Colesterolo e Pressione Arteriosa Area Prevenzione Cardiovascolare slides tematiche Colesterolo e Pressione Arteriosa E’ valido per entrambi “The lower the better”? per gentile concessione del Dott. Marco Malvezzi Caracciolo D’Aquino U.O. Cardiologia Ospedale S. Francesco d’Assisi, Oliveto Citra (SA)

Perché fare prevenzione Le malattie cardiovascolari sono la causa più importante di decessi prematuri in Europa La malattia aterosclerotica ha un decorso insidioso, spesso misconosciuto per molti anni Spesso si presentano con morte improvvisa, rendendo l’intervento medico inapplicabile Le CAD sono fortemente legate a fattori fisiopatologici suscettibili di intervento L’eliminazione o la modifica dei fattori di rischi se è dimostrata ridurre mortalità, morbilità ed incidenza delle CAD

Come procedere Fattori di rischio cardiovascolare Individuazione dei soggetti a rischio Valutazione del rischio Eliminazione o modifica dei fattori di rischio

Fattori di Rischio su cosa possiamo intervenire Fumo Alimentazione Attività fisica Sovrappeso ed obesità Diabete Frequenza cardiaca Fattori psicosociali Infiammazione Lipidi plasmatici Pressione arteriosa

Soggetti a rischio definizione Per rischio cardiovascolare intendiamo la possibilità per un singolo individuo di sviluppare un evento cardiovascolare in un periodo di tempo definito Il rischio è un continuum quindi e va valutato il paziente nel suo insieme, non limitando l’intervento semplicemente ai singoli fattori di rischio

Soggetti a rischio priorità Pazienti con storia di malattia cardiovascolare aterosclerotica nota Soggetti asintomatici con rischio aumentato di malattie cardiovascolari Con diversi FDR che causano uno SCORE > del 5% Affetti da Diabete di tipo II o I con microalbuminuria Con marcato incremento di un singolo FDR soprattutto se con evidenza di danno d’organo Soggetti con malattia aterosclerotica prematura o a rischio particolarmente elevato

Valutazione del livello di rischio Sono considerati a rischio incrementato: Pazienti con storia di malattia cardiovascolare aterosclerotica nota Affetti da Diabete di tipo II o I con microalbuminuria Con marcato incremento di un singolo FDR soprattutto se con evidenza di danno d’organo Questi pazienti necessitano di interventi volti a eliminare o modificare i fattori di rischio

Valutazione del livello di rischio Per tutti gli altri pazienti per cui sospettiamo un rischio cardiovascolare aumentato, possiamo valutarlo con: Heart Score (linee guida ESC 2007) Carte di rischio del progetto cuore

Valutazione del livello di rischio Heart score Fornisce la stima del rischio assoluto in 10 anni per un singolo individuo di andare incontro ad un primo evento cardiovascolare fatale come IMA, stroke o aneurisma dell’aorta addominale Secondo le linee guida ESC 2007 sulla prevenzione un soggetto con HEARTSCORE > 5% dev’essere considerato a rischio aumentato L’Heart-score può essere calcolato elettronicamente dal link www.heartscore.org

Valutazione del livello di rischio Carte del rischio - Progetto cuore Carta del rischio cardiovascolare uomini diabetici rischio cardiovascolare a 10 anni • Distinguere tra fumatore / non fumatore. • Identificare il decennio di età. • Collocarsi sul livello corrispondente a pressione arteriosa sistolica e colesterolemia. • Identificato il colore quindi il livello di rischio. In Italia dovremmo usare queste carte di rischio

Sospetto di elevato rischio cardiovascolare Valutazione del rischio: Paziente con: Storia di malattia aterosclerotica, Diabete, livelli elevati di un singolo FDR Se il paziente non ha queste caratteristiche: HeartSCORE o carte del rischio Se SCORE > 5 % Se SCORE < 5 % Rischio elevato: Cambiamento dello stile di vita Trattamento farmacologico Mantenere un basso profilo di rischio; Follow-up

Trattamento dei fattori di rischio Lipidi plasmatici Ipertensione arteriosa

Trattamento – Colesterolo Premessa Relazione lineare fra livelli di Colesterolo LDL ed eventi Livelli elevati di C-LDL sono il più importante fattore predittivo per lo sviluppo e la progressione dell’arteriosclerosi e degli eventi cardiovascolari I grandi studi con le statine hanno dimostrato che ridurre il colesterolo LDL riduce significativamente il rischio di eventi cardiovascolari 30 25 20 15 10 5 70 90 110 130 150 170 190 210 LDL-C (mg/dL) TNT (atorvastatin 80 mg TNT (atorvastatin 10 mg/d) HPS CARE LIPID Event (%) 4S Statina Placebo The lower the better

Trattamento – Colesterolo Obiettivi terapeutici NCEP ATP III per LDL-C Rischio moderatamente alto (rischio 10-20%) Alto rischio Coronaropatia o rischio >20%) Rischio moderato (rischio <10%) Basso rischio < 2 fattori di rischio Le Linee Guida AHA/ACC (Circulation, 2006) ribadiscono gli obiettivi terapeutici delle Linee Guida NCEP ATP III (Circulation 2004): Per i pazienti ad alto rischio (CHD=coronaropatia; manifestazioni cliniche di ATS) 190 Target 160 mg/dL 160 Target 130 mg/dL Target 130 mg/dL Livelli di colesterolo LDL obiettivo raccomandato: C-LDL < 100 mg/dl 130 Target 100 mg/dL Opzionale 100 mg/dL obiettivo ragionevole: C-LDL < 70 mg/dl 100 Opzionale 70 mg/dL 70

Per un approccio terapeutico sistematico Pazienti a rischio basso (0-1 fattori di rischio , <10% in 10 anni) il target di LDL è <160 mg/dL Modifica dello stile di vita e rivalutazione dopo 3 mesi Se la colesterolemia LDL rimane tra 160 e 190 mg/dL la terapia farmacologica è opzionale Tuttavia in presenza di altri fattori di rischio la terapia farmacologica può essere iniziata anche per valori di LDL compresi tra 160 e 189 mg/dL (opzionale)

Per un approccio terapeutico sistematico Per i pazienti a rischio moderatamente elevato (10- 20% in 10 anni) il target di LDL è <130 mg/dL Un obiettivo terapeutico di LDL <100 mg/dL è indicato, se fattibile sulla base delle evidenze disponibili L’adozione di un adeguato stile di vita deve essere prontamente iniziata se LDL ≥130 mg/dL Se dopo tre mesi dall’inizio dell’intervento LDL ≥130 mg/dL, iniziare la terapia farmacologica Se il livello di LDL di base o dopo adeguata terapia non farmacologica è 100-129 mg/dL, possiamo considerare l’opzione di iniziare una terapia farmacologica per raggiungere un livello di LDL <100 mg/dL secondo EBM.

Per un approccio terapeutico sistematico Nelle persone ad alto rischio (> 20 % a 10 anni), il target di LDL-C raccomandato è <100 mg/dL Un target di LDL <70 mg/dL è indicato, se raggiungibile, per i pazienti ad altissimo rischio: pz. con coronaropatia associata a molteplici fattori di rischio non o scarsamente controllabili; sindromi coronariche acute; diabete mellito associato a cardiopatia manifesta Se LDL ≥100 mg/dL, alla terapia non farmacologica deve essere associata prontamente quella farmacologica Se il livello di LDL di base è <100 mg/dL, è indicato, in relazione alla EBM, tentare di raggiungere un livello di LDL-C < a 70 mg/dL, come opzione terapeutica

Per un approccio terapeutico sistematico Valuta il profilo lipidico in tutti i pazienti, entro le 24 ore dal ricovero in quelli con una SCA. A quelli ricoverati avvia un trattamento raccomandato prima della dimissione Se LDL-C > di 100 mg/dL iniziare terapia farmacologica Se in terapia l’LDL-C non scende al di sotto di 100 mg/dL intensifica la terapia eventualmente con associazione Se LDL-C è compreso tra 70 e 100 mg/dL, considera di ridurlo a valori < di 70 mg/dL I IIa IIb III

Trattamento – Colesterolo Obiettivi terapeutici ESC 2007 Mal Cardiovascolare nota o Diabete Livelli di colesterolo Molto elevati HEART SCORE > 5 % HEART SCORE < 5 % NO SI’ Stile di vita Rischio elevato Colesterolo tot. < 190 mg/dL EFFICACE? Colesterolo tot. < 175 mg/dL < 155 mg/dL se possibile LDL-C < 115 mg/dL LDL-C < 100 mg/dL < 80 mg7dL se possibile

Per un approccio terapeutico sistematico Mal Cardiovascolare nota o Diabete Livelli di colesterolo Molto elevati HEART SCORE > 5 % HEART SCORE < 5 % Modifica stile di vita, rivalutazione del rischio dopo 3 mesi Sono considerati a rischio elevato: Modifica stile di vita (dieta, attività fisica, trattamento degli altri FDR Raggiungimento degli obiettivi terapeutici per colest. tot. 175 (155 se possibile) e LDL-C 100 (80 sp) Ciò richiederà trattamento farmacologico con statine nella maggior parte dei pz. SCORE > 5 % SCORE < 5 % Basso rischio: Terapia non Faracologica; Liv di CT 190, LDL-C 115 Non sono specificati gli obiettivi terapeutici per HDL-C e triglic., ma sono considerati indicatori di elevato rischio CV: Valori di HDL-C < a 40 mg/dL per gli uomini e 45 per le donne; Valori di trigliceridi > di 150 mg/dL.

Colesterolo come raggiungere gli obiettivi Modifica dello stile di vita Dieto-terapia: meno del 7 % delle calorie giornaliere da acidi grassi saturi e meno di 200 g/die di colesterolo; Aggiungere steroli vegetali e fibre Attività fisica quotidiana e controllo del peso corporeo Incoraggiare un maggior consumo di acidi grassi omega-3 dal pesce o 1 g/die in capsule I IIa IIb III

Colesterolo come raggiungere gli obiettivi Terapia farmacologica Farmaco TC LDL HDL TG Tollerabilità Statine ¯ 19-37% ¯ 25-50% ­ 4-12% ¯ 14-29% Buona Ezetimibe ¯ 13% ¯ 18% ­ 1% ¯ 9% Leganti acidi biliari ¯ 7-10% ¯ 10-18% ­ 3% Nessun effetto o ­ Scarsa Acido nicotinico ¯ 10-20% ­ 14-35% ¯ 30-70% Da discreta a scarsa Fibrati ¯ 19% ¯ 4-21% ­ 11-13% ¯ 30%

Colesterolo raggiungimento del target di LDL in pazienti Colesterolo raggiungimento del target di LDL in pazienti trattati con statine Obiettivo raggiunto (%) non raggiunto (%) 39,7 60,3 20,0 52,3 47,7 14,7 85,3 7,8 92,2 14,5 85,5 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % pazienti MC MC + diabete Rischio CV>20% Diabete CV<20% Iper-CT pura 80,0

Terapia farmacologica efficacia comparata delle diverse statine Atorva Simva Prava Fluva Rosuva Riduzione C-LDL 10 mg 20 mg 40 mg 20-31% 80 mg 5 mg 32-36% 37-42% 43-50% 51-60% Valore iniziale di Colesterolo LDL (mg/dl) 100 130 160 190 Target da raggiungere -- 23% 38% 47% 70 30% 46% 56% 63% Riduzione percentuale di LDL-C necessaria a raggiungere il target

Terapia farmacologica uso dei farmaci %di riduzione di C-LDL richiesta per raggiungere il target -20 -25 -30 -35 -40 -45 -50 -55 -60 Simva 10 mg Simva 20 mg Simva 40 mg Atorvastatina 10 mg Atorvastatina 20 mg Prima linea Atorvastatina 40 mg Rosuvastatina 10 mg Rosuvastatina 20 mg Rosuvastatina 40 mg Simva + Eze 20 mg/10 mg Seconda linea Simva + Eze 40 mg/10 mg

Pressione arteriosa Che relazione c’è tra valori di pressione arteriosa sistolica e diastolica e rischio cardiovascolare? Quali sono gli obiettivi terapeutici da raggiungere nelle diverse categorie di rischio? E’ universalmente valido il concetto “The lower, the better”?

A – relazione P.A. rischio CV cosa affermano le linee guida Risultati di studi osservazionali hanno dimostrato che il rischio cardiovascolare è direttamente proporzionale alla pressione sistolica, dando però un ruolo importante anche alla pressione differenziale. Tutte le metanalisi hanno sottolineato l’importanza della riduzione pressoria per la prevenzione dei diversi tipi di eventi. Ogni qualvolta si ottenga una riduzione della P.A. sistolica di 10 mmHg si osserva una riduzione dell’incidenza di ictus ed eventi coronarici del 25-30%.

B – Obiettivi terapeutici L’intervento terapeutico varia in base al livello di rischio cardiovascolare totale del paziente Per tutti i pazienti ipertesi la PA dovrebbe essere ridotta a valori inferiori a 140/90 e, se tollerati, a valori ancor più bassi Nei diabetici e nei pazienti a rischio CV elevato o molto elevato o in presenza di condizioni cliniche associate (ictus, Infarto miocardico, danno renale o albuminuria, la pressione dovrebbe essere ridotta a valori < a 130/80

A – relazione P.A. rischio CV è così scontata? La relazione fra pressione arteriosa e rischio cardiovascolare ha quindi andamento lineare come nel caso di LDL-C? Dai risultati dello studio INVEST si evince un andamento a J della relazione fra pressione arteriosa e rischio cardiovascolare SI’ NO

E’ universalmente valido il concetto “The lower, the better”? La maggior parte delle evidenze sono a favore di una relazione continua fra rischio cardiovascolare e pressione arteriosa sino a valori sistolici di 110-115 e diastolici di 70-75 mmHg, in particolare per i pazienti a rischio elevato Alcuni lavori come l’INVEST mettono in dubbio tale visione avendo evidenziato un progressivo incremento del rischio di morte da tutte le cause e di IM, ma non di stroke per bassi livelli di pressione diastolica

E’ universalmente valido il concetto “The lower, the better”? Lo studio ACCORD-BP (NEJM aprile 2010) ha evidenziato che in pazienti con diabete di tipo II ad elevato rischio cardiovascolare, il raggiungimento di valori di pressione sistolica inferiori a 120 mmHg, se confrontato con un target < a 140 mmHg, non riduceva il tasso di eventi cardiovascolari maggiori, fatali e non fatali. NO o almeno NON SEMPRE