Malattie CEREBROVASCOLARI E DIFFERENZE DI GENERE: CASO CLINICO S. Benedetto del Tronto 1 Dicembre 2017 Malattie CEREBROVASCOLARI E DIFFERENZE DI GENERE: CASO CLINICO Dr Emanuele Puca U.O. Neurologia / Stroke Unit Dipartimento di Medicina Ospedale Madonna del Soccorso, S. Benedetto del Tronto

CASO CLINICO Donna destrimane, normopeso (BMI: 23), non fumatrice. Familiarità per Diabete (padre e fratello), una sorella deceduta per ictus ischemico a 65 anni. APR: Fibrillazione atriale da 16 anni. Ha assunto dicumarolico poi sostituito dal cardiologo con Ac. Acetil salicilico. Iperuricemia. Pregressa frattura di femore, buon recupero funzionale. Modesto deficit della memoria a breve termine. In data 6/10, dopo aver fatto colazione, alle ore 7:45, insorgenza improvvisa di deficit di forza a carico dell’arto superiore destro e difficoltà nella produzione verbale. Poco dopo i familiari allertano i soccorsi: la paziente giunge in PS alle ore 8:53 e viene sottoposta ad esami ematici: nella norma eccetto Hb 11,7 gr/dL, Glicemia 156 mg/dL, Creatinina 1,20 mg/dL.

TC CEREBRALE (h 9:45) 101 anni !

FASE ACUTA: TRATTAMENTO Alle 10:35 richiesta consulenza neurologica. EON in PS: Vigile, afasia globale. Capo e sguardo deviati verso sinistra. Pupille miotiche, torbidamente reagenti. Emiplegia F-B-C destra. RCP in estensione a destra, in flessione a sinistra. NIH: 20 Alle ore 10:55 Si ricovera in Neurologia. Posizionamento CV. Parametri: PA 190/75, FC 52 AR, sat 97%, apiretica. NIH: 20 Si somministra Furosemide (20 mg, 1 fl): buona risposta. Si decide collegialmente di somministrare dosaggio ridotto di Alteplase (0,6 mg/Kg): dose totale 42 mg (70 Kg). Inizia infusione alle ore 11:10, a 3 ore e 25 minuti dall’esordio dei sintomi. Dopo 30 minuti dall’inizio dell’infusione lieve peggioramento: paziente sonnolenta (NIH: 21). Successivo ritorno alle medesime condizioni d’inizio trattamento: NIH: 20.

POST - TRATTAMENTO Si evidenzia la precoce insorgenza di ematoma al dorso della mano sinistra (sede di lesione cutanea precedente l’ictus); altro voluminoso ematoma a carico della coscia destra, ecchimosi perio-rbitaria destra. Stazionarietà clinica, NIH: 20. Parametri stabili nei limiti della norma. Non necessita di O2-terapia e non si evidenzia piressia. Il tracciato ECG mostra aritmia da FA a FVM di 60/min. A circa 6 ore dal trattamento la paziente viene sottoposta a TC cerebrale di controllo.

TC DI CONTROLLO Ipodensità della regione putaminale sinistra e cortico sottocorticale insulare e fronto parietale omolaterale in rapporto a lesione ischemica subacuta. Tenue infarcimento ematico nella regione nucleo putaminale… segni di espanso sul parenchima cerebrale e sul ventricolo laterale.

DEGENZA - ACCERTAMENTI RX torace: …strie lamellari disatelettasiche sovrabasali bilaterali. Lieve cardiomegalia con diffusa aortosclerosi calcifica dell’arco. Ecodoppler TSA: diffusa ateromasia, presenza di placche prevalentemente calcifiche in assenza di alterazioni velocimetriche emodinamicamente significative. Posizionamento Sondino naso-gastrico: ben tollerato dalla paziente. Consulenza chirurgica: …ematoma a livello della coscia destra in fase di riassorbimento con piccola flittena cutanea. Applicazione di garza grassa di connettivina a livello della flittena e pomata a base di Sulfopoliglicano. Applicazione locale di ghiaccio.

DECORSO CLINICO Sostanziale stazionarietà: il capo e lo sguardo non sono più deviati verso sinistra, migliora lievemente la reattività della paziente che accenna a seguire l’esaminatore. Persiste l’emiplegia destra e l’afasia globale. Motilità spontanea a sinistra. NIH: 18. Intercorrenza di febbricola senza riscontro di significative alterazioni agli esami ematici. A causa di un significativo anterocollo non è stato possibile sottoporre la paziente a RM encefalo. In 8° giornata si evidenzia minima motilità dell’arto inferiore destro a gravità eliminata. In 11 giornata, per valutare l’evoluzione dell’ infarcimento emorragico, viene effettuata una TC cerebrale di controllo.

TC PRE - DIMISSIONE Dopo attivazione dell’ADI, in 12° giornata la paziente viene dimessa al proprio domicilio.

FOLLOW-UP A 2 mesi dall’ictus la paziente presenta parziale recupero di forza all’arto inferiore destro (F 2/5), appare comprendere ed eseguire alcuni ordini semplici. La produzione verbale è limitata a pochi fonemi. NIH: 16, mRS: 5. In programma TC cerebrale di controllo (difficoltà logistiche per il trasporto della paziente).

Donna di 104 anni, giunge a 2,5 h dall’esordio acuto di deviazione del capo e dello sguardo verso sinistra, afasia, grave emiparesi dx. NIH: 19. All’ RM si evidenzia ipoperfusione del 40% del territorio dell’ACM sx. A 3,5 h dall’esordio somministrato rTPA (0,6 mg/kg): a 6 h NIH: 4, a 12 h NIH: 2.

Donna di 103 anni, giunge a 2 h dall’esordio acuto di emiplegia destra; soccorsa giunge intubata in PS: TC + Angio TC mostrano occlusione a T dell’ACI sx. NIH: 38 (sovrastimata per sedazione). Sottoposta a fibrinolisi (2h 21 min) + trattam. endovascolare (3 h 45 min)

GRAZIE