L’APPROPRIATEZZA DELLE INDICAZIONI: ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA DOCUMENTO DEL GRUPPO DI LAVORO INTERAZIENDALE PER L’APPROPRIATEZZA CLINICA European Panel on the Appropriateness of Gastrointestinal Endoscopy EPAGE 1999 Linee Guida AIGO-SIED-SIGE 1999 Appropriate use of Gastrointesinal endoscopy. American Society for Gatrointestinal Endoscopy. GIE 2000 The role of EGDS in dispepsia - ASGE 2001 Guidelines BSG 2004

APPROPRIATEZZA : EGDS CRITERI GENERALI INDICAZIONI se il risultato può influenzare la strategia terapeutica se si sospetta una patologia suscettibile di trattamento terapeutico per verificare riscontri ottenuti con altre tecniche CONTROINDICAZIONI quando il rischio della procedura è superiore al potenziale beneficio atteso quando è impossibile ottenere la collaborazione del paziente (eventuale narcosi) se si sospetta una perforazione

INDICAZIONI ALLA GASTROSCOPIA DIAGNOSTICA (CODICE B - 7 gg) 1. Disfagia acuta ingravescente e/o odinofagia 2. Vomito persistente incoercibile e/o altri sintomi subocclusivi 3. Sospetto radiologico o di altra tecnica per immagini (Eco / Tac) di patologia stenosante oligosintomatica 4. Ematemesi e/o melena recenti riferite o accertate con assetto emodinamico stabile ( se instabile provvedere al ricovero) 5. Diagnosi nota di neoplasia esofago-gastrica da confermare con istologia

INDICAZIONI ALLA GASTROSCOPIA DIAGNOSTICA (CODICE D - entro 60 gg) 1soggetti con persistente dispepsia/epigastralgia/pirosi e anamnesi positiva per ulcera gastrica 2. soggetti di età > 45 anni con persistente dispepsia/epigastralgia/pirosi e senza precedenti accertamenti 3..soggetti di età > 45 anni con persistente dispepsia/epigastralgia/pirosi e nonostante l’accertata eradicazione di H. Pylori (HP) (necessaria) 4..soggetti ANCHE di età < 45 anni con persistente dispepsia /epigastralgia/ pirosi rimasti sintomatici dopo adeguato trattamento sintomatico, accertato stato di HP negativo che non abbiano mai eseguito gastroscopia 5 .soggetti con Dolore Toracico Atipico con accertamenti cardiologici negativi e resistenti alla terapia del GERD (malattia da reflusso gastro-esofageo) 6 .soggetti sintomatici di età > 45 anni con precedenti accertamenti positivi per ulcera pre-pilorica o duodenite in cui sia già stato eseguito un trattamento con antisecretivi ed eventuale eradicazione di HP 7. .soggetti con anemizzazione da carenza di ferro (dopo esclusione di altre eziologie) 8. .soggetti con persistente dispepsia /epigastralgia/ pirosi associata ad anoressia-dimagramento con o senza familiarità per tumore del tratto digestivo superiore 9 . soggetti con sospetto clinico e laboratoristico di celiachia NB. PRIMA DI CHIEDERE UN CODICE D È PURE INDISPENSABILE SAPERE SE IL PAZIENTE HA GIÀ ESEGUITO O MENO UNA GASTROSCOPIA NEI PRECEDENTI 12-18 MESI (NEL QUAL CASO LE INDICAZIONI 5 , 6 PASSANO AI CODICI P

INDICAZIONI ALLA GASTROSCOPIA DIAGNOSTICA (CODICE P - OLTRE 60 gg) 1. follow-up di pazienti con varici esofagee o gastriche 2. sorveglianza periodica dell’esofago di Barrett (vedi flow chart (**) 3. il controllo delle ulcere esofagee, delle esofagiti croniche associate ad acalasia sintomatica, delle ulcere gastriche per verificarne la benignità o la guarigione secondo l’indicazione dello specialista curante (codice D se la tempistica deve essere inferiore a 60 giorni 4. controllo dei fattori di rischio e condizioni precancerose del cancro gastrico in situazioni definite. In questi casi gli intervalli dovranno essere consigliati dallo specialista ** BSG Guidelines of Barrett Oesophagus Agosto 2005 BSG GUIDELINES FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT of BARRETT’S COLUMNAR LINED 0ESOPHAGUS , August 2005

APPROPRIATEZZA NELLE DIVERSE PATOLOGIE : DISPEPSIA Definizione: dolore o “disconfort” (disagio/fastidio) a carico dei quadranti superiori dell’addome che comprendono: nausea,vomito, senso di ripienezza gastrica e rigurgiti senza pirosi e/o dolore retrosternale o disfagia. (Maastricht Consensus Conference. Eur J Gastroenterol. Hepatol., 1997) LA PREVALENZA DEI SINTOMI DISPEPTICI NELLA POPOLAZIONE GENERALE EUROPEA E’ STIMATA ESSERE FRA IL 14 E IL 41 % (Svezia 19% - Inghilterra 41%) LG Prodigy Febbraio 2006 FRA I PAZIENTI DISPEPTICI L’ENDOSCOPIA E’ NORMALE IN UNA PERCENTUALE VARIABILE FRA IL 25 E IL 76%

APPROPRIATEZZA NELLE DIVERSE PATOLOGIE : DISPEPSIA Helicobacter Pylori nella Dispepsia L’HP è presente in una percentuale compresa tra il 10 e il 52% di pazienti asintomatici La prevalenza di HP aumenta con l’età ma non è correlata al sesso. L’HP è presente nel 90 - 100 % dei pazienti con ulcera duodenale e nel 70 - 90 % di quelli con ulcera gastrica.

DIAGNOSI DI INFEZIONE DA HP Megraud F. Scand J Gastroenterol 1996

COMMENTO Il rapporto fra HP e sintomi digestivi è ancora incerto ma autorevoli Linee Guida (European Pylori Study Group, Am Gastroenterological Association e British Society of Gastroenterology, ASGE 2001- BSG 2004 ) suggeriscono : nei paz < 45 anni, la “test and treat” strategy, riservando l’endoscopia a quelli i cui sintomi persistono nonostante l’eradicazione e a quelli senza infezione. Il confronto fra “test and treat” strategy vs “test and scope” continua ad essere una questione molto dibattuta.

IMPATTO DELL’ENDOSCOPIA SULL’”OUTCOME” DEI PAZIENTI CON DISPEPSIA Uno studio comparativo pubblicato su Lancet nel ‘94 ha confrontato l’endoscopia “subito” (prompt endoscopy) con la terapia anti H2. Questo trial ha dimostrato un miglior “outcome” in termini di minor numero di giorni di assenza da lavoro, uso ridotto di farmaci ecc… e minori costi nel gruppo randomizzato per “l’endoscopia subito”. Inoltre due terzi dei pazienti del gruppo che aveva assunto empiricamente antisecretivi si è sottoposto ad esame endoscopico prima di un anno. (L’infezione non fu testata)

IMPATTO DELL’ENDOSCOPIA SULL’”OUTCOME” DEI PAZIENTI CON DISPEPSIA TETRA STUDY : A PROSPECTIVE EVALUATION OF HP “TEST - AND- TREAT STRATEGY” ON 736 PATIENTS IN CLINICAL PRACTICE 736 pz con dispepsia ulcer-like di età < 45 anni senza sintomi di allarme 422 eradicati 314 terapia sintomatica % migliorati 6 mesi dopo 73% 54% Endoscopia eseguita solo nel 18% di pz eradicati in cui era fallita la terapia (Gisbert JP, Helicobacter 2004: 28-38)

IMPATTO DELL’ENDOSCOPIA SULL’”OUTCOME” DEI PAZIENTI CON DISPEPSIA HP “TEST AND TREAT” STRATEGY FOR YOUNG PATIENTS : decision analysis model 4 RCT hanno comparato “test and treat” strategy vs prompt endoscopy Conclusions : “The model indicates that “test and treat strategy” is more cost effective than promt endoscopy, and should be the new “GOLD STANDARD” against which other strategies are compared” Moayyedi P. Gut 2002

Reflusso gastroesofageo Definizione : Il reflusso gastroesofageo (GERD) comprende ogni condizione sintomatologica (non di allarme) o alterazione istopatologica della mucosa esofagea derivante da episodi di reflusso. L’esofagite da reflusso descrive un sottogruppo di pz. con alterazioni istopatologiche della mucosa esofagea

endoscopia sì vs endoscopia no EGDS nel GERD SI Appropriata soggetti sintomatici che non abbiano mai eseguito una endoscopia soggetti rimasti sintomatici dopo un adeguato trattamento indipendentemente da quando è stata eseguita una precedente EGDS e dalla severità dell’esofagite riscontrata (Barrett escluso) NO Inappropriata soggetti asintomatici con o senza un adeguato trattamento soggetti sintomatici trattati con inadeguate terapie e che abbiano già eseguito una EGDS positiva per esofagite OUTCOME sul GERD Non esistono studi comparativi nei GERD pos di endoscopia sì vs endoscopia no

Esofago di Barrett Definizione: L’esofago di Barrett (EB) è caratterizzato dalla presenza di epitelio colonnare con metaplasia intestinale nell’esofago terminale. BARRETT o ESOFAGO COLONNARE “RUGOSO” : aree di esofago con metaplasia colonnare macroscopicamente visibile a monte della giunzione esofago-gastrica e confermata istologicamente (BSG GL 2005) Short barrett < 3 cm Long Barrett > 3 cm.

ESOFAGO di BARRETT DISPLASIA ( Raccomandazione C) BASSO GRADO ALTO GRADO RIPETERE BIOPSIE conferma istologica da 2 patologi esperti TERAPIA CON IPP PER 8-12 SETTIMANE DISPLASIA LIEVE PZ. GIOVANE PZ. ANZIANO ABLAZIONE ENDOSCOPICA CHIRURGIA ENDOSCOPIA OGNI 3 MESI EGDS OGNI 6 MESI FINO A 2 EGDS NEGATIVE ABLAZIONE ENDOSCOPICA EGDS OGNI 2 ANNI (?) BSG Guidelines Agosto 2005

IMPATTO DELL’ ENDOSCOPIA SULL’“OUTCOME” DEI PAZIENTI con EB Non esistono studi prospettici comparativi o trial controllati che abbiano valutato l’“outcome” dei pazienti con EB che siano stati sottoposti a sorveglianza endoscopica versus quelli non sottoposti a sorveglianza. Esistono invece molti studi retrospettivi che mostrano evidenza che pazienti con EB sottoposti a sorveglianza migliorano l’“outcome” in termini di diagnosi precoce di neoplasia rispetto a quelli non sottoposti a sorveglianza. Non tutti gli studi concordano sulla positività dell’outcome in termini di aumento della sopravvivenza nei pazienti sottoposti a follow-up endoscopico

Dolore toracico atipico Definizione: Dolore toracico in pazienti che non presentano obiettiva evidenza di malattia coronarica (negli USA circa il 30 % dei pazienti che ogni anno vengono sottoposti a coronarografia per precordialgie vengono poi inviati alla valutazione gastroenterologica).

EGDS nel Dolore Toracico Atipico (DTA) SI Appropriata soggetti con DTA e accertamenti cardiologici negativi e resistenti alla terapia del GERD NO Inappropriata soggetti con DTA che non abbiano mai eseguito accertamenti cardiologici

IMPATTO DELL’ENDOSCOPIA SULL’”OUTCOME” DEI PAZIENTI con DTA Non c’è diretta evidenza di un miglioramento dell’outcome in pazienti con DTA che eseguano o non eseguano l’endoscopia. L’indiretta evidenza dell’utilità dell’endoscopia include: 1) l’accuratezza dell’esame endoscopico per la ricerca di minimi segni di reflusso 2) l’impatto dei reperti endoscopici sulla scelta della terapia e la sua efficacia

INDICAZIONI ALLA GASTROSCOPIA DIAGNOSTICA (CODICE P - OLTRE 60 gg) 1. follow-up di pazienti con varici esofagee o gastriche 2. sorveglianza periodica dell’esofago di Barrett (vedi flow chart (**) 3. il controllo delle ulcere esofagee, delle esofagiti croniche associate ad acalasia sintomatica, delle ulcere gastriche per verificarne la benignità o la guarigione secondo l’indicazione dello specialista curante (codice D se la tempistica deve essere inferiore a 60 giorni 4. controllo dei fattori di rischio e condizioni precancerose del cancro gastrico in situazioni definite. In questi casi gli intervalli dovranno essere consigliati dallo specialista ** BSG Guidelines of Barrett Oesophagus Agosto 2005

FATTORI DI RISCHIO PER ADENOCARCINOMA EPAGE 99 - 2004

EGDS E FATTORI DI RISCHIO PER ADK SI Appropriata soggetti con gastrite cronica atrofica (con o senza metaplasia intestinale) solo se l’ultima gastroscopia ha dimostrato displasia medio grave soggetti gastroresecati (per p. benigna) solo se l’ultima gastroscopia ha dimostrato displasia medio-grave soggetti con precedenti polipi adenomatosi se l’ultima gastro è stata eseguita > 2 anni soggetti con FAP se l’ultima gastro è stata eseguita > 2 anni NO Inappropriata soggetti con anemia perniciosa di età < 50 anni soggetti con anemia perniciosa di età > 50 anni (incerta) soggetti gastroresecati (per p. benigna) se l’ultima gastro non ha dimostrato displasia soggetti con polipi non adenomatosi (amartomi, iperplastici…) in assenza di poliposi familiare

EGDS E FATTORI DI RISCHIO PER ADK EGDS necessaria soggetti con gastrite atrofica con displasia se l’ultima gastroscopia è stata eseguita > 2 anni soggetti gastroresecati da oltre 15 anni (per p. benigna) e l’ultima gastro è stata eseguita > 2 anni soggetti con precedente riscontro di polipi adenomatosi e incompleta asportazione soggetti con FAP con polipi gastroduodenali e l’ultima gastro è stata eseguita > 2 anni

ASGE guidelines for appropriate use of upper endoscopy Rate for EGDs “generally not indicated“ = 23% Prescribed by: family doctors: 32% internists: 17% surgeons: 19% gastroenterologist: 14 % p < 0,001 3414 EGDS Rate for EGDs “generally not indicated“ = 15,6% Relevant endoscopic diagnoses: according ASGE indications: 47,4 % not-according ASGE indications: 28,8 % p < 0,01 1777 EGDS Minoli G , GIE 1995; 42 , 387 7 centri a “open access” Rossi A. GIE 2002 ; 56 , 714 1 centro a “open access”

Is the diagnostic yield of GI endoscopy improved by the use of explicit panel-base appropriateness criteria? Appropriated: 46 % Uncertained: 15% Inappropriated: 39% In multivariate analyses the diagnostic yield was significantly influenced by appropriateness Conclusions: the use of EPAGE criteria improves patients selection for EGDS and can contribute to enhancing the quality and efficiency of care Froehlich F. GIE 2000; 52, 333 1681 EGDS