…E dal punto di vista del nefrologo? Dott.ssa Francesca Lifrieri Dipartimento di Medicina Specialistica U.O. Nefrologia e Dialisi Ospedale di Forlì G.B. Pierantoni-Morgagni Forli, 20-09-2014 Vi parlerò del percorso del pz nefropatico diabetico

RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE, DIABETOLO E NEFROLOGO NEL MANEGEMENT DEL DIABETICO INDIVIDUARE I SOGGETTI A ELEVATO RISCHIO CONTROLLARE I FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE IDENTIFICARE E CORREGGERE I FATTORI DI RISCHIO MODIFICABILI STIMARE E VALUTARE LA PROGRESSIONE

Cosa e’ importante controllare nel paziente diabetico?

Misurazione della creatinina e stima del GFR La creatinina sierica deve essere misurata almeno annualmente per la stima del filtrato glomerulare e per stadiare la malattia renale indipendentemente dal grado di escrezione urinaria di albumina. La creatinina non dovrebbe mai essere impiegata come misura diretta della funzione renale ma piuttosto per stimare il GFR (fornito nei referti di laboratorio)

Fattori che interferiscono con la generazione di creatinina Fattore Effetto sulla creatinina plasmatica Età avanzata riduzione Sesso femminile Etnia nera ispanica asiatica aumento Configurazione somatica tipo muscoloso amputazione obesità ---- Malattie croniche Malnutrizione, infiammazione, decadimento, (ospedalizzazione prolungata, neoplasie, malattia CV severa) Malattie degenerative neuromuscolari Dieta dieta vegetariana grande consumatore carne cotta Assessing Kidney Function — Measured and Estimated Glomerular Filtration Rate - NEJM 2006; 354:2473

Valori normali di VFG, in base alla classe di età e al sesso K/DOQI Clinical practice guidelines for Chronic Kidney Disease. Evaluation, classification and stratification. Età anni UOMO (VFG mL/min/1.73mq)   DONNA 20-29 128 102-154 118 94-142 30-39 116 93-139 100 86-128 40-49 105 84-126 97 78-116 50-59 93 74-112 86 60-103 60-69 81 65-97 75 60-90 79-79 70 56-84 64 51-77 80-89 58 46-70 53 42-64 Am J Kidney Dis 2002; 39 (Suppl 1): S57 

Il rapporto albuminuria/creatininuria viene determinato in campione spot urinario. Rispetto alla raccolta delle urine 24 ore è più semplice e non gravato da eventuali errori di raccolta, in quanto normalizzato per la creatinina urinaria, la cui eliminazione è costante ed indipendente dalla concentrazione urinaria. Differenti unità di misura: --mg/g creat ( = a mg/mg) --mg/mmol

Variabilità escrezione urinaria dell’albumina Diabete in grave scompenso Esercizio fisico Infezione asintomatica delle vie urinarie Insufficienza cardiaca Malattie intercorrenti Ematuria, flusso mestruale, febbre Marcata ipertensione Sono tutte condizioni che possono dare FALSI positivi e quindi è necessario screening di controllo.

Prevenzione della microalbuminuria Nei pazienti microalbuminurici l’obiettivo della terapia è prevenire la progressione verso l’albuminuria clinica e favorire la regressione verso la normoalbuminuria (prevenzione secondaria) e quindi i pazienti indipendentemente dai valori pressori devono essere trattati con ACE-i o ARB.

Schematic presentation of the decline in GFR over years in a patient with albuminuria and in a patient with normal urinary albumin excretion Gansevoort, R. T. et al. J Am Soc Nephrol 2009;20:465-468

Obiettivi raccomandati PA < 130 / 80 mmHg (Ottimizzare il controllo pressorio riduce il rischio e la progressione della nefropatia.) HbA1c < 7 % (Nel diabete di tipo 1, un’associazione tra aumento dell’HbA1c e velocità di declino del GFR è stata più volte descritta) LDL < 100 mg/dl HDL > 40 mg/dl ( uomini ) > 50 mg/dl ( donne) Trigliceridi < 150 mg Calo di peso Cessazione del fumo

E SE NON FOSSE NEFROPATIA DIABETICA???

DIABETE (tipo 1 e 2) e CKD – Nefropatia di base Popolazione scozzese con diabete: 206.303 pazienti CKD stadio 5: 1,63% in DM1 – 0,58% in DM2 Nefropatia base in CKD stadio 5: non diabetica 9% dei casi di DM1 non diabetica 42% dei casi di DM2 S. Bell et al. QJM, august 2014 17/09/14

Alterazioni suggestive di una causa non diabetica della patologia renale in un paziente diabetico Persistente ematuria micro-o macroscopica Assenza di retinopatia o neuropatia Sintomi o segni di patologia sistemica Rapido aumento della creatininemia Elevati livelli di creatininemia con proteinuria scarsa o assente Storia familiare di patologia renale non diabetica (es.: sindrome di Alport, rene policistico) Breve durata di malattia diabetica

Caso clinico Uomo di anni 53 affetto da diabete mellito tipo 2 da circa 10 anni in terapia mista (Insulina e Metformina), Inviatoci dalla Collega Diabetologa per accertamenti in merito a proteinuria in range nefrosico (5g/die) in pz con funzione renale nella norma (creatinina 0.7 mg/dl). Tra le comorbidità: obesità, ipertensione arteriosa, tabagismo. Assenza di retinopatia Dal 2008 fino al 2011 la microalbuminuria è sempre stata su valori 55-90 mg/g di creatinina, dal 2013 è passata a 2663 mg/g di creatinina. Sempre nello stesso periodo il pz aveva una Hb glicata che da 13.4% è andata a 10.3%.

Caso clinico ECD arterie renali: arterie ilari con flusso normo- rappresentato e reni di normali dimensioni. FOO: papilla ottica a margine netti normo- escavata TC addome: Non alterazioni del parenchima epatico, pancreatico. Modesta epato- splenomegalia (diametro di 16 cm). Regolare lo spessore corticale midollare. Vescica e prostata nella norma. Citologie urine: esito negativo su tre campioni Eocardiogramma: FE 60%, ventricolo sx di dimensioni normali, senza vizi valvolari

Glomerulonefrite Membranosa Caso clinico: Indagine bioptica: Glomerulonefrite Membranosa

Grazie

REGISTRO REGIONALE