Le anemie

ERITROCITA Cellula priva di nucleo, disco biconcavo, vita media 120gg. Membrana lipoproteica deformabile (per attraversare un capillare diventa elissoidale) Proteine di membrana: -proteine integrali: glicoforine (sedi di determinanti antigenici) -proteine del citoscheletro (impalcatura e deformabilità) Il citoplasma contiene emoglobina in soluzione. Trasporta O2 CO2 Metabolismo: -mantiene l’integrità di membrana utilizzando ATP (glicolisi anaerobia) -mantiene il ferro allo stato ferroso (Fe++) -protegge l’emoglobina dalla denaturazione ossidativa, mantenendola in soluzione

STRUTTURA DELLA EMOGLOBINA

ERITROPOIESI Caduta della tensione di ossigeno (emolisi, emorragie,ipossia da alta montagna) L’ipossia stimola la sintesi di HIF-1 α (hypoxia inducible factor-1-α) che induce l’attivazione del Gene che codifica per EPO EPO attraverso recettore transmembrana attiva JAK-2 (tirosin-chinasi citoplasmatica) ed una cascata di eventi fosforilativi Proliferazione e differenziazione cellulare Eritropoiesi inefficace: 10-15% fisiologica STAT 5 JAK2

eritrocateresi Il globulo rosso invecchiato esprime nuovi antigeni a cui si legano anticorpi e vengono distrutti dai macrofagi, nella milza Emoglobina: eme+globina Eme perde il ferro , l’anello tetrapirrolico viene aperto e trasformato in bilirubina che legata all’albumina va al fegato

ANEMIA: riduzione della quantità di emoglobina Hb g/dl: concentrazione della emoglobina (influenzata dal volume plasmatico, poco attendibile in gravidanza, in caso di disidratazione o emorragie). Anemia Hb<11.5 g/dl nella donna, Hb<12,5 g/dl nell’uomo. N di globuli rossi : non attendibile, aumenta nella talassemia Ematocrito % MCV volume corpuscolare medio >100µ3 macrocitosi (Ht/GR) <80µ3 microcitosi . MCHC g/dl concentrazione emoglobinica corpuscolare media(Hb/Ht) . MCH pg contenuto emoglobinico corpuscolare medio (Hb/GR) <27 ipocromia . Reticolociti: 5-20 per 1000 GR

Osservare lo striscio Anisocitosi e anisocromia (RDW: red cell distribution width) Poichilocitosi (forme bizzarre) Sferocitosi Ellissocitosi Schistocitosi (emazie frammentate) Cellule a bersaglio (βthal) Policromatofilia (residui nucleinici) Corpi di Jolly o anelli di Cabot residui nucleari in eritrociti maturi Punteggiatura basofila Siderociti Corpi di Heinz (granulazioni grossolane vicino alla membrana, precipitati di emoglobina)

ELLISSOCITI EMAZIE A BERSAGLIO SCHISTOCITI

MECCANISMO PATOGENETICO DELL’ANEMIA Assenza dei precursori (aplasia) Eritropoiesi inefficace (carenze vitaminiche), diseritropoiesi Ridotta o difettosa sintesi delle catene globiniche Ridotta sopravvivenza eritrocitaria (emolisi) Perdita

Classificazione delle anemie patogenetica Da difetto di produzione aplasia diseritropoiesi difettosa sintesi emoglobina Da accelerata distruzione emolisi perdita morfologica Microcitica, ipocromica MCV<85 fl Normocitica, normocromica MCV 85-91fl Macrocitica, normocromica MCV >91 fl

SINTOMATOLOGIA Astenia Pallore cutaneo e mucoso Vertigine, lipotimia e sincope Crampi notturni Claudicatio intermittens Angina pectoris Dispnea da sforzo Tachicardia Acufeni Scompenso cardiocircolatorio

Hb 5g/dl Hb 8g/dl H2 aa prima Hb 9g/dl Donna di 40aa Uomo di 65 aa Giunge in ambulatorio per visita urgente inviata dal curante Riferisce lieve astenia, deconcentrazione, eseguiti esami su sollecitazione familiare Hb 5g/dl Anamnesi Due gravidanze a termine (figli di 5 e 3 aa) Uomo di 65 aa Giunge in PS per sincope Riferisce:diarrea, vertigine, astenia marcata, fame d’aria Hb 8g/dl Anamnesi In attesa di intervento chirurgico per coxartrosi Assume FANS per dolore 10 gg prima Hb 15g/dl H2 aa prima Hb 9g/dl

ANEMIA APLASTICA (APLASIA MIDOLLARE) Pancitopenia del sangue periferico con ipocellularità del midollo osseo, da difetto primitivo o secondario dei progenitori ematopoietici di tutte le linee COSTITUZIONALE ACQUISITA

ANEMIA APLASTICA COSTITUZIONALE PREDISPOSIZIONE CONGENITA ALL’ANEMIA ANEMIA DI FANCONI (autosomica recessiva, fragilità cromosomica, aplasia radiale, anomalie renali,ritardo mentale, microftalmia, microcefalia, deficit staturale, l’aplasia può insorgere a 5-10 aa) ANEMIA APLASTICA FAMILIARE DISCHERATOSI CONGENITA (iperpigmentazione cutanea, unghie distrofiche, leucoplachia delle mucose, pancitopenia causa di morte) SINDROME DI SHWACHMAN-DIAMOND (lipomatosi del pancreas con insuff.pancreatica, sisostosi ossea, torace carenato, ritardo psicomotorio, ittiosi cutanea, anomalie ematologiche sino all’aplasia midollare o LMA) ANEMIA DI DIAMOND BLACKFAN ( malformazioni scheletriche, oculari, gonadiche, cardiache, ritardo mentale)

ANEMIA APLASTICA ACQUISITA IDIOPATICA SECONDARIA > farmaci (chemioterapici, anticonvulsivanti, cloramfenicolo…) > radiazioni > agenti chimici e tossine > infezioni virali (parvovirus, HCV, EBV, HIV)

Aplasia Midollare Severa Normocromica/ normocitica Anemia Petecchie, ecchimosi, sanguinamento delle mucose Infezioni (batteriche/micotiche) ricorrenti Reticolociti < 1% Piastrine < 20.000/ mL Granulociti < 500/mL

Fisiopatologia dell’anemia aplastica

DIAGNOSI anamnesi Emocromo con reticolociti Es. virologici Aspirato midollare Biopsia ossea Clone PNH

APLASIA PURA ERITROIDE (eritroblastopenia acquisita) IDIOPATICA Associata a >timoma >LES >farmaci

TERAPIA Eliminare la causa Terapia della malattia di accompagnamento Trasfusioni e terapia ferrochelante Terapia immunosoppressiva Trapianto di midollo osseo

Hb 10g/dl GB 2.500 PLT 90.000: CITOPENIA Ipoplasia/aplasia midollare Metastasi midollari da neoplasia solida infiltrato midollare di neoplasia ematologica (leucemia, linfoma, mieloma…) mielodisplasia (midollo molto ricco per eritropoiesi inefficace) Patologie autoimmuni Ipersplenismo Carenza di vit B12/ac.folico

ANEMIA DA INSUFFICIENZA RENALE Patogenesi multifattoriale, ma prevalentemente da carenza di ERITROPOIETINA Anemia normocitica normocromica, correlata al filtrato glomerulare Possono coesistere deficit marziale o vitaminico Diagnosi differenziale: -s.emolitico-uremica TERAPIA rHuEPO 80/120 U/Kg/ settimana in tre dosi Se necessario supporto marziale

ANEMIA MEGALOBLASTICA Hb 8g/dl MCV 120 GB 1500 PLT 90.000 ANEMIA MEGALOBLASTICA carenza di vitamina B12 e/o acido folico -anemia macrocitica -basso numero di reticolociti -midollo ricchissimo di eritroblasti

deossiuridilato 5-METIL THF omocisteina deossiuridina VITB12 metionina TIMIDILATO SINTETASI 5-10 Metilene THF Diidrofolato reduttasi diidrofolato timidilato DNA

PATOGENESI Difetto nella sintesi del DNA Sproporzione fra sintesi di RNA, emoglobina e DNA per cui gli eritroblasti si ingrandiscono, non riescono a dividersi e muoiono o danno origine a eritrociti giganti

CARENZA DI VIT B12 Insufficiente apporto dietetico (carne, latte, pesce, tuorlo d’uovo) Deficit di assorbimento: -deficit di fattore intrinseco -malassorbimento ileale -parassitosi intestinale, diverticolosi farmaci

Infiltrazione plasmocellulare della parete gastrica ANEMIA PERNICIOSA: deficit del fattore intrinseco Si associa spesso ad altre patologie autoimmuni APCA e Ab anti fattore intrinseco Infiltrazione plasmocellulare della parete gastrica

CAUSE DI ANEMIA DA CARENZA DI FOLATI INSUFFICIENTE APPORTO (anziani, alcolisti…) AUMENTATO FABBISOGNO gravidanza, allattamento, crescita, emolisi, eritropoiesi inefficace MALASSORBIMENTO sprue tropicale, farmaci (difenilidantoina, barbiturici) FARMACI (methotrexate, pirimetamina)

Clinica della anemia da carenza di B12 Segni e sintomi della anemia, caratteristica la cute giallastra (cera vecchia) Patologia gastrointestinale -glossite di Hunter: bruciori,ipoatrofia, parestesie,aftosi -diarrea e malassorbimento Patologia neurologica: danno delle fibre nervose periferiche, dei cordoni laterali e posteriori del midollo spinale. Andatura paretico spastica, iperreflessia LA ANEMIA DA CARENZA DI ACIDO FOLICO HA LO STESSO QUADRO MA NON PRESENTA SINTOMI NEUROLOGICI

Esami di laboratorio Anemia normocromica macrocitica (MCV anche >120), macroovalociti con anisopoichilocitosi Neutrofili ipersegmentati e ridotti di numero Piastrinopenia modesta ASPIRATO MIDOLLARE: “midollo blu” ricco di megaloblasti con cromatina lassa, asincronia maturativa nucleo/citopasmatica Carenza vitB12 e/o acido folico Iperbilirubinemia indiretta Aumento delle LDH E’indispensabile individuare la causa

TERAPIA Vitamina B12 per via parenterale 1000 µg/die per 7 gg, Mantenimento 1000µg ogni 30-90gg Acido folico per os 1-5mg die

Hb 9g/dL MCV 68 GB 5.600 PLT 390.000 Anemia microcitica: carenza marziale Thalassemia minor

METABOLISMO DEL FERRO ASSORBIMENTO -ferro emico(mioglobina, emoglobina): assorbimento diretto da parte delle cellule intestinali soprattutto del duodeno e digiuno -ferro non emico deve essere prima ridotto a livello gastrico allo stato ferroso . ELIMINAZIONE esfoliazione intestinale,sudore… sono sempre quantità molto piccole L’organismo ha un buon sistema di regolazione dell’assorbimento intestinale del ferro, ma NON ha meccanismi per eliminare il ferro in eccesso

Normal body iron distribution and storage Dietary iron Duodenum Utilization (average, 1–2 mg Utilization per day) Transferrin Transferrin Functional iron pool Muscle Bone (myoglobin) marrow (300 mg) Circulating (300 mg) Storage erythrocytes In a normal balanced state, 1–2 mg of iron enters and leaves the body every day. Dietary iron is absorbed by duodenal enterocytes and circulates in the plasma bound to transferrin, the main iron transport protein1 Most of the circulating iron is used by the bone marrow to generate hemoglobin for red blood cells, while around 10–15% is utilized by muscle fibers to generate myoglobin. Iron released by tissue breakdown is absorbed and recycled. Excess iron is stored by parenchymal cells in the liver and reticuloendothelial macrophages. Traces of iron are lost each day by sloughing of mucosal cells, loss of epithelial cells and any blood loss1 Since the human body has not evolved a mechanism to clear excess iron, disorders of iron balance, such as iron overload, are among the most common diseases in humans Reference 1. Andrews NC. Disorders of iron metabolism. N Engl J Med 1999;341:1986–1995 iron (hemoglobin) (1800 mg) Sloughed mucosal cells Desquamation/menstruation Other blood loss (average, 1–2 mg per day) Liver Reticuloendothelial macrophages (1000 mg) Iron loss (600 mg) Andrews NC. N Engl J Med 1999;341:1986–1995,  Massachusetts Medical Society, with permission 38

Hepcidin: a key iron regulator in humans Tfr2 Hepatocyte Fe Hepcidin Enterocyte Macrophage Fe Fleming and Sly, PNAS 2001; 28: 8160-8162

Ruolo della Hepcidin nella regolazione del ferro plasmatico

EPCIDINA Peptide di 25 aa Sintetizzato da epatociti e macrofagi Dosabile nel siero e nell’urina Epcidina degrada la ferroportina, proteina transmembrana che consente la fuoriuscita del ferro dalle cellule intestinali e dai macrofagi Eccesso di epcidina= il ferro non viene assorbito dall’intestino Carenza di epcidina= molto ferro viene assorbito La sintesi di epcidina è regolata dalla quantità di ferro presente nell’organismo

METABOLISMO DEL FERRO TRANSFERRINA: trasporta il ferro nel sangue (dall’intestino, dai macrofagi, dell’emocateresi È prodotta dagli epatociti ( il contenuto di ferro fa feedback neg) Forme: apotranserrina, transferrina monoferrica e diferrica RECETTORE DELLA TRANSFERRINA: molecola presente sulla membrana delle cellule che lega la transferrina, il complesso viene internalizzato nella cellule, il ferro staccato e l’apotransferiina liberata FERRITINA ed EMOSIDERINA: depositi tissutali di ferro (nel fegato: epatociti e cell. di Kuppfer

CAUSE DI SIDEROPENIA Carenza dietetica (vegetariani) Aumentato fabbisogno (gravidanza, allattamento, crescita) Malassorbimento (celiachia, acloridria, gastrectomia) PERDITE EMATICHE donatori di sangue metrorragie ematuria epistassi perdite gastroenteriche(ernia iatale, varici esofagee, emorroidi, diverticosi, ulcera peptica, poliposi, colite ulcerosa, neoplasie, farmaci) bastano 15ml/die

CLINICA Sintomi dell’anemia, legati al tempo di insorgenza Sintomi della carenza di ferro >unghie fragili, desquamate, coilonichia >perdita di capelli >lingua liscia, arrossata, urente >stomatite angolare >disfagia >alterazioni del gusto >atrofia gastrica >riduzione della concentrazione, della memoria, labilità psichica

DIAGNOSI Anemia microcitica MCV<80 Sideremia bassa transferrina alta Ferritina bassa Bassa saturazione della transferrina DIAGNOSI DIFFERENZIALE THALASSEMIA MINOR

TERAPIA Solfato ferroso per os per almeno sei mesi per reintegrare i depositi

Anemia da”disordine cronico” Processi infiammatori cronici Infezioni Processi auto- immuni Tumori Uremia Epatopatia Endocrinopatia

ANEMIA DA FLOGOSI CRONICA Neoplasia o patologia infiammatoria cronica Incremento di epcidina, proteina di fase acuta Ridotto assorbimento intestinale di ferro Accumulo del ferro nei macrofagi Ridotta eritropoiesi anche per inibizione diretta da parte di citochine infiammatorie Ridotta produzione di eritropoietina Attivazione della emocateresi

DIAGNOSI Anemia normocitica Sideremia bassa Transferrina bassa Ferritina alta Alta saturazione della transferrina Insufficienza relativa di eritropoietina Reticolociti bassi

Uomo di 65 aa APR: 40aa gastrectomia parziale per ulcera 50aa ernioplastica inguinale, 60aa safenectomia Sintomi: astenia, dispnea da sforzo Emocromo: Hb 8.9 g/dl MCV 125 GB 2700 (ANC 700) PLT 55.000 Dosare Vit B12 e folati prima di trasfusione

Donna di 25 aa APR silente Sintomi: astenia, dispnea da sforzo, difficoltà a concentrarsi Fragilità unghie e capelli (solo dopo esplicita domanda) Emocromo: Hb 6g/dl MCV 59 GB 7500/mm3 PLT 380.000/mm3 Ferritina 5; Sat transferrina 7% Terapia marziale adeguata Hb 12 g/dl MCV 82 Hb 10 g/dl MCV 68 Ferritina 40 Sat transferrina 25%

CATENE GLOBINICHE- GENETICA Cromosoma 16: 2 copie gene codificante catene ζ 2 copie gene codificante catene α Cromosoma 11: 1 copia gene per le catene ε 1 copia gene per le catene γ 1 copia gene per le catene δ 1 copia gene per le catene β HbA: α2 β2

      nascita 3 mesi 6 mesi prenatale HbA: 22 95% HbA1c: 22(glic) 3% HbA2: 22 2% HbF: 22 <1% Gower 1 2 Gower 2 22 Portland 22 HbH 4 Hb Barts 4

di una o piu’ catene globiniche Talassemie Gruppo eterogeneo di disordini ereditari caratterizzati da un difetto di sintesi di una o piu’ catene globiniche

Talassemie: difetto quantitativo nella sintesi delle catene globiniche Alterato rapporto tra le catene globiniche Ridotta sintesi globinica Microcitosi/ipocromia Formazione di precipitati Distruzione intramidollare Eritropoiesi inefficace Distruzione extramidollare emolisi, splenomegalia

GENETICA DELLE TALASSEMIE  sano /- trait talassemico, talassemia minor -/- talassemia maior  sano  portatore silente  trait talassemico  trait talassemico  malattia da HBH (4) --/-- idrope fetale con Hb Barts (4)

VARIANTI GENETICHE Il difetto è una mutazione puntiforme che interessa il gene nei punti di trascrizione o di traduzione. Ci sono almeno 200 difetti che aboliscono o riducono fortemente la sintesi delle catene HbF HbA HbA2 βo omozigote> tal major (Cooley) +++ - + βo eterozigote> tal minor +++ + β+ omozigote> tal intermedia ++ ++ + β+ eterozigote> tal minor +++ + δβ talassemia Hb Lepore crossingover asimmetrico tra gene delle catene β e gene delle catene δ. Hb anti-lepore sono i prodotti reciproci HPFH (persistenza di emoglobina fetale): mancato switch perinatale F>A

corpi inclusi nei progenitori eritroidi eritropoiesi inefficace a livello midollare ridotta quantita Hb per RBC (ipocromia) ridotta produzione RBC maturi (iporigenerazione) ridotta sopravvivenza RBC maturazione di pochi RBC difettosi anisopoichilocitosi sequestrazione splenica splenomegalia ipersplenismo anemia ipossia tessutale iperproduzione Epo espansione emopoiesi deformita’ ossea fratture emopoiesi extramidollare deficit folati aumentato assorbimento Fe difettoso utilizzo Fe accumulo Fe emocromatosi trasfusioni ittero calcoli biliari cirrosi endocrinopatie cardiomiopatia

TERAPIA Supporto trasfusionale cronico Ferrochelazione (desferoxamina, deferasirox, deferiprone) Monitoraggio endocrinologico, cardiaco, epatico, diabetologico, renale La Terapia corretta consente una lungo sopravvivenza IN ITALIA CI SONO ALCUNI NONNI AFFETTI DA THALASSEMIA MAIOR >TRAPIANTO DI MIDOLLO ALLOGENICO >DIAGNOSI PRENATALE >PRIMA DI TUTTO L’INFORMAZIONE

Thal minor DIAGNOSI ANEMIA MICROCITICA ESCLUDERE CARENZA MARZIALE ELETTROFORESI DELLA EMOGLOBINA STUDIO GENOMICO

Talassemia intermedia Sviluppo fisico normale Anemia senza fabbisogno trasfusionale Reticolocitosi Epatosplenomegalia colelitiasi

GENETICA DELLE TALASSEMIE  sano /- trait talassemico -/- talassemia maior  sano  portatore silente  trait talassemico  trait talassemico  malattia da HBH (4) --/-- idrope fetale con Hb Barts (4)

EMOGLOBINOPATIE Ereditarie Sintesi di globine STRUTTURALMENTE anomale, spesso sostituzione di un solo aminoacido per mutazione puntiforme, a volte di più aminoacidi, più raramente anomalie complesse tipo HbLepore 400 varianti, solo 1/3 patologiche Alabama β39 Gln > Lys QUADRI CLINICI Alterata affinità per l’ossigeno Formazione di HbM con metaemoglobina e cianosi Emoglobine instabili, corpi di Heinz, emolisi Formazione di tattoidi (HbS HbC)

EMOGLOBINA S HbS valina>ac.glutammico nalla catena β Quando la pressione parziale di ossigeno scende al di sotto di 50-60 mmHg HbS abitualmente distribuita in modo cauale polimerizza formando fasci di fibre tubulari dette tattoidi a struttura solida, cristallina regolare, ciò determina la falcizzazione delle emazie Il fenomeno avviene se HbS>50% ANEMIA FALCIFORME (SICKLE CELL DESEASE) o DREPANOCITOSI omozigosi S (africa, nord america) Trait falcemico: eterozigosi S (caraibi) Microdrepanocitosi: eterozigosi S/βthal (calabria e sicilia)

Fisiopatologia dell’anemia falciforme

ANEMIA FALCIFORME

QUADRO CLINICO La falcizzazione inizialmente è reversibile Fenomeni vasocclusivi acuti e crisi dolorose (torace, addome, arti) Acute chest sindrome Dolore da crisi emolitica Sequestro splenico acuto Infarti cerebrali Infarti splenici atrofia splenica Aumentata sensibilità alle infezioni Infarti ossei, osteomielite, necrosi asettica del femore Ulcere atrofiche arti inf (caviglia e tibia) Priapismo Colelitiasi Cardiomegalia, scompenso, cuore polmonare cronico

DIAGNOSI Test di falcizzazione su vetrino: incubare del sangue con metabisolfito di sodio sotto un coprioggetto sigillato Dosaggio HbS

TERAPIA IDROSSIUREA IDRATAZIONE TRASFUSIONI EMAZIE ERITROEXCHANGE ANTIDOLORIFICI

EMOCATERESI Il globulo rosso invecchiato viene smontato nella milza Il ferro viene incorporato nei depositi di ferritina Le globine vanno nel pool delle proteine L’eme viene convertito in bilirubina che legata all’albumina (bilirubina indiretta) viene portata al fegato dove viene coniugata ( bilirubina diretta) ed eliminata attraverso le vie biliari. La bilirubina indiretta non attraversa il filtro renale. Se si verifica una massiva distruzione di globuli rossi nel circolo (emolisi intravascolare) l’emoglobina libera si lega alla aptoglobina consumandola. L’emoglobina rimasta libera viene eliminata attraverso i reni (emoglobinuria)

ANEMIA EMOLITICA Acuta o cronica Intravascolare o extravascolare

ANEMIA EMOLITICA ACUTA Improvvisa insorgenza di febbre e di ittero della cute e delle mucose. Urine ipercromiche, color coca-cola Pallore, debolezza, compromissione delle condizioni generali. Respiro frequente, difficoltoso. Polso rapido, debole, poco apprezzabile.

ANEMIA EMOLITICA Anemia macrocitica, reticolocitosi Aumento LDH Consumo aptoglobina (se intravascolare) Aumento bilirubina indiretta Emoglobinuria ( se intravascolare) Possibile insufficienza renale acuta

H Hb 10.2 g/dl MCV 112 GB 3570/ mm3 PLT 130.000/mm3 Reticolociti aumentati Incremento di bilirubina indiretta e LDH Aptoglobina consumata (se intravascolare) ANEMIA EMOLITICA TEST DI COOMBS dir e indir Se positivo anemia immuno-emolitica Se negativo anemia emolitica non immune H

SFEROCITOSI EREDITARIA

DIFETTI MEMBRANA ERITROCITA Deficit di proteine del citoscheletro sottostante la membrana: anchirina, spectrina, proteina 4.1, proteina 4.2 o della membrana stessa: banda 3. Sferocitosi Ellissocitosi Ovalocitosi

SFEROCITOSI EREDITARIA Autosomica dominante nel 75% dei casi Nel 25% casi autosomica recessiva o dominante a penetranza incompleta o neomutazione

SFEROCITOSI EREDITARIA QUADRO CLINICO – EMATOLOGICO Anemia di gravità variabile: da casi asintomatici con lieve emolisi cronica (Hb ~ 11 g/dl) a casi gravi con crisi emolitiche ricorrenti. Reticolocitosi spiccata. Segni di emolisi: iperbilirubinemia indiretta, incremento LDH Splenomegalia e calcolosi biliare. Raramente “crisi aplastiche”: per deficit folati o infezione da parvovirus blocco temporaneo dell’ eritropoiesi con grave anemizzazione.

SFEROCITOSI EREDITARIA DIAGNOSI Segni di anemia emolitica Morfologia eritrocitaria. Test di resitenza osmotica eritrocitaria. - Analisi proteine di membrana

SFEROCITOSI EREDITARIA TERAPIA SPLENECTOMIA: migliora nettamente la sopravvivenza eritrocitaria. Splenectomia nell’ infanzia solo se anemia grave, (aumenta rischio di sepsi da meningococco, pneumococco, hemophilus, soprattutto in età infantile).

ANEMIE EMOLITICHE PER DIFETTI ENZIMATICI Descritti difetti congeniti per quasi tutte le tappe della glicolisi anaerobia e della produzione di GSH (molti rarissimi): determinano ridotta sopravvivenza eritrociti di varia gravità Difetti più frequenti a carico di glucosio-6 fosfato deidrogenasi (G6PD) e piruvato chinasi (PK)

DEFICIT G6PD Due varianti normali principali: G6PD tipo B, più comune, G6PD tipo A, più frequente nelle popolazioni africane. Molte altre varianti più rare, con attività normale o ridotta. Varianti mutate più frequenti: G6PD A- e “tipo mediterraneo” codificano per enzima meno efficiente e ridotto quantitativamente. Deficit enzimatico più grave nel “tipo mediterraneo”.

DEFICIT G6PD: GENETICA Gene per G6PD su cromosoma X Malattia recessiva, legata al sesso:

DEFICIT G6PD: PATOGENESI ANEMIA La scarsa attività enzimatica riduce la disponibilità di NADPH, indispensabile a glutatione-reduttasi per rigenerare GSH da GSSG. In carenza di GSH, Hb suscettibile a stress ossidativi (farmaci): ossidazione dei gruppi SH di cisteina, distacco di EME e precipitazione di globina corpi di Heinz.

DEFICIT G6PD: QUADRO CLINICO - Quadro di anemia emolitica normocitica ad insorgenza acuta, correlata all’ esposizione ad alcuni farmaci o alle fave (solo alcuni soggetti con G6PD “tipo mediterraneo): Rapida insorgenza di sintomi di anemia, dolori lombari, subittero, urine ipercromiche per alcuni giorni. Nel favismo possibile febbre, emoglobinuria e insufficienza renale acuta. In alcuni casi anemia emolitica cronica.

DEFICIT G6PD: DIAGNOSI Esami di laboratorio indicativi di anemia emolitica con reticolocitosi. Dosaggio attività enzimatica: valore molto ridotto lontano dalla crisi emolitica; durante la crisi possibile valore normale, per la presenza di GR giovani.

ANEMIE EMOLITICHE NON IMMUNI Talassemie (elettroforesi Hb) Emoglobinopatie (elettroforesi Hb) Sferocitosi (Resistenze osmotiche eritrociarie) Deficit enzimatici (G6PDH piruvato chinasi) Da sostanze chimiche o veleni (serpenti) per effetto tossico diretto Da ustioni o radiazioni Da trauma (marcia, valvole cardiache) Coagulazione intravascolare disseminata Porpora trombotica trombocitopenica (m.di Mosckowitz) Emoglobinuria parossistica notturna

EMOGLOBINURIA PAROSSISTICA NOTTURNA M. Di marchiafava Micheli L'EPN è causata da mutazioni somatiche nel gene PIGA (Xp22.1), che codifica per una proteina che è coinvolta nella biosintesi del glicosilfosfatidilinositolo (GFI). Sono coinvolte la eritro-, granulo- e megacariopoiesi. La causa dell’emolisi è un difetto di legame fattori di membrana che regolano il complemento (DAF = decay accelerating factor [CD55], MIRL = membrane inhibitor of reactive hemolysis [CD59]). Il legame di queste proteine alla membrana cellulare avviene mediante il sistema d’ancoraggio PIG, la cui sintesi è ridotta nelle cellule EPN midollari. Ne conseguono un aumento dell’emolisi complemento-mediata e un’attivazione delle piastrine con tendenza alla trombosi.

EMOGLOBINURIA PAROSSISTICA NOTTURNA CLINICA: ANEMIA EMOLITICA, TROMBOSI SINTOMI Dolori addominali Sintomi dell’anemia Urine color coca-cola LABORATORIO Anemia, aumento reticolociti, aumento bilirub.ind.e LDH, consumo aptoglobina, COOMBS NEG

EMOGLOBINURIA PAROSSISTICA NOTTURNA DIAGNOSI Test di lisi al glicerolo, Sucrose test Ricerca del clone in citofluorimetria Il clone EPN può essere presente anche nelle mielodisplasie o nelle aplasie midollari TERAPIA Ab monoclonale (eculizumab) Trapianto di midollo

ANTIGENI ERITROCITARI POLISACCARIDICI PROTEICI

Sostanza H è un glucide presente sui GR 113

SISTEMA ABO ISOANTICORPI NATURALI IgM

Ag proteici Sistema Rhesus: 3 loci ciascuno con due possibili alleli D d C c E e variante Du (Ag debole che può immunizzare gli Rh neg) Kell (K) Duffy (Fy) Kidd (Jk) Non esistono anticorpi naturali anti D, si formano per immunizzazione. Gli anti D sono IgG e attraversano la placenta. I sistemi Kell, Duffy, Kidd sono responsabili di alloimmunizzazione nei politrasfusi

ANEMIE IMMUNOEMOLITICHE Le emazie vengono distrutte prematuramente da anticorpi diretti contro gli antigeni di membrana ALLOIMMUNIZZAZIONE: si producono anticorpi contro emazie di un altro organismo alloanticorpi (isoanticorpi) AUTOIMMUNIZZAZIONE: si producono autoanticorpi in corso di infezioni, malattie neoplastiche soprattutto linfoproliferative o dopo assunzione di farmaci Isoanticorpi, anticorpi diretti contro antigeni tipici della specie, ma non presenti nell’individuo Il test di Coombs evidenzia anticorpi adesi (diretto) alle emazie o circolanti (indiretto) 116

ANEMIE IMMUNOEMOLITICHE DA ISOANTICORPI REAZIONI EMOLITICHE POST-TRASFUSIONALI MALATTIA EMOLITICA DEL NEONATO DA ISOIMMUNIZZAZIONE MATERNO FETALE

REAZIONE EMOLITICA POST-TRASFUSIONALE Grave emolisi dovuta a incompatibilità di gruppo I pz politrasfusi possono immunizzarsi contro Ag minori Pz gruppo A Rh pos posso trasfondere emazie A, B, O, AB ? plasma A, B, 0, AB ?

CLASSIFICAZIONE DELLE ANEMIE EMOLITICHE AUTOIMMUNI In base alle caratteristiche dell’auto-Ab Ab caldi (IgG, IgA): optimum termico a 37 °C Ab freddi (IgM): optimum termico a 4 °C Ab misti: pantermici

ANEMIE IMMUNOEMOLITICHE DA AUTOANTICORPI ANEMIE DA ANTICORPI CALDI: -farmaci -pat.linfoproliferative, mielomi, altre neoplasie -infezioni -idiopatiche ANEMIE DA ANTICORPI FREDDI (crioagglutinine) MCHC>34 -paraneoplastiche -parainfetive (mycoplasma) ANEMIE DA EMOLISINE BIFASICHE idiopatica o parainfettiva; IgG che si fissano alle basse temperature ma emolizzano a 37° (emolisina di Donath-Landsteiner)