ANEMIE E MALATTIE EMORRAGICHE nabissi 2017

ANEMIA: Riduzione sotto i limiti normali della massa totale di globuli rossi circolanti, con conseguente riduzione di trasporto di ossigeno da parte del sangue e causa di ipossia tissutale DIAGNOSI: diminuzione dell’ematocrito (volume di globuli rossi sedimentati rispetto al volume ematico totale) e sulla concentrazione di emoglobina nel sangue. L’ematocrito non è attendibile in condizioni di disidratazione o ritensione idrica, a causa delle alterazioni del volume del sangue nabissi 2017

Classificazione in base al meccanismo patogenetico Perdita ematica Perdita ematica acuta (trauma) Perdita ematica cronica (lesioni del tratto gastrointestinale, patologie ginecologiche Aumento della distruzione di globuli rossi (emolisi) Alterazioni genetiche ereditarie Anomalie della membrana del globulo rosso (sferocitosi ereditaria, elissocitosi ereditaria) Deficit enzimatico (enzimi glicolitici, shunt dell’esoso monofosfato (G6PD) Anomalie dell’emoglobina deficit sintesi della globina (sindromi talassemiche) globine con anomalie strutturali (anemia falciforme, emoglobina instabile) Deficit genetico acquisito Deficit delle proteine legate a fosfoinositolo (emoglobina parossistica notturna) Distruzione mediata da anticorpi Malattia emolitica del neonato (malattia da Rh) Reazioni trasfusionali Distrubi autoimmuni indotti da farmaci Riduzione della produzione di globuli rossi nabissi 2017

Aumento della distruzione di globuli rossi (emolisi) Trauma meccanico Anemie emolitiche microangiopatiche sindrome emolitica-uremica (anemia del corridore) coagulazione intravascolare disseminata (la superficie endoteliale dei piccoli vasi è danneggiata con conseguente deposizione di fibrina e aggregazione di piastrine. Non appena gli eritrociti passano attraverso questi vasi danneggiati, si frammentano, provocando una emolisi intravascolare Emolisi traumatica cardiaca Difetto della valvola cardiaca Traumi fisici ripetuti Infezione dei globuli rossi malaria Danni tossici o chimici Sepsi, veleno, avvelenamento da piombo Anomalie dei lipidi della membrana Patologie epatocellulare del fegato Sequestro ipersplenismo Aumento della distruzione di globuli rossi (emolisi) nabissi 2017

Riduzione della produzione di globuli rossi Alterazioni genetiche ereditarie Difetti che inducono deplezione delle staminali Difetti che coinvolgono la maturazione degli eritrociti Carenze nutrizionali (vitamina B2 e acido folico) Carenze nella sintesi di emoglobina (carenza di ferro) Carenza di eritropoietina (insufficienza renale) Danno immuno-mediato (aplasia midollare, aplasia eritroblastica) Neoplasie emopoietiche Lesioni midollari Infezioni dei progenitori dei globuli rossi (parvovirus B19) nabissi 2017

Caratterizzazione in base alla morfologia dei globuli rossi Caratteristiche morfologiche che forniscono indizi eziologici mediante l’analisi delle dimensioni dei globuli rossi, il grado di emoglobinizzazione che si riflette sul colore dei globuli rossi e la forma. Dimensioni: normociti, microciti, macrociti Colore: normocromici o ipocromici Anemia microcitica ipocromica Casuata da anomalie nella sintesi di emoglobina Anemia macrocitica Anomalia nella sintesi dei precursori eritroidi nabissi 2017

Conta globuli rossi (x106/ml) 4.3-5.9 3.5-5 Parametri Uomo Donna Emoglobina (g/dl) 13.6-17.2 12-15 Ematocrito (%) 39-49 33-43 Conta globuli rossi (x106/ml) 4.3-5.9 3.5-5 Conta reticolociti (%) 0.5-1.5 Vol. Corpuscolare medio (fl) 82-96 Emoglobina corpuscolare media (pg) 27-33 Concentrazione corpuscolare media di emoglobina (g/dl) 33-37 Ampiezza distribuzione dei globuli rossi 11.5-14.5 nabissi 2017

Caratteristiche cliniche I pazienti anemici mostrano delle caratteristiche comuni: Pallore, debolezza, malessere e facile affaticabilità La diminuzione del contenuto di ossigeno nel sangue porta a dispnea (difficoltà respiratoria) in seguito a sforzi di lieve entità Ipossia che puo’ portare degenerazione grassa nel fegato, miocardio e rene. L’ipossia del miocardio porta ad insufficenza cardiaca, con conseguente ipossia tissutale. Si puo’ manifestare come angina pectoris. L’ipoperfusione renale causata da perdite ematiche puo’ causare oliguria o anuria L’ipossia del sistema nervoso causa celfalea, difficoltà nella vista e debolezza. nabissi 2017

ANEMIE DA PERDITA EMATICA Perdita ematica acuta Dovuta alla diminuzione del volume intravascolare, che se consistente, puo’ portare a collasso cardiovascolare, shock e morte. Le caratteristiche cliniche dipendono dal sanguinamento che puo’ essere esterno o interno. Il volume del sangue viene ripristinato mediante spostamento intravascolare di acqua dal compartimento liquido interstiziale, che provoca una emodiluizione e diminuzione dell’ematocrito. La diminuzione dell’ossigeno induce secrezione di ERITROPOIETINA dal rene che stimola la proliferazione dei progenitori eritroidi predestinati (CFU-E) nel midollo. Dopo circa 5 giorni le CFU-E maturano nel sangue ed appaiono come reticolociti (globuli rossi giovani, che mantengono ancora i ribosomi per la sintesi di Hb) nabissi 2017

Un’emoraggia significativa coinvolge anche i globuli bianchi e le piastrine, comportando una diminuzione della pressione arteriosa, che induce rilascio di di ormoni adrenergici che mobilitano i granulociti dal pool intravascolare con conseguente leucocitosi. Una rapida ripresa della perdita di sangue è anche associata a trombocitosi, causata dall’aumento delle piastrine. nabissi 2017

Distruzione prematura dei globuli rossi ANEMIE EMOLITICHE Caratteristiche: Distruzione prematura dei globuli rossi Livelli elevati di eritropoietina ed aumento compensatorio dell’eritropoiesi Accumolo dei prodotti di degradazione dell’emoglobina (liberata dalla lisi dei globuli rossi). La distruzione dei globuli rossi avviene nei fagociti mononucleati presenti nel midollo, milza e fegato (emolisi extravascolare). La persistenza della distruzione induce iperplasia dei fagociti e splenomegalia. Le cause cliniche dell’emolisi extravascolare sono : anemia, splenomegalia e ittero (alti livelli di bilirubina nel sangue). nabissi 2017

Sferocitosi ereditaria Causata da deficit intrinseco del citoscheletro dei globuli rossi, che li rende sferoidali meno deformabili e soggetti a sequestro splenico e distruzione. Le mutazioni interessano soprattutto la regione anchirinica nabissi 2017

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Malattia emolitica da deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) Alterazioni nello shunt dell’esoso monofosfato o nel metabolismo del glutadione, che riducono la capacità dei globuli rossi di proteggersi da danni ossidativo, causando emolisi. Il deficit di G6PD è un carattere recessivo del cromosoma X, per cui i maschi hanno maggiore possibilità di sviluppare la malattia sintomatica. Gli episodi di emolisi sono provocati da episodi che producono stress ossidativo (infezioni) o alcuni farmaci ossidanti (clorochina), e alcuni cibi come la fava (che metabolizzata produce agenti ossidanti, FAVISMO). nabissi 2017

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Anemia Falciforme Emoglobinopatia ereditaria dovuta a mutazione puntiforme del sesto codone della b-globina che porta a sostituzione dell’aminoacido glutammato con valina. Le proprietà fisico-chimiche della risultante emoglobina falciforme (HbS) sono responsabili della malattia. nabissi 2017

Manifestazioni cliniche: Anemia cronica Occlusioni microvascolari Se deossigenate le molecole di HbS vanno incontro a polimerizzazione, formano aggregati assemblandosi in lunghe fibre simili ad aghi e producono un eritrocita falciforme. Manifestazioni cliniche: Anemia cronica Occlusioni microvascolari Danno cellulare nabissi 2017

Interazioni della HbS con altri tipi di Hb HbA (a2b2) negli individui eterozigoti interferisce con HbS evitando la polimerizzazione, quindi gli eritrociti non diventano falciformi Concentrazione corpuscolare media di emoglobina (MCHC) alte concentrazioni di HbS aumentano la probabilità di polimerizzazione in qualsiasi episodio di deossigenazione. Episodi di disidratazione intracellulare aumentano MCHC facilitando la falcizzazione. ph intracellulare. La diminuzione di pH facilita la polimerizzazione, in quanto diminuisce l’affinità della Hb per l’ossigeno nabissi 2017

Sindromi talassemiche Gruppo eterogeneo di malattie causate da mutazioni ereditarie che riducono la sintesi di HbA. La b-talassemia è causata difetti nella sintesi della catena beta. Le conseguenze ematologiche sono causate sia dalla carenza di una catena che dall’eccessiva presenza della catena piu’ espressa. I difetti della sintesi influiscono anche sulla produzione di eritrociti. Patogenesi molecolare: Mutazioni nello splicing Mutazioni nella regione del promotore Mutazioni che determinano un’interruzione prematura della catena nabissi 2017

Il deficit di sintesi della catena beta produce globuli rossi ipocromici, microcitici e con minore capacità di trasporto dell’ossigeno. Minore sopravvivenza degli eritrociti Eritropoiesi inefficace, con aumento della sintesi di eritropoietina e iperplasia eritroide midollare e una estesa emopoiesi extramidollare. La massa eritroide erode la corticale ossea compromettendo la crescita ossea. Eccessivo assorbimento di ferro alimentare, in quanto l’eritropoietina riduce i livelli di epcidina (regolatore negativo dell’assorbimento di Fe), con conseguente sovraccarico di Fe. nabissi 2017

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Trombocitopenia Riduzione del numero di piastrine che causa emoraggia generalizzata. Cause: produzione ridotta di piastrine (es.aplasia midollare, che colpiscono i megacariociti diminuzione della sopravvivenza delle piastrine (reazioni autoimmuni con anticorpi adesi alle piastrine,. coagulazione intravascolare disseminata (CID) e microangiopatie trombolitiche, in cui l’attivazione incontrollata delle piastrine ne riduce la vita media. sequestro eccessivo nella milza nelle splenomegalie nabissi 2017

Porpora immune trombocitopenica cronica Formazione di emoraggie puntiformi (petecchie) particolarmente evidenti dove la pressione capillare è maggiore. nabissi 2017

Malattia di von Willebrand Malattia emoraggica ereditaria causata da una riduzione del fattore vWF che è coinvolto nella coagulazione. Difetti nella funzione piastrinica, dati da anomalie nll’adesione piastrinica. nabissi 2017

Traslocazioni nelle leucemie acute Leucemi e linfomi Per leucemia si indica una proliferazione neoplastica, clonale, di cellule del sistema emopoietico. Caratterizzate da alterazioni citogenetiche che identificano tipi particolari di leucemie, che spesso permettono la diagnosi Traslocazioni nelle leucemie acute Patologia Traslocazione Geni coinvolti M2 t(8;21) ETO-AML1 M2 & M4 t(6;9) DEK-CAN M3 t(15-17) PML-RAR M4 inv(16) CBF-MYH11 B-ALL t(9;22) BCR-ABL t(1;19) E2A-PBX1 t(17;19) HLF-E2A t(12;21) TEL-AML-1 t(4;11) AF4-MLL t(8-14) MYC-IgH T-ALL TAL deletion TAL t(1;14) TAL-1-TCR t(10;14) HOX11-TCR t(11;14) 11p13- TCR

Traslocazioni e riarrangiamenti nei linfomi Patologia Traslocazione Geni coinvolti Linfoma follicolare t(14;18) BCL2-IgH Linfoma mantellare t(11;14) BCL1-IgH Linfoma di Burkitt t(8;14) MYC-IgH Linfoma anaplastico t(2;5) ALK-NPM Riarrangiamenti B-cell Linfoma/Leuk Catene pesanti Ig T-cell Linfoma/Leuk T-cell receptor nabissi 2017

DEFINIZIONE DEL LINEAGE DI DERIVAZIONE LEUCEMIE DEFINIZIONE DEL LINEAGE DI DERIVAZIONE MIELOIDE LINFOIDE nabissi 2017

Linfopoiesi B nabissi 2017

LINFOPOIESI T nabissi 2017

Le cellule che subiscono la trasformazione possono originare da un precursore mieloide o linfoide, oppure possedere le caratteristiche di entrambi i precursori. linea mieloide: monociti, granulociti, eritrociti, megacariociti (precursori dei trombociti o piastrine), cellule dendritiche  linea linfoide: linfociti T, linfociti B, cellule NK nabissi 2017

La maggior parte delle leucemie acute sono caratterizzate da cellule immature , simili alle cellule staminali. Leucemie acute La maggior parte dei blasti sono di dimensioni medio/grandi con moderato citoplasma e nucleo irregolare. I blasti possono mostrare le Auer rod (aggregati di granuli azzurrofili) nabissi 2017

GRADO DI IMMATURITA’ CELLULARE BLASTO: MIELOBLASTO: SE CONTIENE GRANULI NEL CITOPLASMA LINFOBLASTO: AGRANULATO *possono essere anche presenti mieloblasti agranulati nabissi 2017

Differenziamento della staminale ematopoietica Granulocitario---Monocitario---Megacariocitario---Eritroide LAM: leucemia mieloide acuta LMC: leucemia mieloide cronica nabissi 2017

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CLASSIFICAZIONE DELLE LEUCEMIE ACIDO DI SCHIFF(PAS): colora i linfoblasti, per la presenza di glicogeno nel citoplasma COLORAZIONE POSITIVITA’ ALLA MIELOPEROSSIDASI (MPO): I MIELOBLASTI SONO POSITIVI PAS MPO nabissi 2017

ANTIGENI DI SUPERFICIE MIELOIDE: CD13, CD33, CD117, CD11B, CD11C LINFOIDE B: CD10, CD19, CD20, CD22, CD24 LINFOIDE T: CD7, CD2, CD5, CD1, CD4, CD8 PERMETTONO L’IDENTIFICAZIONE DEL BLASTO (ANTIGENI DI IMMATURITA’) BERSAGLI PER LA TERAPIA MONOCLONALE nabissi 2017

TRASLOCAZIONI CROMOSOMICHE Traslocazione 15:17 nella LEUCEMIA ACUTA PROMIELOCITICA. Acido all trans-retinoico (ATRA) agisce su RARa/PML e induce differenziamento dei promielociti nabissi 2017

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LEUCEMIA MIELOIDE ACUTA Espansione clonale di cellule immature della serie mieloide nel midollo osseo,nel sangue periferico e in altri organi. Colpisce, a differenza delle forme linfoidi, prevalentemente gli anziani(età media alla diagnosi circa 64 anni) La cellula diagnostica e’ il blasto leucemico o mieloblasto nabissi 2017

EZIOPATOGENESI DELLE LEUCEMIE ACUTE HSC Fattori ambientali Alterazione genetica progenitore mieloide/linfoide X ? ? altro evento trasformante Condizioni ereditarie cellule leucemiche Cellule mature nabissi 2017

FATTORI AMBIENTALI Agenti fisici Agenti chimici Agenti virali Radiazioni ionizzanti Sorgenti elettriche/magnetiche Agenti fisici Benzene (sigarette, industrie inquinamento atmosferico) Altri composti aromatici Ossido di etilene Fenossi-erbicidi Uretano, nitrosamine (sigarette) Chemioterapia (es. alchilanti) Agenti chimici HTLV-1 EBV Agenti virali nabissi 2017

CONDIZIONI EREDITARIE Sindrome Down (trisomia 21) Sindromi con deficit del “DNA-repair” (S. Bloom, Anemia di Fanconi) Sindromi da immunodeficienza (S. Wiskott Aldrich) Sindromi ereditarie Alto rischio familiare di LA Monosomia del 7 (SMD) Mutazione AML-1 nabissi 2017

Traslocazione che induce over-espressione di AML-1 nabissi 2017

LEUCEMIA LINFATICA CRONICA A CELLULE B Leucemie croniche Mieloidi o linfoidi caratterizzate da cellule mature. Quindi il clone neoplastico ha perso il controllo proliferativo ma non quello differenziativo. LEUCEMIA LINFATICA CRONICA A CELLULE B La piu’ frequente negli adulti, caratterizzata da proliferazione ed accumolo di linfociti B nel midollo, sangue, linfonodi e milza. LEUCOCITOSI AUMENTO DEI LEUCOCITI DATO DALL’AUMENTO DELLA LINFOPOIESI LINFOADENOMEGALIA Dato da aumento delle ghiandole linfatiche SPLENOMEGALIA Aumento della milza nabissi 2017

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CD5+/CD19+/CD20+/CD23+ ANTIGENI ESPRESSI La causa non è tanto l’aumento della proliferazione leucocitaria “MALATTIA DA IPERPROLIFERAZIONE” ma una disregolazione dei meccanismi d’apoptosi che portano a “MALATTIA D’ACCUMOLO” di linfociti maturi. CD5+/CD19+/CD20+/CD23+ ANTIGENI ESPRESSI L’ espressione del CD5 che è caratteristico dei linfociti T maturi nabissi 2017

LINFOMI I linfomi sono neoplasie che originano dalle cellule linfoidi residue nelle stazioni linfonodali (milza, tratti oro-faringei, gastro-intestinale) Formano massa neoplastica (tumefazione linfoghiandolare) piu’ che dare iperleucocitosi leucemica Linfoma di Hodgkin Linfoma non Hodgkin nabissi 2017

Caratterizzazione delle cellule neoplastiche Cellule della risposta immune: B, T, NK, Macrofagi, dendritiche , venule endoteliali Tessuto linfoide primario: Midollo osseo: dove nascono e si differenziano le B Timo: dove le cellule T immature si differenziano Le cellule B e T mature migrano poi nella milza, sangue, linfonodi associati alle mucose (MALT) L’incontro con l’antigene le trasforma in cellule EFFETTRICI DELLA MEMORIA MEMORY CELLS nabissi 2017

LINFOMI CENTROBLASTICI, CENTROCITICI, LINFOBLASTICI, LINFOCITICI.... ZONA CORTICALE: presenti follicoli linfatici primari o quiescenti, costituiti da cellule B immature follicoli secondari: si trovano centroblasti, centrociti e cellule dendritiche che presentano l’antigene Da ogni elemento linfoide si possono originare le cellule neoplastiche e quindi si possono caratterizzare i linfomi come: LINFOMI CENTROBLASTICI, CENTROCITICI, LINFOBLASTICI, LINFOCITICI.... nabissi 2017

Quindi si possono avere linfomi a basso grado (cellule linfoidi ad alto grado di differenziamento) e linfomi ad alto grado (cellule linfoidi a basso grado di differenziamento) nabissi 2017

Linfoma di Hodgkin Piu’ frequentemente colpiti soggetti tra i 20 e i 30 anni e tra i 65 e 75 anni Presenza di cellule neoplastiche giganti,a volte polinucleate(cellule di Reed Sternberg), immerse in un tessuto polimorfo reattivo (linfociti, plasmacellule, eosinofili, macrofagi e fibroblasti) Cause sconosciute,possibile l’eziologia virale(EBV) Origina quasi sempre da un linfocita B centrofollicolare (linfomi B) La cellula cardine del linfoma di Hodgkin si chiama cellula di Reed-Sternberg, una cellula gigante caratterizzata dal fatto di possedere due distinti nuclei. nabissi 2017

IDENTIFICAZIONE DI CELLULE B NEOPLASTICHE BCL2: altamente espresso nei cloni altamente reattivi all’antigene, quindi protegge dall’apoptosi i B reattivi . BCL6: espresso nei centrociti e centroblasti e viene represso perchè le cellule possano diventare anticorpo-secernenti Espressione delle catene k e g nei linfociti normali il rapporto è 1:1 o 2:1 nabissi 2017

GAMMOPATIE MONOCLONALI DISORDINI LINFOPROLIFERATIVI CRONICI, DEFINITI ANCHE IMMUNOPROLIFERATIVI CRONICI, CARATTERIZZATE DAL UN ALTA PRODUZIONE DI IMMUNOGLOBILINE MONOCLONALI nabissi 2017

Espansione monoclonare di plasmacellule MIELOMA MULTIPLO Espansione monoclonare di plasmacellule Alti livelli di citochine che inducono la crescita neoplastica (IL-6, TNF) Forte coinvolgimento dell’ambiente stromale Alta attività osteoclastica (alti livelli di RANK-L che stimola via NfkB l’osteoclastogenesi) nabissi 2017

bisphosphonates, which inhibit osteoclast bone resorption These include denosumab, an antibody to RANKL, anti-dickkopf-1 (DKK1) and bortezomib. Bortezomib lowers the levels of DKK1 and RANKL while increasing osteoblast activity. In addition, chemokine receptor antagonists such as the CCR1 antagonist, which block the effects of MIP-1, are also under consideration. Potential therapies are shown in parentheses next to their target. nabissi 2017

MIELODISPLASIE SINDROME DA DISORDINI EMATOLOGICI CARATTERIZZATI DA EMOPOIESI INEFFICACE E TENDENTE ALLA TRASFORMAZIONE NEOPLASTICIA Caratteristiche: CITOPENIA PERIFIERICA (CARENZA DI CELLULE NEL SANGUE A CAUSA DI DIFETTI NELLA MATURAZIONE. Quindi si ha ipercellularità midollare ma citopenia periferica DISERITROPOIESI: LINEA ERITROIDE------------------ANEMIA DISMIELOPOIESI: LINEA MIELOIDE---------------------LEUCEMIE nabissi 2017