CORSO 138 CHIRURGIA EPISCLERALE IN CASI PARTICOLARI Il blocco segmentale e circonferenziale Paolo Tassinari

Procedure d’indentazione sclerale La moderna chirurgia utilizza elementi di silicone solidi o spugne in silastic per determinare un’indentazione sclerale a tutto spessore. I quesiti relativi alle indentazioni sclerali riguardano: (1) come determinano il rilascio delle trazioni dinamiche e statiche; (2) devono essere applicate radialmente o circolarmente?

RILASCIO DELLA BASE DEL CORPO VITREO Il ruolo dell’ indentazione è di rilasciare la base vitreale Si possono realizzare indentazioni segmentarie o cerchiaggi completi a seconda dell’estensione della contrazione vitreale

INDENTAZIONE SEGMENTARIA piombaggio segmentale/radiale

INDENTAZIONE CIRCONFERENZIALE Cerchiaggio

Il ruolo dell’indentazione per chiudere la rottura è fondamentale Due regole: a) La riduzione del flusso di liquido vitreale attraverso la rottura nello spazio subretinico rispetto al flusso di riassorbimento dell’E.P. determina una forza che tende ad appianare la retina contro l’E.P.

Regola (a) Questa forza dipende: (1) dal raggio della rottura (2) dalla distanza che separa la rottura dall’indentazione (3) dal raggio dell’elemento indentante

Regola (b) b) I movimenti rotatori dell’occhio determinano il movimento del fluido nello spazio subretinico. La posizione dell’ indentazione dirige la maggiore parte del FSR attraverso la rottura retinica verso la cavità vitrea

Guida nella scelta dell’indentazione Una indentazione circonferenziale è indicata quando le rotture di retina sono multiple, vicine le une alle altre, oppure se situate in prossimità dell’inserzione dei muscoli

Indicazioni al cerchiaggio In caso di rotture multiple o di trazioni vitreo retiniche in multipli quadranti In occhi afachici o pseudofachici per la possibile presenza di microfori misconosciuti a livello della base vitreale Nella miopia degenerativa Nella degenerazione a lattice estesa Nei distacchi con PVR di grado B

L’indentazione radiale tende a determinare più astigmatismo rispetto alla circonferenziale, ma quest’ultima determina maggiormente delle pieghe retiniche e aspetto a “bocca di pesce” della rottura Infatti l’indentazione sclerale quando estesa per più di 90° accorcia l’arco di sclera situato sotto all’indentazione

Questo accorciamento determina lo sviluppo di pieghe sulla retina soprastante il distacco che ruotano su un asse perpendicolare all’asse maggiore dell’elemento indentante Questa tendenza alle pieghe è accentuata dall’aumentata profondità del FSR In presenza di molto FSR, le pieghe retiniche determinate da un elemento circonferenziale tendono ad essere larghe, mentre quando il FSR diminuisce le pieghe

tendono ad essere strette e numerose Se la rottura di retina è situata sulla parte anteriore della piega, la forma della rottura viene distorta assumendo l’aspetto a “bocca di pesce” Quindi è opportuno drenarlo per ostacolare questa complicazione Gli elementi radiali mai si estendono oltre i 90°, quindi, le eventuali pieghe determinate sono insignificanti

Elementi radiali vs circonferenziali Il peso del vitreo, e quindi le trazioni sulla retina sono trasferite sull’area di retina attorno l’indentazione. Con un elemento radiale, la trazione dinamica è spostata lateralmente e anteriormente, mentre con un elemento circonferenziale , la trazione è trasferita solo anteriormente

POSIZIONAMENTO DEL cerchiaggio Il margine anteriore della base vitreale è 5 mm dal limbus in tutti i quadranti mentre il margine posteriore è 3 mm posteriore all’ora serrata nel settore nasale e 2 mm nel settore temporale. L’ora serrata viene individuata dalla linea che unisce l’inserzione dei muscoli retti (spirale di Tillaux).

POSIZIONAMENTO DEL cerchiaggio Il margine anteriore delle rotture si trova in prossimità del bordo posteriore della base vitreale, pertanto il cerchiaggio dovrà avere il suo punto anteriore che indenti il bordo posteriore della base vitreale.

Posizionamento del cerchiaggio CRESTA: apice del cerchiaggio ANTERIOR SLOPE: spazio compreso fra cresta e ora serrata POSTERIOR SLOPE: spazio posteriore alla cresta

Le rotture devono essere nella ANTERIOR SLOPE Le rotture devono essere nella ANTERIOR SLOPE. Se la CRESTA è posteriormente alla rottura, la rottura è nella ANTERIOR SLOPE Quindi considerare sempre la parte anteriore della cerchiaggio e non il centro

Anterior slop Posterior slop La rottura è anteriore alla cresta (margine anteriore del cerchiaggio) La rottura è a cavallo della cresta

Piombaggio con spugna parallela all’equatore La CRESTA del piombaggio è il punto di mezzo della spugna La CRESTA deve essere posteriore all’apice della rottura, così che questa sia nell’ ANTERIOR SLOPE NB: La sutura ha il passante posteriore 4 mm dietro l’apice della rottura

Confronto fra piombaggio radiale e circonferenziale con spugna di 5 mm

Piombaggio con spugna C = (P X D) /2 spugna di 5 mm: C= π X 5 = 16 mm 1/2 C= 8 mm; PER INDENTARE LA SCLERA CON UNA SPUGNA DI 5 MM SI POSIZIONA LA SUTURA CON PASSAGGI DISTANTI 8 MM spugna di 3 mm: C= π x 3 = 9 mm 1/2 C = 4.5 mm spugna di 4 mm: C = π X 4 = 12 mm 1/2 C = 6 mm

Il piombaggio per essere adeguatamente efficace deve venire infossato completamente nella sclera. Per chè questo avvenga i punti della sutura ad U devono tenere conto sia della larghezza che dell’altezza del piombaggio

REGOLE Segna sulla sclera l’apice della rottura Sutura ad U (materassaio) non assorbibile passata al 50-75% dello spessore della sclera, parallela al piombo, lunga 3 - 4mm Sutura in polyestere 5/0 con ago spatolato Nodo quadrato o scivolato

Per un maggiore effetto indentante la sutura può essere passata anche perpendicolare al piombo con duplice passaggio intrascerale Il cerchiaggio può anche essere fissato mediante la creazione di un tunnel intrascerale della lunghezza di 3 mm, 1-2 per quadrante

La banda viene fissata o mediante una sutura in polyestere o mediante una sleeve di silicone (di Watzke) che permette la regolazione della tensione del cerchiaggio I punti di fissaggio della banda non devono essere troppo stretti ma permettere il suo scorrimento trasversale (non antero – posteriore della banda)

Per evitare l’effetto clessidra e ridurre la formazione di pieghe retiniche è opportuno piuttosto che tirare molto il cerchiaggio posizionare elementi più indentanti circonferenziali. - Strip da 4 mm (style 20), da 6 mm (style 220) - Tire da 7 mm (style 287 simmetrica- 276 asimmetrica), da 9 mm (style 279) - Banda da 4 mm - Spugne

MATERIALI PER cerchiaggio Banda da 2 mm (40 style) Banda da 2,5 mm ( 240 style) Banda da 3.3 mm ( 41 style) Banda da 4 mm (42 style)

FCI

Preoperatorio

Visus pre op: 9-10/10 con – 11 sf, non scotoma avvertito Visus pre op: 9-10/10 con – 11 sf, non scotoma avvertito. Distacco inferiore da retinoschisi, macula on- off

POPost op: Visus 8/10 con – 14 sf Retina in piano, no SRF Persistenza dei cordoni fibrotici in sede sottoretinica

Postoperatorio

F. 28 AA FACHICA VOD: 1/10 CON – 4 SF FORO RETINICO ORE VI 3 LINEE DI FIBROSI SOTTORETINICA DI CUI UNA MACULARE MACULA ON/OFF

CERCHIAGGIO + PIOMBAGGIO RADIALE 4MM + LASER VOD: DOPO 2 AA 4/10 CON – 6 SF MICROFALDA DI LIQUIDO SOTTORETINICO MACULARE PERDURATA PER 8 MESI (VISIBILE SOLO CON OCT)

Preoperatorio: distacco di retina inferiore già trattato con cerchiaggio da 2 mm

Postoperatorio: rimozione del cerchiaggio e posizionamento di banda da 4 mm