Carcinomi differenziati della tiroide PROBLEMATICHE CHIRURGICHE Nicola Palestini Azienda Ospedaliero-Universitaria San Giovanni Battista di Torino SCU Chirurgia Generale III Carcinomi differenziati della tiroide PROBLEMATICHE CHIRURGICHE

Goals of initial therapy of DTC To remove the primary tumor, disease that has extended beyond the thyroid capsule, and involved cervical lymph nodes To minimize treatment-related morbidity To permit accurate staging of the disease To facilitate postoperative treatment with radioactive iodine, where appropriate To permit accurate long-term surveillance for disease recurrence To minimize the risk of disease recurrence and metastatic spread

Per il chirurgo Esigenze contrastanti Garantire un trattamento efficace che minimizzi mortalità e recidive Evitare complicazioni che pregiudichino la qualità della vita A 10 anni dal trattamento iniziale - Mortalità <5% - Recidive nel 5-30% dei casi

Il dibattito sull’estensione della tiroidectomia ha animato le discussioni negli ultimi 30 anni del secolo passato 1987: International symposium on controversies in the management of differentiated thyroid cancer (Leiden, The Netherlands) “It was uniformly accepted that TT is desirable, but not required, for many patients. The morbidity determines the procedure and a surgeon should not feel pressed to do a TT, when uncomfortable with this procedure and when the tumour is limited”

For patients with thyroid cancer >1 cm, the initial surgical procedure should be a near-total or total thyroidectomy… Thyroid lobectomy alone may be sufficient treatment for small (<1 cm), low-risk, unifocal intrathyroidal papillary carcinomas in the absence of prior head and neck irradiation or radiologically or clinically involved cervical nodal metastases

52. 173 casi trattati per carcinoma papillare della tiroide negli U. S 52.173 casi trattati per carcinoma papillare della tiroide negli U.S.A. (1985-1998), raccolti nel National Cancer Data Base 43.227 tiroidectomie totali 8.946 lobectomie

Nel complesso dei pazienti, la lobectomia risulta gravata da un incremento del rischio di recidiva del 57% e del rischio di morte del 21% rispetto alla tiroidectomia totale Tumori <1.0 cm: nessuna differenza Tumori ≥1.0 cm: dopo lobectomia il rischio di recidiva aumenta del 15% e la mortalità del 31%

All’atto pratico Nel mondo occidentale la maggior parte degli esperti raccomanda una tiroidectomia totale in tutti i casi diagnosticati pre-/intraoperatoriamente La lobectomia resta un’opzione accettabile per i microcarcinomi di riscontro istologico incidentale, purché… Unifocali Intratiroidei Senza evidenza di metastasi linfoghiandolari Senza caratteristiche istologiche di aggressività

Tecnica chirurgica Tre modalità di esecuzione Tecnica tradizionale Minicervicotomia “open” Mini-invasiva videoassistita (MIVAT)

Microcarcinoma papillifero Incidenza in progressivo incremento Corrisponde al 25% dei carcinomi differenziati della tiroide Reperto incidentale nel 2-15% delle tiroidectomia per gozzo MN Comportamento clinico per lo più (ma non sempre) indolente

Microcarcinoma papillifero Prevalenza autoptica: 0.5-5.2% Prevalenza clinica: circa 1000 volte inferiore I microcarcinomi papilliferi raramente crescono e diventano clinicamente evidenti

Microcarcinoma papillifero Prevalenza autoptica: 0.5-5.2% Prevalenza clinica: circa 1000 volte inferiore Un elevato numero di casi è di riscontro incidentale viene diagnosticato in fase preclinica con ecografia e agoaspirato I microcarcinomi papilliferi raramente crescono e diventano clinicamente evidenti Vanno affrontati in modo differente? Un trattamento chirurgico immediato è obbligatorio in tutti i casi?

Questi casi non richiedono alcun ulteriore trattamento Rosai J, LiVolsi VA, Sobrinho-Simoes M, Williams ED Renaming papillary microcarcinoma of the thyroid gland: the Porto proposal Int J Surg Pathol 2003; 11:249-51 Definire papillary microtumor (PMiT) un carcinoma papillifero </= 1 cm (anche multifocale) Riscontrato incidentalmente a seguito di intervento per patologia tiroidea benigna In un soggetto di età >19 anni Senza caratteristiche istologiche di aggressività (invasione della capsula tiroidea, angioinvasività, aspetti “a cellule alte”) e senza metastasi linfonodali Questi casi non richiedono alcun ulteriore trattamento

Observational trials for PTMC in Japan Kuma Hospital, Kobe 340 pazienti reclutati dal 1993 Follow-up: 1.6-15 anni (medio: 6 anni) Operati nel corso del follow-up: 109 (32.0%) Incremento dimensioni: 31 (9.1%) Metastasi linfonodali: 7 (2.1%) Invasione locale / metastasi a distanza: 0 Cancer Inst. Hospital, Tokyo 230 pazienti reclutati dal 1995 Follow-up: 1-17 anni (medio: 5 anni) Operati nel corso del follow-up: 16 (7.0%) Incremento dimensioni: 22 (9.6%) Metastasi linfonodali: 3 (1.3 %) Invasione locale / metastasi a distanza: 0 Tutti i pazienti operati sono liberi da malattia

Morbilità della chirurgia tiroidea Mortalità nulla Complicazioni nervose Nervi laringei ricorrenti Nervi laringei superiori Ipoparatiroidismo Sanguinamento postoperatorio

Nervi laringei ricorrenti

Branca esterna nervo laringeo superiore

Paratiroidi

Complicazioni della chirurgia tiroidea Studio multicentrico italiano promosso dal Club delle UEC LT TST TT Paralisi permanente NLR 0.6% 1.0% 1.3% Ipoparatiroidismo permanente - 0.8% 2.2%

Complicazioni della chirurgia tiroidea Studio multicentrico italiano promosso dal Club delle UEC LT TST TT Paralisi permanente NLR 0.6% 1.0% 1.3% Ipoparatiroidismo permanente - 0.8% 2.2% German Quality Assurance Study Chirurg 2003; 74: 437-443 5195 pazienti operati in 45 ospedali non selezionati TT Paralisi permanante NLR 2.3% Ipoparatiroidismo permanente 12.5%

AOU San Giovanni Battista di Torino SCU Chirurgia Generale I Paralisi NLR Transitoria 12 3.9 % Permanente 2 0.7 % Ipoparatiroidismo Transitorio 64 21.0 % 4 1.3 % Sanguinamento post-operatorio 3 1.0 % Complicazioni in 305 tiroidectomie per carcinoma papillifero della tiroide (Palestini N. et al, Langenbecks Arch Surg 2008)

AOU San Giovanni Battista di Torino SCU Chirurgia Generale I Paralisi NLR Transitoria 12 3.9 % Permanente 2 0.7 % Ipoparatiroidismo Transitorio 64 21.0 % 4 1.3 % Sanguinamento post-operatorio 3 1.0 % Complicazioni in 305 tiroidectomie per carcinoma papillifero della tiroide (Palestini N. et al, Langenbecks Arch Surg 2008)

Chirurgia dei linfonodi regionali Metastasi linfonodali sono presenti al momento della diagnosi nel 20-90% dei pazienti con carcinoma papillifero della tiroide La presenza di metastasi linfonodali clinicamente evidenti aumenta il rischio di recidiva e non è ininfluente sul rischio di morte Una parte delle metastasi linfonodali è eliminabile col radioiodio, ma ciò può richiedere diversi trattamenti In molti casi le metastasi nel comparto centrale non sono evidenti all’ecografia e sfuggono all’ispezione intraoperatoria Una linfadenectomia sistematica del comparto centrale può trasformare un caso clinicamente N0 in uno pN1a, influenzandone il trattamento successivo

Tiroide e suo bacino di drenaggio linfatico Comparto centrale Comparto laterale Omolaterale Controlaterale

Anatomia topografica delle stazioni linfatiche del collo Classificazione AAO-AHNS

1. Metastasi linfonodali evidenti Linfadenectomia terapeutica Dissezione selettiva “compartment oriented” Non “node picking” Includere sempre il comparto centrale

2. Non evidenza di metastasi Linfadenectomia centrale profilattica? HOT TOPIC! PRO Frequenti metastasi infracliniche Stadiazione più accurata Reintervento difficile in caso di recidiva CONTRO Benefici prognostici non dimostrati Recidive relativamente infrequenti Potenziale incremento della morbilità

Reale incremento della morbilità?

Prophylactic central-compartment neck dissection may be performed in patients with papillary thyroid carcinoma with clinically uninvolved central neck lymph nodes, especially for advanced primary tumors (T3 or T4)

Una possibile alternativa Dissezione profilattica dell’emicomparto centrale omolaterale Probabilmente il miglior compromesso fra contrastanti esigenze Radicalità locale Stadiazione accurata della malattia Contenimento del rischio di complicazioni