UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI NAPOLI “FEDERICO II” STUDIO DIAGNOSTICO DEL REFLUSSO DUODENO-GASTRO-ESOFAGEO Dott.ssa Annalisa Pascariello Scuola di Specializzazione in Chirurgia Generale

DEFINIZIONE Il Reflusso gastroesofageo (RGE) è definito come il reflusso del contenuto gastrico e duodenale nell’ esofago che fisiologicamente si presenta nei soggetti sani durante i rilasciamenti transitori dello Sfintere Esofageo Inferiore (LES) e nei rilassamenti del LES indotti dalle deglutizioni.

DEFINIZIONE Quando il reflusso è associato a segni, sintomi o lesioni esofagee si parla di Malattia da Reflusso Gastroesofageo (MRGE)

MANIFESTAZIONI CLINICHE DEL RGE SINTOMI ATIPICI SINTOMI TIPICI COMPLICANZE PIROSI RIGURGITO ESOFAGEI EXTRAESOFAGEI ESOFAGEE EXTRAESOFAGEE DISFAGIA ODINOFAGIA (rara) DOLORE TORACICO SIMIL ANGINOSO TOSSE CRONICA RAUCEDINE ASMA GLOBO EPIGASTRALGIA INSONNIA ESOFAGITE ULCERA PEPTICA EMORRAGIA STENOSI BRACHIESOFAGO BARRETT CARCINOMA EROSIONI DENTALI OTITE MEDIA FARINGITE LARINGITE CARCINOMA LARINGE POLMONITE FIBROSI INTERSTIZIALE

PATOGENESI DEL RGE Fattori Aggressivi Fattori Difensivi Acido Bile Pepsina Barriera anti-reflusso Motilità esofago Resistenza mucosa Svuotamento gastrico

FISIOPATOLOGIA DEL RGE

FISIOPATOLOGIA DEL RGE Ipotensione dello sfintere esofageo inferiore(LES) (< 10 mmHg) Alterazione anatomica della giunzione gastroesofagea Rilasciamenti transitori del LES (TLESRs)

RUOLO DEI TLESRs Sono dovuti ad una inibizione spontanea del LES non indotta dalla deglutizione, di durata > di quello indotta dalla deglutizione stessa, accompagnata o meno da attività motoria spontanea del corpo esofageo. Uno dei maggiori fattori che inducono i TLESRs è la distensione gastrica. Halloway RH et Al. Gastroenterology 1985: 89; 779-84. In soggetti con MRGE i TLESRs causano il 48-73% degli episodi di reflusso. Mittal RK et Al. Gastroenterology 1988:95:593-9.

RUOLO DELL’ERNIA JATALE presente nel 50 – 94% dei pazienti con MRGE rispetto al 13 – 59% dei normali le dimensioni correlano con la severità dell’esofagite altera l’efficacia protettiva dello sfintere crurale compromette lo svuotamento dell’esofago distale (ri-reflusso)

DIAGNOSI DEL RGE pH-metria delle 24 ore pH-impedenzometria delle 24 ore

GOALS NEL TRATTAMENTO DELLA MRGE Remissione completa dei sintomi Guarigione del danno mucosale Mantenimento nel tempo della remissione sintomatologica Trattamento o prevenzione complicanze Ripristino della qualità di vita Dent et al 1999

MRGE: OPZIONI TERAPEUTICHE Continua Terapia antisecretiva Intermittente “On-demand” Completa (Nissen) Fundoplicatio Parziale (Toupet) Gastroplicatio Terapia endoscopica Radiofrequenza Iniezione di soluzioni inerti nel LES

INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA Una buona risposta agli IPP può essere un buon predictor della riuscita chirurgica Intolleranza agli IPP Desiderio di una soluzione permanente Complicanze respiratorie

CHIRURGIA ANTI REFLUSSO Fundoplicatio parziale (Toupet) Fundoplicatio completa (Nissen)

ASPETTI DELLA CHIRURGIA ANTI REFLUSSO NISSEN FUNDOPLICATIO Controllo del reflusso in circa il 90% Normalizzazione pH-metria in circa il 90% Mortalità 0.1% Morbidità 6-25% Disfagia 35% Incapacità ad eruttare 20% Flatulenza 41% Dispepsia 30% Lundell et al, 2001

DIAGNOSTICA PREOPERATORIA Ph impedenzometria delle 24 ore in caso di mancanza Ph metria delle 24 ore Manometria esofagea Esofagogastroduodenoscopia (EGDS)

Eccesso di esposizione acida nell’esofago distale PH METRIA DELLE 24 ORE E’ una metodica utilizzata per studiare il ruolo del RGE in pazienti con sintomi esofagei in assenza di lesioni endoscopiche evidenti. I dati valutano: Eccesso di esposizione acida nell’esofago distale Associazione tra i sintomi riportati dal paziente e gli episodi di reflusso evidenziati.

PH METRIA DELLE 24 ORE Presenta una serie di limiti: Valuta solo reflussi in cui il ph è <4 Non rileva episodi di reflusso in pazienti sintomatici che assumono PPI Tali limiti non determinano una discriminazione tra i pazienti nei quali la persistenza dei sintomi è associata ad episodi di reflusso non acido dai pazienti nei quali i sintomi non sono associati a reflusso Tutuian R, Castell DO. Aliment Pharmacol Ther 2006: 24 (suppl 2): 27-37.

PH IMPEDENZOMETRIA DELLE 24 ORE registra le variazioni della resistenza ad un flusso di corrente alternata tra due elettrodi prodotte dalla presenza del bolo dentro il lume esofageo, e combinata alla pHmetria permette di identificare sia reflussi acidi che non acidi.

PH IMPEDENZOMETRIA DELLE 24 ORE L’Impedenza rileva tutti i movimenti del bolo in esofago Il reflusso è rilevato dall’impedenza quando incorrono movimenti retrogradi del bolo La ph-impedenzometria rileva tutti i tipi di reflusso: Reflusso acido Reflusso non acido I reflussi non acidi possono causare sintomi e solitamente si hanno: Nel periodo postprandiale Nei pazienti che assumono PPI

CATETERE DELLA PH IMPEDENZOMETRIA DELLE 24 ORE 17 cm 15 cm 6 impedance channels Adult Model With Gastric pH 2 pH channels 9 cm 7 cm 5 cm pH - 5 cm 3 cm pH at tip

PH - IMPEDENZOMETRIA Versus PH METRIA Reflusso Acido Si Reflusso Non acido No Ri-reflusso acido Clearance acida (chimica) Clearance del bolo acido (fisica) Rilievo del reflusso postprandiale Limitata

MANOMETRIA ESOFAGEA

MANOMETRIA ESOFAGEA Misura la pressione vigente all’interno del viscere Fornisce una valutazione indiretta della motilità mediata dalla legge di Laplace PRESSIONE = TENSIONE RAGGIO DEL VISCERE

MANOMETRIA ESOFAGEA

MANOMETRIA ESOFAGEA Fornisce informazioni sulla funzione del LES e del corpo esofageo. Identifica pazienti con un’alterata motilità esofagea, quale acalasia e/o sclerodermia. Valuta l’eventuale presenza di una peristalsi assente o severamente alterata. Valutazione della disfagia pre-operatoria anche se non prognostica della complicanza disfagia post-operatoria.

MANOMETRIA ESOFAGEA In caso di peristalsi assente o severamente alterata (più del 50 % di contrazioni sincrone), o quando l’ampiezza media delle contrazioni nella metà distale dell’esofago è globalmente inferiore a 20 mmHg, il chirurgo dovrebbe prendere in considerazione una fundoplicatio parziale. D.J. Christian, J. Buyske. Current Status of Antireflux Surgery. Surg Clin N Am 2005; 85: 931-47

EGDS Valutazione della presenza di esofagite. Classificazione di Los Angeles

EGDS Valutazione dell’eventuale presenza di Esofago di Barrett.

CHIRURGIA ANTI REFLUSSO Diversi studi di chirurgia laparoscopica antireflusso hanno riportato la comparsa di una “nuova disfagia” in quasi il 50% dei pazienti. ANVARI M, ALLEN C. Esophageal and lower esophageal sphincter pressure profiles 6 and 40 months after laparoscopic fundoplication and their association with postoperative dysphagia. Surg Endosc 1998; 12: 421-426. HUNTER JC, SWANSTROM L, WARING JP. Dysphagia after laparoscopic antireflux surgery. The impact of operative technique. Ann Surg 1996; 224: 51-57. Pazienti senza disfagia preoperatoria nuova o più severa disfagia Pazienti con disfagia preoperatoria miglioramento del sintomo DEBEAUX AC, WATSON DI, O’BOYLE CO, JAMIESON GG. Role of funduplication in patient symptomatology after laparoscopic antireflux surgery. Br J Surg 2001; 88: 1117-1121.

DIAGNOSTICA POSTOPERATORIA Manometria esofagea: valutazione diagnostica della disfagia postoperatoria, di eventuali alterazioni motorie, della nuova pressione del LES. Ph impedenzometria delle 24 ore: conferma o negazione della recidiva della sintomatologia riferita dal paziente. Esofagogastroduodenoscopia (EGDS): valutazione di eventuale stenosi, controllo della fundoplicatio con la manovra di retroflessione.