica (orofaringea, gastrica, polmonare) Aspirazione di secrezioni respiratorie Polmonite nosocomiale

POLMONITI NOSOCOMIALI Patogenesi: colonizzazione gastrica Riduzione o abolizione della peristalsi Sondino naso-gastrico Uso di antiacidi o anti H2 Malnutrizione Alimentazione enterale Somministrazione di antibiotici

POLMONITI NOSOCOMIALI Patogenesi: conclusioni Compromissione fattori di difesa polmonari Colonizzazioni batteriche Microaspirazione di secrezioni oro-faringee Aspirazione di secreti esofago-gastrici Inalazione di aerosol contaminati Inoculazione diretta Diffusione ematogena Traslocazione

POLMONITI NOSOCOMIALI Fattori di rischio correlati al paziente Età Malnutrizione Stato di coscienza alterato BPCO Diabete mellito Patologia cardio-vascolare Immunosoppressione Politraumatizzati Ustionati

POLMONITI NOSOCOMIALI Fattori di rischio correlati alle metodiche assistenziali Intubazione endo-tracheale Ventilazione meccanica Chirurgia toraco-addominale Sondino naso-gastrico Attrezzature contaminate Farmaci Decubito supino

POLMONITI NOSOCOMIALI Fattori condizionanti la gravità delle P.N. Entità della carica batterica Virulenza del ceppo batterico Alterazioni meccanismi di difesa ospite

POLMONITI NOSOCOMIALI Quadri Clinici Esordio dei sintomi da almeno 48 – 72 h o più prima del ricovero o dopo dimissione Elementi anamnestici: recente intervento chirurgico; VM; utilizzo areosol e/o protesi ventilatorie etc. Sintomi e segni Quadri tipici: Tosse Febbre Escreato purulento Leucocitosi (> 12.000 G.B.) Nuovo/i addensamento/i polmonare/i (clinica, Rx) Improvviso aggravamento delle condizioni generali con comparsa di sintomi e segni respiratori

POLMONITI NOSOCOMIALI VAP: Ventilator–associated pneumonia Polmonite che insorge dopo 48-72 ore dala intubazione endotracheale La più frequente infezione in ICU 10-60 % Incidenza 6-30 casi / 100 pazienti Mortalità 15 - 70 % Etiologia polimicrobica nel 40 % (Staph. aureus, Ps. aerug., H.influenzae, Acinetobacter, Streptoccus pneumoniae, anaerobi) Rello J. et al. Eur. Resp. Mon. 1997; 3: 82-100

POLMONITI NOSOCOMIALI Fattori di rischio specifici per VAP Intubazione endotracheale Durata della VM Reintubazione Non frequente sostituzione dei circuiti del ventilatore Mancata aspirazione delle secrezioni sotto-glottidee Formazione di condensa nel circuito del ventilatore

POLMONITI NOSOCOMIALI Terapia Presenza di specifici fattori di rischio Severità della polmonite Durata del ricovero prima dello sviluppo dell’infezione Terapia chemio-antibiotica praticata A.T.S. Am. Rev. Resp. Crit. Care Med. 1995; 153: 1711-1725

POLMONITI NOSOCOMIALI Terapia mirata Isolamento patogeno/i responsabile/i da colture di fluidi non contaminati Isolamenti di potenziali patogeni da secrezioni respiratorie (es. espettorato)

POLMONITI NOSOCOMIALI Definizione di polmonite nosocomiale severa Trasferimento del paziente in un’unità di terapia intensiva Insufficienza respiratoria Necessità di ventilazione meccanica e/o di supporto di O2 con Fi O2 > 35% per mantenere la Sa O2 > 90% Rapida progressione del quadro radiografico toracico, con coinvolgimento multilobare e/o comparsa di escavazione/i Evidenza di sepsi grave Ipotensione (pressione sistolica < 90 mmHg o diastolica < 60mmHg) Necessità di somministrare vasopressori per più di 4 ore Oliguria, con diuresi < 20 ml/ora oppure < 80 ml in 4 ore Insufficienza renale acuta che necessita di dialisi Modificato da: American Thoracic Society. Hospital-acquired pneumonia in adults: diagnosis, essment of severity; initial antimicrobial therapy and preventive strategies. A consensus statement. Am Rev Respir Crit Care Med 1995; 153: 1711

TRATTAMENTO

GRAZIE PER L’ATTENZIONE