Il cardiologo/internista Ruolo dello Specialista nel percorso assistenziale dello Scompenso Cardiaco Il cardiologo/internista interviene prevalentemente nella conferma diagnostica/terapeutica della cardiopatia strutturale impostazione del follow up clinico e strumentale, in accordo con il MMG 1 1

Stadio D Stadio C Stadio B Stadio A Pazienti in fase preclinica a rischio di scompenso Pazienti con scompenso conclamato Stadio D Scompenso terminale refrattario alla terapia Stadio C Cardiopatia strutturale con precedenti o attuali segni e sintomi di scompenso Stadio B Cardiopatia strutturale senza segni o sintomi di scompenso Stadio A Rischio elevato di insufficienza cardiaca ma senza sintomi di scompenso e senza cardiopatie strutturali pFE rFE Goals Educazione del pz - autogestione del diuretico - rapida identificazione delle instabilizzazioni Terapia di routine per migliorare sintomi e sopravvivenza: -Acei -Betabloccante -antialdosteronico In pz selezionati -ICD/BIV Strategia: Identificare le comorbilità Terapia: Ottimizzare la terapia delle comorbilità: es ipertensione, diabete, fibrilazione atriale Controllare i sintomi con terapia diuretica es, pazienti con: ipertensione / aterosclerosi / diabete / obesità / sindromi metaboliche oppure Pazienti sottopostì a trattamenti cardiotossici (chemioterapia) o con storia familiare di cardiomiopatie es pazienti con: pregresso IMA / rimodellamento VSX da qualsiasi causa inclusa ipertrofia del ventricolo sinistro secondaria ad ipertensione, bassa EF patologia valvolare cardiomiopatie Sintomi anche a riposo, refrattari alla terapia ottimizzata Terapia: -Trapianto -assistenza ventricolare -inotropi -cure palliative -hospice Terapia: Aceinibitori e sartani e betabloccanti Danno cardiaco presenza di sintomi: insufficienza cardiaca sintomi refrattari 2013 ACCF/AHA Heart Failure Guidelines Evitare-rallentare, la progressione della malattia Migliorare i sintomi e qualità di vita ridurre ospedalizzazioni e mortalità Migliorare sintomi ridurre ospedalizzazioni Prevenzione 2 2

Stadio C Scompenso conclamato 3 Non esiste un test diagnostico per la diagnosi d’insufficienza cardiaca, perché la diagnosi di IC è clinica e deriva da un’attenta anamnesi ed esame obiettivo segni e sintomi Stadio C Scompenso conclamato Cardiopatia strutturale con precedenti o attuali sintomi di scompenso NYHA 1-4 es pazienti con: cardiopatia strutturale conosciuta e dispnea/spossatezza, ridotta tolleranza allo sforzo o pazienti che hanno avuto uno ricovero per scompenso Lo strumento più utile per supportare il sospetto clinico è lo studio eco della morfologia e funzione cardiaca evidenza di disfunzione cardiaca 3 3

ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 4 4

Sono due differenti popolazioni di pazienti! 5 Stadio C Cardiopatia strutturale con precedenti o attuali sintomi di scompenso: NYHA 1-4 FENOTIPI Disfunzione diastolica L’ecocardiografia ci permette inoltre di identificare i due diversi fenotipi pazienti con scompenso: ridotta frazione d’eiezione rEF preservata frazione d’eiezione pEF Disfunzione sistolica pEF >40% rEF <40% Sono due differenti popolazioni di pazienti! con fisiopatologia, terapia e prognosi diverse 5 5

Stadio C pEF >40% rEF <40% FENOTIPI 6 Cardiopatia strutturale con precedenti o attuali sintomi di scompenso: NYHA 1-4 FENOTIPI Disfunzione sistolica: Incapacità del cuore di espellere una adeguata quantità di sangue ad ogni sistole, solitamente causata da perdita di muscolo: infarto miocardico miocardio disfunzionante: cardiomiopatie Disfunzione diastolica Disfunzione sistolica Disfunzione diastolica: Alterato riempimento delle cavità cardiache che impedisce al cuore di disporre di un’adeguata quantita di sangue da espellere Ipertrofia: cardiopatia ipertensiva pEF >40% rEF <40% Non sono noti interventi terapeutici in grado di ridurre le ospedalizzazioni o migliorare la sopravvivenza nei pazienti con insufficienza cardiaca e preservata frazione di eiezione pEF Sono due differenti popolazioni di pazienti! richiedono terapie diverse hanno una fisiopatologia e una prognosi diverse 6 6

Stadio C pEF >40% rEF <40% 7 Stadio C Cardiopatia strutturale con precedenti o attuali sintomi di scompenso: NYHA 1-4 Ruolo dello Specialista: conferma/esclusione della diagnosi Identificazione dell’eziologia, dei fattori favorenti/precipitanti stratificazione prognostica Follow-up clinico, farmacologico e strumentale personalizzato in collaborazione con MMG Programmazione di procedure terapeutiche non farmacologiche (CRT-P, CRT-D, trapianto) Intervento in caso di peggioramento clinico senza pronta risposta alla terapia o per comparsa di complicanze pEF >40% rEF <40% Terapia efficace per migliorare sintomi e sopravvivenza: -Acei -Betabloccante -antialdosteronico -BIV Counseling : autogestione del diuretico, tempestivo riconoscimento delle instabilizzazioni, indicazioni ai farmaci Ottimizzare la terapia delle comorbilità: es ipertensione, diabete, fibril atriale, BPCO Controllare i sintomi con terapia diuretica 7 7

Classificazione funzionale NYHA Classe I: Nessuna limitazione: l’attività fisica abituale non provoca astenia, dispnea ne’ palpitazioni. Classe II: Lieve limitazione dell’attività fisica: benessere a riposo, ma l’attività fisica abituale provoca affaticamento, dispnea, palpitazioni o angina. Classe III: Grave limitazione dell’attività fisica: benessere a riposo, ma attività fisiche di entità inferiore a quelle abituali provocano sintomi. Classe IV: Incapacità a svolgere qualsiasi attività senza disturbi: sintomi di SC sono presenti anche a riposo, con aumento dei disturbi ad ogni minima attività. 8 8

Beta-bloccanti ACE-INIBITORI Anti-aldosteronici Se presente blocco di branca sinistro: pacemaker biventricolare (resincronizzazione) Anti-aldosteronici

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Indicazioni alla Terapia con ace-inibitori (o con sartani se compare tosse con gli ace-inibitori) STADIO A STADIO B Fattori di rischio NYHA Disfunzione cardiaca PREVENZIONE Insufficienza cardiaca STADIO C lieve moderata TERAPIA STADIO D severa tempo 12 12

Indicazioni alla Terapia con beta bloccanti Bisoprololo da 1.25 fino a 10 mg 1 somministrazione al giorno Carvedilolo da 6.25 fino a 50 mg al giorno suddiviso in due somministrazioni effetto iniziale: Dopo 2-3 mesi effetto: Farmacologico inotropo negativo neuromodulazione Peggioramento dei sintomi migliora EF rimodellamento miglioramento dei sintomi Stadio B-C. Il paziente dovrebbe essere già in terapia con ace-inibitore in condizioni di stabilità clinica, senza evidenti segni di congestione o ipoperfusione Occorre iniziare con una dose minima e titolare il farmaco lentamente ogni 1-2 settimane fino alla dose massima tollerata (frequenza cardiaca 50-60 b/m) 13 13

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DIURETICI Il diuretico dell’ansa (furosemide, torasemide) È indicato per mantenere normale la volemia nei pazienti con evidente congestione polmonare e/o sistemica. Per ottenere e mantenere l’euvolemia possono essere necessari ripetuti aggiustamenti della terapia diuretica Il regime diuretico alla dimissione dopo un ricovero per insufficienza cardiaca spesso non è quello che andrà mantenuto in cronico Quando è possibili è indicato istruire il paziente o caregiver all’autogestione della terapia diuretica 15 15

DIURETICI Il diuretico tiazidico (esidrex, zaroxolin) può essere associato alla furosomide per aumentare la diuresi nelle fasi avanzate dello scompenso: controllo frequente elettroliti e funzione renale (autogestione). Evitare la mono-somministrazione quotidiana dei diuretici: effetto rebound. Al mattino, assunzione prima di alzarsi Ridurre la terapia diuretica appena possibile alle dosi minime efficaci Antialdosteronico (luvion, kanrenol, aldactone) Viene utilizzato nelle fasi più avanzate dello scompenso a dosi 25-50 mg: attenzione all’iper K 16 16

DIURETICI I diuretici sono farmaci “sintomatici” peggiorando l’attivazione neurormonale e interferendo con l’autoregolazione renale peggiorano il profilo di rischio dei pazienti, ma non disponiamo al momento di alternative altrettanto efficaci per ridurre la congestione che rimane la causa più frequente di ospedalizzazione. La gestione della terapia diuretica è strategica: solo se ben condotta e “flessibile” riuscirà a limitare le oscillazioni tra congestione e disidratazione e permetterà l’introduzione e la titolazione dei farmaci “salvavita” aceinibitori e betabloccanti 17 17

E’ indicato l’utilizzo degli antialdosteronici (luvion, kanrenol, aldactone 25-50 mg) nei pazienti con insufficienza cardiaca in classe NYHA II-IV purchè sia possibile il monitoraggio periodico della funzione renale ed elettroliti Non andrebbero prescritti se creat 2.5 mg/dl (2 mg/dl nella donna) e K >= a 5 mEq/l 18 18

lasix diuresix Esidrex zaroxolin 19 19

Lo specialista dello Scompenso Dovrebbe prendersi in carico pochi ed essere il riferimento di molti Numero Stadio D: sintomi refrattari /necessità di interventi speciali complessità Stadio C: alterazioni strutturali cardiache/sintomi presenti o pregressi Stadio B: alterazioni strutturali cardiache/no sintomi Stadio A: alto rischio/no sintomi 21 21

Raccomandazioni per l’educazione e il counselling: Il percorso inizia in Ospedale Il counselling deve essere adeguato al paziente, allo stadio della malattia, prospettive di cura ed eventuali comorbilità L’obiettivo è promuovere il self care (pz e/o caregivers) conoscenze –competenze-motivazione Caratteristiche della patologia Spiegare origine dei sintomi Come identificare precocemente i segni di instabilizzazione e cosa fare Identificare specifici segni e sintomi: aumento della stanchezza, peggioramento della dispnea, comparsa di edemi. Peso quotidiano e come procedere in caso di incremento significativo: modalità di contatto con il care manager, modifiche alla dieta, assunzione di liquidi, diuretico Indicazione all’uso di ogni farmaco Spiegare il razionale di ogni farmaco, effetti collaterali e le possibili conseguenze della mancata assunzione. Reiterare lo schema della terapia Modificare i fattori di rischio di progressione Cessazione del fumo, controllo glicemico e PA, attività motoria, peso, assunzione di alcool Importanza dell’aderenza Individuare e cercare di risolvere eventuali ostacoli all’osservanza delle prescrizioni dei farmaci e stili di vita 22

LA NUOVA LETTERA DI DIMISSIONE Diagnosi (1) Gli imprescindibili Eziologia dello SC Tipo di scompenso: sistolico / diastolico Stadio ACC/AHA Classe funzionale NYHA LA NUOVA LETTERA DI DIMISSIONE

Diagnosi (2) Gli imprescindibili Esecuzione (o programmazione di ecocolordoppler cardiaco Indicazione della Frazione di eiezione (%)

Terapia Tp farmacologica, con motivazione in caso di mancata prescrizione Tp non farmacologica

CLINICO Esami ematochimici Peso Pressione arteriosa Frequenza cardiaca Follow up ASISTENZIALE Definire il percorso assistenziale post-ricovero Impostare 1 visita di controllo post dimissione (MMG o specialista) CLINICO Esami ematochimici Peso Pressione arteriosa Frequenza cardiaca

Gli strumenti propri dell’attività del Cardiologo/Internista sullo Scompenso Gli ineludibili Indicazione della tipologia di follow up alla dimissione