Cardiopatia ischemica

Cardiopatia ischemica DEFINIZIONE Il termine cardiopatia ischemica definisce uno spettro di malattie a diversa eziologia, in cui il fattore fisiopatologico unificante è rappresentato da uno squilibrio tra la richiesta metabolica e l’apporto di ossigeno al miocardio

CARDIOPATIA ISCHEMICA L’ischemia miocardica è il risultato dello squilibrio tra domanda di O2 da parte del tessuto miocardico ed offerta dello stesso attraverso il circolo coronarico. DOMANDA DI O2 OFFERTA

Cardiopatia ischemica Nella pratica clinica corrente il termine “cardiopatia ischemica” è spesso usato come sinonimo di coronaropatia aterosclerotica, poiché di fatto ne rappresenta la causa più comune nei paesi industrializzati; ciononostante è utile ricordare brevemente le altre cause di ischemia del miocardio poiché l’approccio clinico è, ovviamente, differente

Cardiopatia ischemica Le cause di un diminuito apporto di ossigeno al miocardio possono essere ricondotte a: Riduzione della perfusione Aumento della domanda Diminuzione del trasporto

Condizioni in grado di provocare una ischemia miocardica Ridotta perfusione miocardica Aterosclerosi Spasmo coronarico (Angina di Prinzmetal) Emboli coronarici (Endocardite infettiva; trombi murali dell’atrio o ventricolo sinistri; protesi valvolari; miomi cardiaci; bypass cardiopolmonare) Arterite (arterite luteica; panarterite takayasu; LES; artrite reumatoide) Dissezione aortica Anomalie congenite Traumi cardiaci

Sviluppo dell’aterosclerosi Disfunzione endoteliale Cellule Schiumose Strie Lipidiche Lesione Intermedia Placca Fibrosa Lesione/rottura complicata Ateroma Disfunzione endoteliale Prima decade Dalla terza decade Dalla quarta decade Muscolo liscio e collagene Trombosi, ematoma Crescita dovuta principalmente all’accumulo di lipidi Adattato da Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374.

FISIOPATOLOGIA DELL’ATEROSCLEROSI LESIONE 1. STRIA LIPIDICA 2. PLACCA stabile 3. PLACCA instabile EQUIVALENTE CLINICO nessuno nessuno, angina da sforzo, ischemia silente angina instabile, infarto, ictus, morte improvvissa MECCANISMO stenosi vasale, riduzione del flusso miocardico trombosi, occlusione completa del vaso

Ischemia critica degli arti inferiori Claudicatio intermittens ATEROSCLEROSI: UN PROCESSO GENERALIZZATO E PROGRESSIVO Rottura/ fissurazione della placca e trombosi Angina instabile } ACS Stria lipidica Placca fibrosa Placca aterosclerotica Normale IM Ictuss ischemico /TIA Ischemia critica degli arti inferiori Clinicamente silente Angina stabile Claudicatio intermittens Morte cardiovascolare Progredire dell'età

Condizioni in grado di provocare o esacerbare una ischemia miocardica Aumento della domanda di ossigeno Diminuito apporto di O2 Di origine non cardiaca Ipertermia Anemia Ipertiroidismo Ipossiemia (patologie respiratorie) Attività simpaticomimetica (uso di cocaina) Ipertensione Iperviscosità Ansietà Policitemia Fistola arterovenosa Di origine cardiaca Cardiomiopatia ipertrofica Stenosi aortica Cardiomiopatia dilatativa Malattia microvascolare Tachicardia vent- e spraventricolare

Quadri clinici 1. Angina pectoris 2. Infarto miocardico acuto (IMA) 3. Aritmie 4. Morte improvvisa

Coronaropatia aterosclerotica asintomatica La coronaropatia aterosclerotica asintomatica è una condizione clinica molto frequente; i pazienti affetti da questa patologia, pur essendo asintomatici, se attentamente valutati dimostrano alterazioni elettrocardiografiche caratteristiche di una condizione di ischemia cardiaca. A questo proposito si deve menzionare che il 25% degli IMA non viene diagnosticato.

Angina pectoris L’angina pectoris è una sindrome clinica che si manifesta con un dolore toracico, tipicamente a localizzazione retrosternale, riferito spesso come sensazione di peso, costrizione o bruciore È determinata da un’ischemia miocardica acuta reversibile e transitoria che non dà luogo ad un danno miocardico permanente

Angina pectoris Generalmente compare in condizioni di stress fisico o emotivo ma può insorgere anche con paziente a riposo. Per definizione, questa sensazione dolorosa scompare entro 10 minuti dalla sua insorgenza

Classificazione clinica del dolore toracico Angina tipica Dolore retrosternale con caratteristiche di qualità e durata tipiche Dolore provocato dall’esercizio o da uno stress emotivo Dolore che si attenua con l’assunzione di nitrogliceina Angina atipica Sono presenti solo due delle caratteristiche sopra riportate Dolore toracico di origine non cardiaca E’ presente solo una o nessuna delle caratteristiche sopra riportate

Classificazione funzionale dell’A.P. stabile (Società CV Canadese) Classe I: la normale attività fisica non induce angina Classe II: modesta limitazione dell’attività ordinaria. L’A insorge camminando in fretta dopo i pasti, al freddo, al vento Classe III: forte limitazione dell’attività ordinaria. L’A. insorge camminando per 2 isolati o salendo piano le scale Classe IV: impossibilità di compiere qualsiasi attività L’A insorge anche a riposo

Angina cronica stabile Da sforzo A riposo Mista

ANGINA CRONICA STABILE In genere il dolore anginoso compare quando viene superata una determinata soglia di sforzo fisico quasi sempre fissa. Il disturbo cessa dopo breve tempo dall’interruzione dello sforzo o dopo assunzione di nitrato per via perlinguale. Questa soglia di comparsa del dolore indica l’eccessiva richiesta di ossigeno in presenza di una stenosi coronaria di entità costante (angina cronica da sforzo a soglia fissa). Tuttavia, in buona parte dei casi esiste una variabilità di questa soglia, che è in relazione al tono vasomotorio a livello della stenosi o dei vasi distali

SINDROMI CORONARICHE ACUTE Esse comprendono: 1) Angina instabile 2) IMA con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) 3) IMA senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI)

Infarto miocardico acuto La sofferenza ichemica miocardica prolungata produce alla fine una lesione miocellulare irreversibile ovvero un infarto miocardico. Ischemia acuta irreversibile con arresto del flusso coronarico in una zona del miocardio con conseguente necrosi cellulare

LA DIAGNOSI DI STEMI a) sull’anamnesi Questa non si basa soltanto sul sul quadro ecgrafico di esordio ma anche a) sull’anamnesi b) sulle modifiche evolutive del quadro ecgrafico c) sull’andamento nel tempo della curva dei markers di necrosi miocardica

P Q R S T ECG NORMALE ISCHEMIA

ISCHEMIA LESIONE INFARTO

Onde Q con valore patologico 1 mm di ampiezza ( >30 ms ) 1/3 in altezza del QRS

L’accuratezza diagnostica di STEMI ha delle importantissime conseguenze dal punto di vista terapeutico perché la diagnosi impone di prendere immediatamente in considerazione la messa in opera della terapia riperfusiva sia mediante trombolitici sia mediande rivascolarizzazione meccanica. Entrambe le terapie presentano complicanze anche fatali ed effetti collaterali per cui devono essere utilizzate solo in caso di diagnosi relativamente certa

Il trattamento è di due tipi Trattamento dell’angina cronica stabile Il trattamento è di due tipi Rivascolarizzazione chirurgica o interventistica Trattamento farmacologico

ANGINA INSTABILE Essa è secondaria, in genere, ad una riduzione della perfusione miocardica secondaria ad aterotrombosi coronarica. In questa situazione il trombo non occlusivo che si sviluppa su una placca ateroslerotica rotta non sviluppa alcuna evidenza biochimica di necrosi miocardica. Angina instabile e NSTEMI possono essere viste come condizioni correlate con presentazione e patogenesi simili, ma con diversa gravità.

Il dolore precordiale di origine cardiaca Localizzazione Retrosternale Irradiazioni All’arto superiore sinistro, soprattutto lungo la superficie ulnare Spalle Mandibola Epigastrio

Sedi meno frequenti del dolore miocardico ischemico Usuale localizzazione del dolore miocardico ischemico Mascella Lato destro Epigastrio Dorso Sedi meno frequenti del dolore miocardico ischemico

Il dolore precordiale di origine cardiaca Qualità del dolore Opressivo Costrittivo Urente Durata Angina pectoris < 10 minuti Infarto miocardico acuto da 30 minuti ad alcune ore

Il dolore precordiale di origine cardiaca Fattori scatenanti o aggravanti Stress fisico Stress emotivo Può insorgere anche a riposo Fattori attenuanti Riposo Assunzione di trinitrina sublinguale (dopo 1-5 minuti dall’assunzione)

Il dolore precordiale di origine cardiaca Sintomi associati Cardiopalmo Dispnea e tachipnea Nausea e vomito, Sudorazione, Astenia, Cefalea, Sindrome vertiginosa.

Approccio al paziente con dolore toracico di sospetta origine cardiaca ; Ricercare mediante l’anamnesi la presenza di dolore toracico ischemico e sintomi di accompagnamento Esami strumentali e laboratoristici per la conferma diagnostica ECG Dosaggio dei markers di danno del miocardio Ecocardiografia Coronarografia

Esami ematochimici da eseguire se è presente dolore toracico Indici aspecifici di necrosi e infiammazione Emocromo VES Glicemia Indici di danno miocardico Mioglobina Troponina CPK-MB LDH

Cinetica dei markers di danno del miocardio

DOLORE TORACICO ECG

Diagnosi Per far diagnosi di infarto miocardico è necessario che siano soddisfatti almeno due dei seguenti elementi: Presentazione clinica suggestiva per infarto miocardico; Segni elettrocardiografici compatibili per lesione ischemica miocardica; Innalzamento dei markers enzimatici di lisi miocardica. A completamento diagnostico RX torace Ecocardio Coronarografia