SINDROME METABOLICA

Le malattie cardiovascolari sono la prima causa di morte in tutto il mondo 15 milioni di morti, 30% decessi in totale

I fattori di rischio sono agenti in grado di determinare un aumento del rischio di sviluppare una determinata malattia in soggetti esposti a tali agenti rispetto a quelli non esposti. Alcuni fattori di rischio possono essere modificabili (ambientali), altri invece no (età). È importante conoscerli per correggerli

Sindrome metabolica Il termine fu coniato nel 1998 ma già negli anni ‘50 alcuni medici avevano individuato l’associazione tra malattia cardiovascolare, diabete e alcune condizioni cliniche Viene anche definita sindrome X o Sindrome di Reaven o CHAOS In Italia colpisce 25% degli uomini, 27% delle donne

. Ne esistono diverse versioni: “National Cholesterol education program adult treatment panel (ATP) III “2001: (3 o più) OBESITÁ ADDOMINALE (circonferenza vita >102 cm uomo, 88 donna) IPERTENSIONE (>130/85 mmHg) IPERTRIGLICEREMIA (>150 mg/dl) BASSO COLESTEROLO HDL(<40 mg/dl uomo, <50 donna) ALTERATA REGOLAZIONE GLICEMIA (digiuno >110 mg/dl)

DEFINIZIONE OMS: Alterata glicemia o insulino-resistenza + due dei seguenti criteri: Ipertensione arteriosa (PA ≥160/90) o assunzione di anti-ipertensivi Ipertrigliceridemia (≥ 150 mg/dl) Ridotto Colesterolo HDL (< 35 mg/dl, Maschi; < 39 mg/dl, Femmine) Obesità centrale (WHR >0.9, Maschi; > 0.85, Femmine e/o BMI >30) Microalbuminuria (U-AER >20μg/min o rapporto albumina/creatinina >20mg/g)

Fattori associati ad aumento del Rischio Coronarico Prevenzione Primaria Stili di Vita Dieta Ipercalorica o ricca in Acidi grassi Saturi e Colesterolo Fumo Consumo eccessivo di Alcol Sedentarietà FRC Modificabili Ipertensione Arteriosa Elevato LDL-Colesterolo Ridotto HDL-Colesterolo Elevati Trigliceridi Iperglicemia/Diabete Obesità Fattori Trombogenici FRC Non Modificabili Età Sesso Storia familiare di CHD o altra malattia aterosclerotica precoce (maschi<55 a, femmine<65 a Anamnesi positiva per CHD o altra malattia aterosclerotica

OBESITÁ É una condizione caratterizzata da un eccessivo accumulo di grasso corporeo Negli USA 55% popolazione ISTAT 2012: 1 italiano su 10 è obeso sovrappeso = IMC da uguale o superiore a 25 fino a 29,99 obesità = IMC uguale o superiore a 30.

Obesità e sovrappeso in Italia (2009)

MA IL BMI È UN MODO CORRETTO PER MISURARE IL GRASSO CORPOREO?! L’obesità può essere classificata come: - lieve o di 1° grado (BMI= 30-34.9; eccedenza ponderale del 20-40%) - media o di 2° grado (BMI=35-39.9; eccedenza ponderale del 41-100%) - grave o di 3° grado (BMI= >40; eccedenza ponderale oltre il 100%). MA IL BMI È UN MODO CORRETTO PER MISURARE IL GRASSO CORPOREO?! h= 1,96 Peso=120 kg BMI=31,2

Altri metodi: Antropometria Pesata idrostatica Rapporto vita fianchi WHR RM Le>> complicanze sono collegate al grasso intraddominale. Il meccanismo non è ancora del tutto chiaro. Varie ipotesi >> attività lipolitica >> quantità di resistina secreta >> numero di macrofagi

Ipotesi insulino -resistenza e quindi iperinsulinemia: + acidi grassi liberi che interferiscono con azione dell’insulina Insulina stessa che iperprodotta causa una ridotta funzione del suo recettore Peptidi circolanti che interferiscono con la funzione insulinica

NON è solo un problema cardiovascolare!! Rischio di tumore (esofago, stomaco, colecisti, colon-retto)stato infiammat Ipertensione + Resistenze+ gittata + tono simpatico+ sensibilità al Na Aterosclerosi+ NEFA+ produzione TG+VLDL Problemi osteoarticolari Problemi respiratori + lavoro respiratorio – distensibilità gabbia Un giovane di 13 anni con BMI> 45 ha 13 anni in meno di vita!

Terapia chirurgica ( BMI>40 o >35 con patologie associate) Bendaggio gastrico, bypass gastrico, sleeve gastrectomy Terapia farmacologica (?) ( BMI>30 o >27 con fattori di rischio) Anoressizzanti adrenergici ( ritirati), sibutramina ( cardiotossicità, ritirato in italia) orlistat ( problemi al rene, steatorrea, malassorbimento), antagonista selettivo R CB1 endocannabinoide (problemi neurologici quale depressione, ansia, insonnia, aggressività) Terapia comportamentale Individuare le abitudini alimentari sbagliate e incentivare l’attività fisica di tipo aerobio, controllare gli stimoli che possono spingere il soggetto all’eccesso di cibo, controllare lo stress

IPERTENSIONE La pressione arteriosa è la pressione esercitata dal sangue, pompato con forza dal cuore, sulla parete delle arterie.  Pressione "massima" o "sistolica" che corrisponde al momento in cui il cuore pompa il sangue nelle arterie. Risente soprattutto del volume ematico e dell’attività cardiaca Pressione "minima" o "diastolica" che corrisponde alla pressione che rimane nelle arterie momento in cui il cuore si ricarica di sangue per il battito successivo. Risente delle resistenze periferiche.

In Italia c’è il 36-37% di prevalenza di ipertensione < 80-120 mmHg : Pressione ottimale 80-120 mmHg ≤ Pressione normale ≤ 84-129 mmHg 85-130 mmHg ≤ Pressione normale alta ≤ 89-139 mmHg Un soggetto con pressione normale alta, pur rientrando nella categoria normotesa, ha comunque un rischio di 8 volte maggiore rispetto ad un altro con pressione ottimale di sviluppare patologie cardiovascolari Perché? Insulto meccanico con danno del microcircolo= arteriosclerosi Fissurazione della placca ateromatosa Aumento resistenze periferiche crea un aumento del lavoro da parte del cuore= cardiopatia ipertensiva Rottura microaneurismi

L’esatto meccanismo con cui s’insatura l’ipertensione nei soggetti obesi non è ancora del tutto conosciuto. E’ tuttavia ben documentato che la pressione aumenta con l’aumento del peso e si riduce con la sua perdita.

Importante la corretta misurazione! Il metodo più utilizzato è con lo sfingomanometro Far sentire a proprio agio il paziente Usare un bracciale adeguato ( bracciale più grande per obeso) Misurarla a dx, poi a sx e poi di nuovo a dx Se il paziente è un fumatore, la misurazione va fatta almeno mezz’ora dopo l’ultima sigaretta Più affidabile è la misurazione nelle 24 h

# Complicanze Ipertensione Encefalopatia Emorragia rombosi T Complicanze cerebrali Infarto lacunare TIA Demenza Ipertrofia ventricolare sin. Scompenso cardiaco Complicanze cardiache Aritmie Angina Ipertensione Infarto Emorragie essudati Complicanze retiniche Edema della papilla # Dissecazione aortica Complicanze vascolari Placche ateromatose (aorta, carotidi, coronarie)‏ Nefrosclerosi Complicanze renali Insufficienza renale

Ci sono due categorie di ipertensione: Essenziale o idiopatica, che riguarda circa il 90% di tutti gli ipertesi. Qui ci sono una serie di fattori circostanti, come fattori genetici (es. mutazioni del canale del sodio) o ambientali (sedentarietà, abitudini alimentari e di vita). In queste situazioni il trattamento medico è da considerarsi per la vita; Secondaria o ad eziologia nota. Anche queste forme in alcuni casi possono essere familiari, come il feocromocitoma, Cushing, Rimuovendo la causa principale , la sintomatologia regredisce.

Terapia farmacologica Diuretici,β –bloccanti, inibitori dell’angiotensina, farmaci attivi sul sistema nervoso centrale, Ca- antagonisti Importante è la modifica dello stile di vita!! Incremento attività fisica Calo ponderale Riduzione del consumo di sale Dieta con alto uso di frutta e verdura, riduzione introito di grassi, soprattutto saturi Controllo dello stress

Microalbuminuria e Linee Guida ESH-ESC “…….la determinazione della microalbuminuria è raccomandata, poiché vi sono crescenti evidenze che essa sia un marcatore sensibile di danno d’organo, non solo nel diabete mellito, ma anche nell’ipertensione” “Nei pazienti ipertesi non diabetici la microalbuminuria, anche al di sotto dei valori soglia, si dimostra essere un predittore di eventi cardiovascolari. Nella popolazione generale è stata rilevata una correlazione continua fra albuminuria e mortalità cardiovascolare e non”. J Hypertension 2003, 21: 1011-53

METABOLISMO LIPIDICO L’aterosclerosi è una malattia dei vasi di medio e grosso calibro, di origine infiammatoria, caratterizzata dall’accumulo nello spazio sub intimale di un’area fibrolipidica con danneggiamento anche della media. La lesione primaria coinvolge le lipoproteine plasmatiche e le LDL ossidate nello spazio sub intimale.

Colesterolo totale <200 mg/dl Valori borderline >200-239 mg/dl Lipidi plasmatici Colesterolo totale <200 mg/dl Valori borderline >200-239 mg/dl Valori elevati > 240 mg/dl

Livelli di lipidi e Lipoproteine e rischio cardiovascolare

Fisiopatologia della Placca Ateromasica massa o placca di intima arteriosa degenerata ed ispessita che si ritrova nell’ateroslerosi

Fisiopatologia della Placca Ateromasica in particolari condizioni (ipertensione, fumo, stress, diabete) si assiste all’ossidazione delle LDL che penetrano attraverso l’endotelio

Fisiopatologia della Placca Ateromasica le LDL ossidate mediano una risposta di tipo infiammatorio da parte dell’endotelio

Fisiopatologia della Placca Ateromasica monocita macrofago cellula schiumosa

Fisiopatologia della Placca Ateromasica stria lipidica migrazione delle cellule muscolari

Fisiopatologia della Placca Ateromasica lesione fibroadiposa (fibroateroma) migrazione delle cellule muscolari lisce aumento del collagene

Fisiopatologia della Placca Ateromasica aggregazione e adesione piastrinica migrazione delle cellule muscolari lisce aumento del collagene

LDL-Colesterolo

La patologia nasce quando l’endotelio, che al di sotto ha lipidi, comincia anche ad essere esposto ad altri fattori di rischio, associati all’ ipertensione, fumo… Nella regione endoteliale esposta a danno cronico, l’endotelio subisce alterazione, con modificazione della permeabilità e produzione di mediatori chimici dell’infiammazione. La complicanza della placca permette di osservare una sintomatologia: come complicanza acuta la placca si può rompere, può contribuire a formare trombi..

IPERGLICEMIA Quando troviamo valori tra 110 e 125 ci troviamo in un’area grigia e viene fatto un ulteriore esame: il test da carico orale di glucosio alterata glicemia a digiuno (IFG, Impaired Fasting Glucose), con livelli di glicemia a digiuno uguali o superiori a 110 ma inferiori a 126 mg/dl e con un’ alterata secrezione di insulina presentano un aumentato rischio di complicanze micro- e macrovascolari.

CURVA DA CARICO ORALE

CURVA DA CARICO ORALE si definisce diabetico se la glicemia dopo due ore dal carico orale e maggiore o uguale a 200 mg/dl. Per valori compresi tra 140 e 199 mg/dl parliamo di ridotta tolleranza al glucosio dovuta ad una iniziale insulino resistenza . È una condizione ancora di tipo reversibile che può progredire, se non si effettua un cambiamento nello stile di vita, in diabete franco. (2-4%/anno)

microangiopatia PATOGENESI Il glucosio, elevato nel plasma, comincia a penetrare all’interno delle cellule determinando l’attivazione di processi biochimici, incrementando la produzione di specie reattive dell’ ossigeno glicazione non enzimatica delle proteine attraverso la quale si formano delle macromolecole che prendono il nome di AGE ( Advanced Glycation End-products) , portando a una modifica della molecola stessa (perdita di funzione) e la produzione di macromolecole circolanti che possono depositarsi a livello dei microvasi microangiopatia

AGE (Advanced Glycation End-products) Derivano dalla glicosilazione delle proteine

AGE (Advanced Glycation End-products) Gli AGE vengono riconosciuti da una serie di recettori espressi sulla componente mesenchimale e macrofagica dei tessuti. Una volta che si ha il legame AGE-rAGE c’e un’attivazione cellulare che porta alla sintesi di una serie di citochine proinfiammatorie e fattori di crescita. AGE (Advanced Glycation End-products)

TERAPIA Educare il paziente- automonitoraggio glicemia  somministrazione insulina ( nel diabetico)  gestione ipoglicemia Alimentazione: pochi grassi, alimenti basso indice glicemico, dieta ipocalorica Attività fisica: benefici cardiovascolari, diminuzione pressione, diminuzione lipidi plasmatici, mantenimento massa muscolare Terapia farmacologica: biguanidi , sulfaniluree, insulina, - α glucosidasi

CONCLUSIONI É estremamente importante identificare i soggetti affetti, al fine di attuare un intervento di prevenzione delle complicanze cardiovascolari . Una corretta alimentazione e una costante attività fisica determinano un netto miglioramento di molti parametri.

Grazie dell’attenzione