Virus Varicella - Zoster (VZV) E' un herpes virus appartenente alla sottofamiglia degli alphaherpesvirus; L'uomo è l'unico serbatoio; La trasmissione avviene per via aerea o per contatto con le lesioni; Mostra tropismo per cellule epiteliali, linfociti T e neuroni gangliari dei nervi cranici e delle radici posteriori e del sistema autonomo; La capacità di entrare in una fase di latenza rappresenta un meccanismo di evasione immunitaria che permette al virus di perdurare nell'organismo per l'intera durata della vita dell'ospite.

Diffonde alla cute e mucose (esantema maculo-papulare tipico) durante l'infezione primaria (varicella), poi entra in latenza nei gangli neuronali sensitivi da cui può riattivarsi e causare l'infezione secondaria (Herpes Zoster) con le tipiche manifestazioni nervose e cutanee

Herpes zoster (HZ): osservazioni Herpes zoster (HZ): osservazioni L'incidenza dell'Herpes Zoster aumenta con l'età principalmente a causa dell'invecchiamento del sistema immunitario. L'aumento dell'incidenza e della severità dell' herpes zoster e della nevralgia post-erpetica negli anziani sono strettamente associati ad un progressivo declino dell'immunità cellulo-mediata (CMI) età correlato. L'infezione secondaria determina una riattivazione della CMI di lunga durata, e questo, nei soggetti immunocompetenti, indipendentemente dallo stato vaccinale, riduce il rischio di ricorrenza dopo un episodio recente di HZ. Oltre all'età, anche condizioni primarie e secondarie di immunodepressione, il diabete, patologie cardiovascolari, BPCO riducono la CMI VZV-specifica.

Stima dell’impatto sanitario ed economico della malattia In Italia, secondo uno studio condotto nella popolazione adulta immunocompetente, periodo di osservazione 2003-2005, si stima che, assumendo un’incidenza annuale di 6,3/1000 persone/anno in una popolazione di circa 24,2 milioni di persone con oltre 50 anni di età, si verifichino ogni anno almeno 153.000 nuovi casi di HZ. In un precedente studio sempre condotto in Italia, periodo 1999-2005, sono state registrate 35.328 ospedalizzazioni; il 62% delle quali riguardava soggetti di età >65 anni. Il budget impact nazionale di herpes zoster e neuropatia post- herpetica è stimato in 41,2 milioni di euro/anno (2005)

Nevralgia post-erpetica (PHN) E’ la più frequente delle complicanze; Si caratterizza per lo sviluppo di un dolore neuropatico molto intenso che in molti casi può persistere anche cronicamente con influenze negative su tutti gli aspetti della vita. Non esiste una definizione universalmente accettata di PHN, una può essere “dolore herpes-associato di grado ≥3 (0-10) persistente o che si manifesta più di 90 giorni dopo il rash zoster” La gestione clinica è complessa; solo il 50% dei pazienti trattati riferisce un soddisfacente sollievo del dolore con le opzioni terapeutiche disponibili (analgesici, anticonvulsivanti, antidepressivi, corticosteroidi) che possono avere effetti collaterali e/o interagire con terapie in atto. La complicanza è più frequente e più severa nell'età avanzata nelle categorie a rischio per patologia.

Somministrazione sottocutanea o intramuscolare Vaccino Zostavax Vaccino a virus vivo attenuato (ceppo Oka/Merck) lo stesso ceppo utilizzato nel vaccino-anti varicella solo con un contenuto antigenico più elevato 19.400 PFU (Plaque- Forming Units); Somministrazione sottocutanea o intramuscolare In singola dose Co-somministrabile con il vaccino antinfluenzale inattivato in siti diversi Chi è stato vaccinato per varicella non ha indicazioni alla vaccinazione

Meccanismo d’azione del vaccino Il vaccino ha dimostrato di potenziare l’immunità VZV- specifica elicitando la CMI: operando un controllo: sulla riattivazione del virus che rimane latente sulla replicazione virale

Indicazioni terapeutiche alla vaccinazione Il vaccino è stato approvato per l’uso negli adulti di età pari o superiore ai 50 anni per la prevenzione dell’herpes zoster e della nevralgia post-herpetica; il vaccino può essere usato anche in persone che non presentano anticorpi anti-HZV e che hanno un’anamnesi negativa per varicella e in coloro che hanno già presentato l’herpes zoster. La vaccinazione è particolarmente indicata per coloro che hanno ≥ 64 anni e per coloro che hanno ≥ 50 anni e presentano diabete mellito, patologia cardiovascolare, BPCO, soggetti destinati a terapia immunosoppressiva che possono aumentare il rischio di patologia da herpes zoster o aggravarne il quadro sintomatologico. L'assunzione di una terapia cronica (prednisone 5-20 mg/die da almeno 2 settimane) in soggetti di età superiore a 60 anni non impedisce la risposta VZV immuno-specifica.

Controindicazioni alla vaccinazione Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti oppure a tracce di residui (neomicina); Stati di immunodeficienza primaria o acquisita dovuti a condizioni quali leucemia acuta e cronica, linfoma, altre patologie che coinvolgono il midollo osseo o il sistema linfatico, immunodepressione dovuta ad HIV/AIDS, immunodeficienza cellulare; Terapia immunosoppressiva (inclusi corticosteroidi ad alto dosaggio); Tubercolosi attiva non trattata; Gravidanza; Non deve essere co-somministrato con il vaccino pneumococcico polisaccaridico 23-valente.

Precauzioni I pazienti che devono iniziare una terapia immunosoppressiva dovrebbero ricevere il vaccino almeno due settimane prima (14-30 giorni) dell’inizio del trattamento; Esiste il rischio (esperienza post-marketing) seppur raro di trasmissione del virus vaccinico da soggetti vaccinati, anche se non hanno sviluppato rash cutaneo, a soggetti suscettibili (es:trasmissione al nipote lattante suscettibile). Tale rischio deve essere valutato rispetto al rischio di sviluppare l'herpes zoster naturale e di trasmettere il VZV selvaggio ad un individuo suscettibile. La vaccinazione deve essere posticipata nel caso di: malattia febbrile grave o moderata, infezione

Efficacia del vaccino 70% Efficacia clinica di zostavax 2 Studi randomizzati e controllati con placebo, in doppio cieco, multicentrici. 1) ZEST (Zostavax Efficacy and Safety Trial) Soggetti da 50 a 59 anni (n= 22.439) Di cui il 50% ha ricevuto una dose di zostavax sottocute e 50% placebo seguiti per lo sviluppo di herpes zoster per una mediana di 1,3 anni (range 0- 2 anni) Zostavax ha mostrato un significativo decremento dell'incidenza di herpes zoster rispetto al placebo. Efficacia del vaccino 70%

2) SPS (Shingles prevention study) soggetti di età ≥ 60 anni (n= 38.546 popolazione) sono stati randomizzati (fasce d'età 60-69 e > 70 anni) di cui il 50% trattati e il 50% placebo seguiti per lo sviluppo di herpes zoster e della Nevralgia Post Erpetica per una mediana di 3,1 anni Zostavax ha ridotto significativamente: l'incidenza di herpes zoster (efficacia del vaccino 51%) l'incidenza della PHN (efficacia del vaccino 67%); nel gruppo dei soggetti vaccinati, il rischio di sviluppare la neuropatia post-herpetica dopo lo zoster è stato minore soprattutto nei soggetti >70anni (efficacia del vaccino 74%) E’ stata anche valutata la riduzione del dolore acuto e cronico associato allo zoster nei vaccinati che hanno sviluppato zoster. Zostavax ha significativamente ridotto l’incidenza del: dolore grave associato allo zoster gravità-per-durata del dolore associato allo zoster

Eventi avversi da studi clinici Reazioni avverse frequenza Sito di iniezione: eritema, dolore, prurito indurimento, ecchimosi,calore Molto comune Comune Rash Atralgia, mialgia, dolore alle estremità Cefalea Linfoadenopatia (ascellare, cervicale) Non comune

Efficacia e profilo di sicurezza in “gruppi selezionati di popolazione” Studi ad hoc sono stati fatti per valutare l’efficacia immunologica e la sicurezza in: Soggetti di età ≥ 50 anni con anamnesi di herpes zoster prima della vaccinazione. Il vaccino ha indotto una risposta specifica più alta rispetto al gruppo che aveva ricevuto il placebo. Soggetti di età ≥ 70 anni, con anamnesi negativa per herpes zoster, vaccinati 10 anni prima e soggetti di pari età, negativi per herpes zoster, hanno mostrato una risposta immunologica comparabile dopo la somministrazione di una dose di vaccino. Soggetti di età ≥ 60 anni in terapia corticosteroidea cronica/ di mantenimento per via sistemica equivalente a 5-20 mg/die di prednisone per almeno 2 settimane prima dell'arruolamento; Il vaccino ha indotto una risposta specifica più alta rispetto al gruppo che aveva ricevuto il placebo. Il profilo di sicurezza è stato paragonabile a quello già osservato nello studi precedenti.

Piano Nazionale Prevenzione Vaccini 2017-19 indicazioni alla vaccinazione e livelli di copertura La coorte cui la vaccinazione deve essere offerta attivamente è rappresentata dai soggetti > 64 anni di età nel 2017 (coorte 1952). Tale immunizzazione è in grado di ridurre di circa il 65% i casi di nevralgia post- erpetica e circa il 50% di tutti i casi clinici di zoster. A partire dai 50 anni d'età in soggetti a rischio (patologie cardiovascolari, respiratorie, metaboliche, immunodepressione) Obiettivo di CV 2017 2018 2019 Soggetti anziani 20% 35% 50% Raggiungimento, nei sessantacinquenni, delle coperture per la vaccinazione (CV) anti HZ del 50%, con la gradualità indicata: