INFEZIONI URETRO-CERVICO-VAGINALI Le infezioni del tratto genitale femminile sono causate da una notevole varietà di microrganismi, che includono batteri, funghi, virus e clamidie. Diversi fattori compresa l’età, l’attività sessuale, l’uso di contraccettivi, le gravidanze, la composizione della flora residente, possono esercitare un’influenza sull’eziologia delle infezioni del tratto genitale femminile. Le infezioni del tratto genitale femminile sono suddivise in: -basse ( vulva, vagina e cervice ) -alte ( utero, tube, ovaio ). Ci occuperemo prevalentemente delle prime.

Flora normale del tratto genitale femminile. Sebbene la vagina sia sterile alla nascita, ben presto viene colonizzata da bacilli e cocchi e da microrganismi acquisiti dalla flora vaginale della madre, durante il parto. Entro pochi giorni, gli estrogeni ricevuti dal circolo materno promuovono un deposito di glicogeno sull’epitelio vaginale della neonata e permettono l’instaurarsi di una flora batterica come nella donna in età fertile, con una predominanza di lattobacilli. Quando il livello di estrogeni, passivamente acquisito diminuisce ( entro poche settimane), l’epitelio vaginale della bimba si assottiglia e si atrofizza e viene colonizzato, oltre che da cocchi e bacilli Gram positivi corineformi, anche da peptococchi, bacilli Gram negativi anaerobi, Gardnerella vaginalis e lieviti. Possono essere anche presenti bacilli Gram negativi aerobi appartenenti alla flora batterica intestinale. Alla pubertà, l’aumento del livello degli estrogeni porta ad un aumento della quantità di glicogeno a livello dell'epitelio vaginale; la vagina viene allora colonizzata in modo predominante dai lattobacilli che fermentano il glucosio (del glicogeno presente nelle secrezioni vaginali), producendo acido lattico che mantiene il pH vaginale tra 4 e 4,5. A minore concentrazione possono essere normalmente presenti Streptococchi anaerobi, G. vaginalis stafilococchi coagulasi negativi, bacilli corineformi, bacilli Gram negativi anaerobi, Micoplasmi, lieviti, Enterococchi , Enterobacteriaceae. L’epitelio vaginale in età postmenopausale è simile a quello in età prepuberale ma con un’alta prevalenza di batteri Gram negativi

INDAGINI MICROBIOLOGICHE VAGINALI -1 La diagnosi si avvale - di criteri clinici (presenza di secrezioni di cattivo odore e lattiginose nel caso di vaginosi, cremose ‘a ricotta’ nelle infezioni da lieviti, profuse gialloverdastre nelle infezioni da Trichomonas vaginalis, verdastre nelle vulvo-vaginiti da Haemophilus spp.; nel caso di infezioni da Streptococcus pyogenes è presente arrossamento vulvare) - e dei risultati delle indagini microbiologiche Il protocollo standard per ‘vaginosi-vaginite’ in età adulta è finalizzato: - ad accertare l’eziologia microbica di una sospetta vaginite ( Candida spp, Trichomonas vaginalis), - rilevare una condizione di vaginosi (Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, Bacteroides, associati alla presenza di “clue cells”), - valutare una patologia da altri eventuali germi potenzialmente patogeni ( se presenti in quantità predominante in un quadro di dismicrobismo con deplezione di lattobacilli) - rilevare uno stato di vaginosi citolitica ( essudato vaginale biancastro, schiumoso o caseoso con pH compreso tra 3.5 e 4.5; all’esame microscopico presenza di lattobacilli in quantità superiore alla norma, scarsità di polimorfonucleati e marcata citolisi che mette in mostra “nuclei nudi” delle cellule lisate ). [ Rivestono un ruolo diagnostico importante, il riscontro del pH vaginale superiore a 4.5, l’assenza di lattobacilli, il riscontro di elementi microbici patognomonici: ife fungine, clue cells, Trichomonas vaginalis ].

INDAGINI MICROBIOLOGICHE VAGINALI -2 Nelle pazienti ricoverate, o nell’eventualità che l’esame sia richiesto in preparazione a manovre diagnostiche invasive, isterosalpingografia o isteroscopia, la coltura viene ampliata anche ad enterobatteri, streptococchi e stafilococchi. In particolari condizioni patologiche o fisiologiche questi opportunisti, specialmente se presenti in carica elevata, possono portare ad un’alterazione dell’ecosistema vaginale con conseguenti manifestazioni cliniche o essere trasportati, durante le manovre, in sedi normalmente sterili. In età pediatrica l’indagine è indirizzata alla ricerca di Candida spp., Streptococcus pyogenes, Haemophylus spp. Più raramente possono essere in causa altri cocchi Gram positivi, Enterobacteriaceae. In età menopausale e post-menopausale la presenza di Enterobacteriaceae ( in particolare E.coli) quantitativamente significativa può avere un ruolo patogeno. Tampone vaginale in gravidanza: è consigliata la ricerca dello Streptococco b-emolitico di gruppo B (Str. agalactiae) dalla 30a alla 35a settimana, e la ricerca dei batteri associati alla vaginosi alla 16a - 18a settimana. La ricerca di Chlamydia trachomatis ed Herpes simplex dovrà essere effettuata solo se dall’indagine anamnestica e dalle condizioni cliniche della gestante il medico curante ne ravviserà l’opportunità tenendo presente che il prelievo deve essere eseguito a livello del canale cervicale e quindi non è esente da rischi.

INDAGINI MICROBIOLOGICHE CERVICALI La ricerca a livello cervicale è volta ad accertare routinariamente la presenza di Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis e Mycoplasma/Ureaplasma in donne che presentano segni di cervicite oppure che stiano eseguendo indagini a scopo preventivo ( gravidanza, infertilità, gruppi a rischio, ecc...). La ricerca di Mycoplasma/Ureaplasma, pur non essendo queste specie considerate “patogeni convenzionali”, può essere di qualche utilità nella determinazione del nesso eziologico mediante la valutazione del complesso equilibrio batterico dell’ecosistema. INDAGINI MICROBIOLOGICHE URETRALI L’esame ha la finalità di individuare l’agente eziologico di uretriti. Sono ricercati routinariamente Neisseria gonorrhoeae, Haemophilus influenzae, Chlamydia trachomatis, Micoplasma/Ureaplasma. Altri eventuali patogeni quali Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae ed Enterobacteriaceae devono essere attentamente valutati prima di attribuire loro un ruolo eziologico in corso di uretrite. INDAGINI MICROBIOLOGICHE VULVARI Nella vulvite i germi più frequentemente in causa sono: Streptococcus agalactiae, miceti lievitiformi (Candida spp.) ed Herpes simplex nelle bambine,soprattutto Streptococcus pyogenes, Candida spp ed Haemophilus influenzae.

TAMPONE VAGINALE -1 Preparazione della paziente Non effettuare il prelievo nel periodo mestruale( tranne casi di particolare urgenza), per evitare risultati falsamente negativi. Informare la paziente che per la corretta esecuzione dell'esame dovrà: - evitare, dalla sera precedente l'esame, il bagno in vasca; potranno, invece, essere effettuati lavaggi esterni; - evitare, dalla sera precedente l'esame, l'introduzione in vagina di prodotti per l'igiene intima; - sospendere da almeno tre-quattro giorni l'applicazione di farmaci locali o eventuali terapie generali effettuate per infezioni vaginali; - astenersi nelle ventiquattro ore che precedono il prelievo da rapporti sessuali.

TAMPONE VAGINALE -2 Prelievo vaginale Raccogliere la secrezione dalla parte alta del canale vaginale con pipetta o tamponi sterili. Nelle pazienti che hanno già avuto rapporti sessuali è meglio utilizzare lo speculum per raccogliere il campione dal fornice posteriore. In assenza di richiesta specifica si effettuano di routine le seguenti ricerche: Lattobacilli, Gardnerella sp., Mobiluncus sp., Miceti e Trichomonas vaginalis Qualora nella richiesta sia specificata la ricerca di germi comuni, la coltura viene ampliata anche ad enterobatteri, streptococchi (compreso S.agalactiae) e stafilococchi. Inviare tempestivamente il materiale all’U.O Microbiologia, per consentire la vitalità in particolare del Trichomonas vaginalis

TAMPONE CERVICALE Preparazione del paziente: Valgono le stesse raccomandazioni riportate per il tampone vaginale Prelievo endocervicale Deve essere usato lo speculum e dopo aver evidenziato la cervice uterina allontanare il muco presente con uno o più tamponi sterili, introdurre la punta di un tampone sterile nel canale cervicale, ruotare delicatamente ed utilizzarlo per la semina di terreni per Gonococco e Micoplasmi. Eseguire un secondo prelievo dalla stessa sede ed utilizzare il campione per la ricerca di Clamidia In assenza di richiesta specifica si effettuano di routine le seguenti ricerche: Gonococco, Clamidia e Micoplasmi. La ricerca di Listeria spp. e Actinomices spp. si effettua solo su richiesta specifica. Inviare tempestivamente il materiale al laboratorio di Microbiologia, per consentire. In particolare, la vitalità di Neisseria gonorrhoeae.

TAMPONE URETRALE MASCHILE Il tampone uretrale dovrebbe essere eseguito: 1) in caso di secrezione purulenta o vischiosa del meato uretrale con o senza sintomatologia dolorosa; 2) in presenza di sensazione di bruciore, soprattutto durante la minzione, anche senza nessuna secrezione; 3) nel caso in cui siano isolati nella partner microrganismi tipicamente responsabili di infezioni sessualmente trasmesse; 4) potrebbe essere utile anche nella ricerca dell’eziologia di un’orchite-epididimite; 5) negli screening per infertilità, dove solitamente il soggetto è assolutamente asintomatico. Non è indicato nella diagnosi delle prostatiti. Nel caso di una sospetta uretrite uno gli agenti eziologici più frequenti nel maschio sessualmente attivo sono sicuramente: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae e Trichomonas vaginalis Altri germi, più tipicamente responsabili di infezioni delle vie urinarie, possono essere ricercati, ma la loro significatività deve essere attentamente valutata prima di attribuire loro un ruolo eziologico in corso di uretrite. Talora, per la ricerca di Clamidia, Micoplasmi e Gonococco, in sostituzione del tampone endouretrale, viene richiesto l’esame del primo mitto di urina per evitare al paziente il fastidio del prelievo. Bisogna però tenere presente che la ricerca nel primo mitto di urina è meno sensibile ed è indicata solo in pazienti maschi sintomatici.

Prelievo endouretrale Procedura di prelievo Il paziente prima del prelievo non deve aver urinato da almeno 3 ore. Pulire accuratamente l’orifizio eterno dell’uretra con soluzione fisiologica sterile ed asciugare. Inserire l’apposito tampone sottile da uretra per 2-3 cm., ruotare delicatamente ed utilizzarlo per la semina di terreni per Gonococco e Micoplasmi. Ripetere l’operazione ed utilizzare il campione per la ricerca di Clamidia. Eseguire ancora un prelievo per Trichomonas vaginalis, Miceti, Enterobatteri ed altri patogeni opportunisti. Dopo il prelievo consigliare al paziente di bere tre o quattro bicchieri d’acqua in modo da stimolare la minzione (il lavaggio dell’uretra con il passaggio di urine diluite elimina il residuo eventuale bruciore e riduce al minimo il rischio di eventuali infezioni).

(Infezioni della prostata) TEST DI STAMEY -1 La sintomatologia prostatica più frequente è la prostatodinia, accompagnata o meno da disturbi della minzione. I sintomi a carico delle vie seminali possono comprendere dolore e tensione testicolare. In entrambi i casi è presente, talvolta, emospermia. Le prostatiti acute sono quasi sempre riconducibili ad un’infezione batterica ed i patogeni coinvolti sono i tipici organismi responsabili di infezioni delle vie urinarie: il test di Stamey non è da eseguire per l’accertamento di tale patologia. Le prostatiti croniche batteriche, caratterizzate da riscontro di patogeni in numero significativo, in assenza di concomitante infezione delle vie urinarie, sono sostenute principalmente da E. coli e da Gram positivi quali Staphylococcuss aureus ed Enterococchi. Esistono forme di prostatiti non batteriche ( costituiscono la più comune sindrome prostatica ), in cui esistono segni di infiammazione prostatica, ma dove non è possibile evidenziare nessuna eziologia batterica. In queste forme sono stati chiamati in causa ora Chlamydia trachomatis, ora i Micoplasmi urogenitali senza però mai aver avuto dei riscontri precisi sulla loro eziologia. Lo scopo del test di Stamey è quello di stabilire il sito di provenienza dei microrganismi patogeni eventualmente presenti nel tratto urinario (dall’uretra alla prostata e/o alla vescica) e rivelare quindi la sede e l’eziologia dell’ infezione Il test è indirizzato alla ricerca, quantitativa, dei batteri classicamente venerei (Neisseria gonorrhoeae) e di quelli abitualmente residenti a livello uretrale (Enterobatteri, Bacilli Gram negativi non fermentanti,cocchi Gram positivi, bacilli Gram positivi).

(Infezioni della prostata) TEST DI STAMEY -2 I campioni da esaminare devono essere costituiti : - I) dal primo mitto di urina (espressione dei microrganismi presenti nell’uretra e nella vescica); - II) dal mitto intermedio di urina (espressione dei microrganismi presenti nelle urine vescicali); - III) dalla secrezione prostatica raccolta durante il massaggio (espressione dei microrganismi presenti nella prostata e quelli residui delle urine vescicali); - IV) dalle urine dopo massaggio prostatico (espressione dei microrganismi presenti nelle urine e anche quelli residui provenienti dalla prostata) Siccome c’è sempre una certa sovrapposizione dei batteri presenti fra un campione ed un altro, l’attribuzione della sede di infezione si basa sull’interpretazione della carica microbica rilevata nelle varie sedi. Il problema diagnostico suddetto può essere risolto esaminando in maniera diretta e con un risultato maggiormente sensibile : - I) il tampone endouretrale (espressione dei patogeni presenti nell’uretra); - II) un campione di urina del mitto intermedio (espressione dei patogeni presenti nelle urine vescicali) e - III) il campione della secrezione prostatica (espressione dei patogeni presenti nella prostata). Quest’ultimo prelievo è particolarmente attendibile ed espressione dei microrganismi presenti nella prostata se, prima del massaggio prostatico, invitiamo il paziente a bere due o tre bicchieri d’acqua e quindi urinare abbondantemente operando così un accurato lavaggio dell’uretra

LIQUIDO SEMINALE La spermiocoltura è indicata per porre diagnosi eziologica di infezione genitale (prostatite, orchiepididimite) e per l’accertamento di cause infettive di infertilità. Il test è indirizzato alla ricerca dei batteri classicamente venerei ( Neisseria gonorrhoeae) e di quelli abitualmente residenti a livello uretrale (Enterobatteri, Bacilli Gram negativi non fermentanti il glucosio, cocchi Gram positivi, bacilli Gram positivi). L’esame colturale è quantitativo, essendo significative anche cariche microbiche > 1000 UFC/ml. Su specifica richiesta vengono ricercati anche i Micoplasmi e Chlamydia trachomatis. Procedura di prelievo - Astenersi dai rapporti sessuali nei 2-3 giorni precedenti l’ esame - Aver cessato qualsiasi trattamento antibiotico da almeno una settimana - Invitare il paziente a bere due o tre bicchieri d’acqua e, dopo aver urinato abbondantemente a lavarsi accuratamente mani e genitali esterni con acqua e sapone, sciacquarsi, asciugarsi e raccogliere il liquido seminale mediante masturbazione in un contenitore sterile a bocca larga( del tipo da urinocoltura) senza toccarne le pareti interne. Richiudere il recipiente subito dopo. Inviare tempestivamente il materiale al laboratorio per consentire la vitalità del Gonococco

TAMPONE DA SOLCO BALANO-PREPUZIALE Le balaniti sono definite come stati infiammatori della mucosa del glande che possono interessare anche il prepuzio (balanopostiti). L’eziologia delle balaniti è molto varia. I microrganismi più frequentemente in causa sono: Candida albicans, Streptococcus gruppo A e B, Staphylococcus aureus, Herpes simplex (HSV), Papillomavirus (HPV). In caso di lesioni purulente, la balanite potrebbe essere secondaria ad un’infezione uretrale, queste balaniti sono spesso localizzate a livello del meato e se associate a Chlamydia trachomatis, hanno spesso una tendenza emorragica. PRELIEVO DA LESIONI ULCERATE DEL PENE E’ indicato per la ricerca di: 1) Herpes simplex direttamente dalle lesioni. 2) Treponemi

Malattie Sessualmente Trasmissibili Con il termine Malattie Sessualmente Trasmissibili MST ci si riferisce ad una varietà di sindromi cliniche causate da patogeni che possono essere acquisiti e trasmessi mediante l’attività sessuale. Le malattie sessualmente trasmesse (MST) costituiscono un importante problema socio-sanitario, la cui entità è condizionata dalle abitudini sessuali: numero di partner, promiscuità, intensità, uso di profilattici, tipo di rapporto ( e o non solo omo- ed eterosessualità), disponibilità di terapia, possibilità di vaccinoprofilassi. Un ruolo notevole nel favorire la trasmissione delle MST è svolto dai soggetti in cui l’infezione decorre in maniera asintomatica Fattori condizionanti l’incidenza delle MST In linea con le direttive del WHO, in sostituzione di Malattie Sessualmente Trasmissibili (MST), da qualche anno in Italia si adotta il termine di Infezioni Sessualmente Trasmesse (IST), per incorporare anche quella importante quota di infezioni a diminuita, o assente, espressione clinica.

Manifestazioni nell’apparato genitourinario Localizzazioni Il danno infettivo di una IST si può esprimere: a livello dell’apparato genitourinario: nell’uomo, pene e uretra; nella donna, vulva, cervice uterina, uretra nella cavità orale, faringe, retto, in base al tipo di rapporto, orale o anale in altre sedi, come fegato, sistema nervoso centrale, linfociti ecc., in base al tropismo tipico del microrganismo Manifestazioni nell’apparato genitourinario Sono di vario tipo: l’uretrite acuta è la manifestazione più comune; vengono differenziate le forme a eziologia gonococcica da quelle ad altra eziologia (NGU = uretrite non gononoccica), dovute nella maggior parte dei casi a Chlamydia trachomatis sierotipi D – K lesioni genitali di tipo ulcerativo si hanno in corrispondenza del punto di ingresso degli agenti eziologici responsabili delle varie MST: sifilide, linfogranuloma venereo, ulcera molle, granuloma inguinale, herpes genitale lesioni di tipo papuloso sono dovute ai papillomavirus e al virus del mollusco contagioso Uretrite Lesioni ulcerative Lesioni papulose