Incontri di “in-formazione” per gli insegnanti Progetto Minerva Incontri di “in-formazione” per gli insegnanti Docenti del corso: Dr.ssa Ilaria Gemo Dr.ssa Jenny Brocchini Dr.ssa Sabrina Giannino Dr.ssa Selene Arena Dr.ssa Roberta Pellegrinetti Dr.ssa Serena Zipeto

I disturbi del comportamento Iperattività, oppositività, aggressività Dr.ssa Ilaria Gemo Neuropsichiatra Infantile, Psicoterapeuta

Classificazione secondo il DSM-IV Disturbi da deficit di attenzione e da comportamento dirompente DOP ADHD DC È una modalità di comportamento negativistico, ostile e provocatorio che dura almeno da 6 mesi. E’ una sindrome comportamentale caratterizzata da impulsività, incapacità di fissare l’attenzione in maniera continuativa, e/o livelli di attività molto accentuati. È una modalità di comportamento ripetitiva e persistente in cui i diritti fondamentali degli altri e le principali norme sociali vengono violati

Epidemiologia dei disturbi comportamentali Tassi di prevalenza (DSM-IV e ICD10) ADHD 5-10% DOP 2-16% DC 6-16% Rapporto M:F da 4:1 a 9:1 Periodo con maggiore prevalenza 6-12 anni Tasso di stabilità >60%

I fattori di rischio

Il temperamento ‘sensation seeking’ ridotta presenza di emozioni di paura o ansia ricerca continua della novità incapacità ad apprendere dall’esperienza ridotta inibizione comportamentale Auerbach J.G. (2008). Temperament at 7, 12 and 25 months in children at familial risk for ADHD. Infant and Child Development, 17, 321-338.

Il circolo vizioso “maleducativo” Step 1. Comando del genitore Step 2. Rifiuto da parte del figlio Step 3. Reiterazione dell’ordine Step 4. Atteggiamento oppositivo del figlio Step 5. Escalation minacciosa del genitore Step 6. Escalation aggressiva del figlio Step 7. Abbandono da parte del genitore Step 8. Rinforzo negativo del figlio

Fattori educativi di rischio Eccessivo uso di punizioni Incoerenza educativa Incapacità a gestire la contrattazione Mancanza di abilità di problem-solving Presentazione di modelli aggressivi

Il piano di intervento

Percorsi educativi e riabilitativi per l’allievo problematico Piano d’intervento multimodale Percorsi educativi e riabilitativi per l’allievo problematico Ambiente Allievo

Interventi sull’ambiente di vita - 1 Organizzazione del contesto Creare delle routine soprattutto per le fasi di transizione e per i momenti destrutturati. Prevedere una precisa organizzazione di tempi e di luoghi da dedicare a varie attività quotidiane. Preannunciare i momenti di transizione e prevedere dei tempi massimi per il loro completamento. Disporre il banco vicino alla cattedra e lontano da fonti di distrazione.

Interventi sull’ambiente di vita -2 Adattamento di attività e materiali Frazionare le attività in parti brevi e maneggevoli. Fissare degli intervalli di tempo per lo svolgimento delle attività. Adottare approcci didattici attivi, esperienziali e basati su molteplici modalità senso-motorie. Fornire continui feedback all’allievo. Utilizzare immagini e colori correlati all’attività. Incrementare il livello di stimolazione intra-compito.

Interventi sull’ambiente di vita – 3 Gestione delle contingenze Riconoscere e rinforzare i comportamenti positivi. Ignorare i piccoli comportamenti disturbanti. Limitare le sanzioni. Predisporre un sistema di poche, necessarie e chiare regole di comportamento. Favorire la reiterazione e la generalizzazione del sistema di regole.

Interventi sull’allievo Interventi di potenziamento cognitivo sulle funzioni di base (attenzione, working memory, ecc.). Trasmissione di abilità comunicative e socio-affettive. Modellamento di metodi di studio tramite approcci metacognitivi e basati sulle funzioni esecutive.

per una disciplina efficace Le 10 “REGOLE D’ORO” per una disciplina efficace Fissiamo regole chiare e non ambigue Poniamo solo regole necessarie Poniamo poche regole Ordiniamo e non chiediamo in modo retorico Formuliamo l’ordine solo una volta Poniamo un limite temporale alle regole Evitiamo di punire il bambino per ogni cosa Ignoriamo i comportamenti lievemente disturbanti Premiamo il bambino quando emette comportamenti positivi Prevediamo le conseguenze in un tono emotivo tranquillo

Disturbo da deficit di attenzione/iperattività ADHD

CHI E’ UN BAMBINO CON ADHD/DDAI? Il bambino con ADHD manifesta una chiara difficoltà a mantenere l’attenzione, e la concentrazione per un periodo di tempo sufficientemente prolungato, per raggiungere un buon apprendimento. Spesso è un bambino che ha buone capacità intellettive. Sono bambini in cui si possono riscontrare aspetti di iperattività. ed impulsività, con difficoltà di autocontrollo in ambito sociale e nelle relazioni interpersonali. Sono bambini con una grande empatia, e una bassa autostima.

Inattenzione Non riesce a prestare attenzione o commette errori di distrazione nei compiti scolastici o in altre attività. Non riesce a mantenere l’attenzione sui compiti o sulle attività di gioco. Non sembra ascoltare quando gli si parla. Non segue le istruzioni e non porta a termine le attività. Evita gli impegni che richiedono sforzo mentale protratto. Perde gli oggetti necessari per i compiti o le attività. È facilmente distratto da stimoli estranei. È sbadato nelle attività quotidiane.

Iperattività Muove con irrequietezza mani o piedi e si dimena sulla sedia. È “sotto pressione” ed agisce come se fosse “motorizzato”. Ha difficoltà a giocare e a dedicarsi ad attività divertenti in modo tranquillo. Lascia il suo posto a sedere. Scorrazza e salta dovunque in modo eccessivo. Parla troppo.

Impulsività “Spara le risposte prima che le domande siano state completate”. Ha difficoltà ad attendere il proprio turno. Interrompe gli altri o è invadente nei loro confronti. Scarsa capacità di riflessione Difficoltà a rispettare il proprio turno Tendenza ad interrompere gli altri Difficoltà nel valutare le conseguenze di un’azione Tendenza ad esporsi a situazioni pericolose, con possibili danni fisici

Caratteristiche del bambino con ADHD È in continuo movimento e agisce come se avesse “l’argento vivo” addosso difficoltà ad attendere il proprio turno Iperattività/ Impulsività Ha difficoltà a giocare in modo tranquillo parla troppo, interrompe gli altri o è invadente nei loro confronti "spara" le risposte lascia il proprio posto a sedere in classe o in altre situazioni in cui ci si aspetta che resti seduto

CRITERI DIAGNOSTICI Secondo i criteri del DSM-IV la diagnosi di ADHD richiede la presenza di: 6 o più sintomi della sfera dell’iperattività/impulsività (sottotipo prevalentemente iperattivo/impulsivo) oppure 6 o più sintomi della sfera dell’inattenzione (sottotipo prevalentemente inattentivo) 6 o più sintomi di disattenzione e 6 o più sintomi di iperattività/impulsività (sottotipo combinato) 24

ULTERIORI CRITERI DIAGNOSTICI (DSM IV) Durata i sintomi devono durare da almeno 6 mesi Età dell’esordio alcuni sintomi devono essere comparsi prima dei 7 anni di età Pervasività un deficit funzionale dovuto a tali sintomi deve essere presente in almeno due diversi contesti (es. scuola, lavoro, casa)

Distribuzione dei Sottotipi Clinici del DSM-IV Prevalentemente Inattentivo: Facilmente distraibile Ma non eccessivamente iperattivo / impulsivo Prevalentemente Iperattivo / Impulsivo: Estremamamente Iperattivo / Impulsivo Può non avere sintomi di inattenzione Frequentemente bambini piccoli Sottotipo Combinato: Maggioranza dei pazienti Presenti tutte e tre i sintomi cardini (Inattenzione, Iperattività/Impulsività) Prevalentemente Inattentivo 20-30% 50-75% < 15% Prevalentemente Iperattivo / Impulsivo Tipo Combinato Adattato dall’American Psychiatric Association, DSM-IV TR, 2000. Barkley RA. Attention-deficit/hyperactivity disorder. In: Mash EJ, Barkley RA, eds. Child Psychopathology 1996;63-112

ICD-10 Disturbo Ipercinetico (HKD) I criteri Diagnostici dell’ICD-10 richiedono: Contemporanea presenza dei sintomi di inattenzione, Iperattività ed almeno un sintomo di impulsività con esordio prima di 6 anni I sintomi di Inattenzione ed Iperattività devono riscontrarsi in modo contemporaneo in diversi ambiti (scuola, casa, ecc.) Il problema deve persistere dall’età scolare all’’età adulta anche se alcuni individui possono manifestare un graduale miglioramento della sintomatologia in età adulta. La contemporanea presenza di altri disturbi psichiatrici (es. disturbo oppositivo provocatorio, disturbo della condotta) comporta l’inclusione in specifici raggruppamenti diagnostici (es. Disturbo Ipercinetico della Condotta). La presenza contemporanea di un disturbo d’ansia comporta un criterio d’esclusione.

Inoltre… Immaturità sociale Bassa autostima Emarginazione da parte dei coetanei Scarse amicizie durature Tendenza all’isolamento Rapporti con bambini più piccoli o più instabili Incapacità nel cogliere indici sociali non verbali Immaturità sociale Difficoltà di rendimento scolastico Rimproveri da genitori ed insegnanti Emarginazione da parte dei coetanei Rapporti con bambini piccoli o instabili Bassa autostima, inadeguatezza Solitudine, sentimenti abbandonici Senso di colpa Rischio di un disturbo depressivo Bassa autostima

ADHD in età prescolare Crisi di rabbia (“tempeste affettive”) Massimo grado di iperattività Ridotta quantità ed intensità del gioco Litigiosità, provocatorietà Assenza di paura, tendenza a incidenti Comportamenti aggressivi Disturbo del sonno NB: Non tutti i bambini con iperattività nei primi anni di vita non svilupperanno un ADHD!

ADHD in età scolare - Più frequente la prima diagnosi - Apparente accentuazione di irrequietezza - Comparsa di sintomi cognitivi (disattenzione, impulsività) - Difficoltà scolastiche - Evitamento di compiti cognitivi prolungati - Comportamento impulsivo - dirompente - Rifiuto da parte dei compagni

ADHD in adolescenza: - 35%: superamento dei sintomi, prestazioni scolastiche inferiori ai controlli - 50%: attenuazione della iperattività, disturbo attentivo (difficoltà scolastiche, organizzazione della vita quotidiana), instabilità in scelte scolastiche o relazionali, condotte pericolose, ricerca di sensazioni, problemi emotivi (umore, ansia), isolamento - 15%: permanenza della sindrome, impulsività, disturbi comportamentali e di adattamento sociale, difficoltà familiari.

DIAGNOSI La diagnosi di ADHD deve: Basarsi su una accurata valutazione clinica del bambino/adolescente Coinvolgere oltre al bambino/adolescente anche i genitori e gli insegnanti Prevedere, oltre all’osservazione clinica, anche l’impiego di questionari, scale di valutazione e interviste diagnostiche

COMORBILITA’ 33

COMORBILITA’ Studio MTA (Multimodal Treatment for ADHD) Lo studio MTA (Multimodal Treatment for ADHD ) è la più importante indagine clinica indipendente (NIMH: National Institute of Mental Health ovvero l’ISS Americano) sulle strategie di trattamaneto dell’ADHD. 579 bambini, tra i 7 e i 9,9 anni, affetti da ADHD di tipo combinato, sono stati trattati per 14 mesi con un intervento di tipo: MED – trattamento farmacologico (titolazione seguita da visite mensili) Behavioral Therapy – trattamento comportamentale intensivo strutturato sui genitori, scuola e bambino MED+Behavioral Therapy – la combinazione dei due precedenti Trattamento standard – trattamento standard di routine (trattamento a cui sarebbero stati sottoposti i pazienti sul territorio, sia farmacologico che psicoterapeutico non strutturato) I risultati specifici di questa ricerca gli andremo a descrivere nelle slide successive. Key Points: Questo studi ha inoltre evidenziato la presenza dei seguenti disturbi associati all’ADHD: 33.5% con disturbi d’ansia 14.3% con disturbo della condotta 39.9% con diturbo oppositivo provocatorio 3.8% disturbi della sfera affettiva 10.9% con Tic 31.8% senza disturbi associati. Bibliografia: The MTA Cooperative Group (1999). A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attention-deficit/ hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry; 56: 1073-86. 40% Oppositional defiant disorder (ODD) 11% Tic 14% Conduct disorder 4% Mood 34% Anxiety ADHD The MTA Cooperative Group (1999). A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attention-deficit/ hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry; 56: 1073-86. 34

NUMERO DI CONDIZIONI IN COMORBILITA’ 11 % 14 % 75 % 89% dei pazienti hanno uno o più di un disturbo associato all’ADHD (comorbilità) Dell'Agnello G. et al. per l'ADORE Study Group. Poster presentato al X Congresso Nazionale della Società Italiana di Psicopatologia (SOPSI), Roma 22-26 Febbraio 2005 35

Demoralizzazione in ADHD - Difficoltà di rendimento scolastico - Rimproveri da genitori ed insegnanti - Emarginazione da parte dei coetanei - Rapporti con bambini piccoli o instabili - Bassa autostima, inadeguatezza - Solitudine, sentimenti abbandonici - Senso di colpa - Rischio di un disturbo depressivo

COMORBIDITÀ Ansia/ Depressione & ADHD Fino al 40% di bambini con ADHD presentano ansia/depressione in comorbidità …e fino al 40% dei bambini con disturbi di ansia/ depressione possono presentare un ADHD in comorbidità Non sono ancora chiari gli effetti di età, sesso o sottotipo di ADHD sulla comorbidità con depressione/ansia

COMPROMISSIONE FUNZIONALE 38

QUADRO CLINICO Decorso del Disturbo – Deficit psicosociale Key Points: Questa slide Illustra che, quando i sintomi cardine sono associati a varie comorbidità psichiatriche, insorgono deficit funzionali La diagnosi clinica dell’ADHD è basata su un comportamento evolutivo inadeguato in due domìni sintomatologici: inattenzione e impulsività/iperattività. Questi domìni sintomatologici associati all’influenza di forme comorbide portano a diversi deficit funzionali nella vita quotidiana. Lo stress familiare, una comorbidità psichiatrica, deficit di socializzazione e risultati accademici negativi sono solo alcune delle numerose difficoltà che i pazienti ADHD devono affrontare. Bibliografia: Biederman J et al. 2003.”Determining and Achieving Therapeutic Targets for ADHD Across the Life Span. J Clin Psychiatry, JCP Visuals, 5(2) Sintomi nucleari Inattenzione Iperattività Impulsività Deficit funzionali Sé Bassa autostima Incidenti e danni fisici Fumo / abuso di sostanze Delinquenza Scuola/ lavoro Difficoltà accademiche/ risultati insoddisfacenti Difficoltà lavorative Casa Stress familiare Difficoltà come genitori Società Scarse relazioni interpersonali Deficit di socializzazione Difficoltà relazionali Portano a + Comorbidità psichiatriche Disturbi dirompenti del comportamento (disturbo della condotta e disturbo oppositivo-provocatorio) Disturbi di ansia e di umore Biederman J et al. 2003.”Determining and Achieving Therapeutic Targets for ADHD Across the Life Span. J Clin Psychiatry, JCP Visuals, 5(2) 39

Di conseguenza i bambini e gli adolescenti con ADHD: E’ proprio in un ambiente come quello della classe, dove ci si aspetta che gli studenti prestino attenzione alle lezioni, stiano seduti al loro banco e completino i loro compiti, in cui disattenzione, iperattività e impulsività si rendono più evidenti pur essendo costantemente presenti durante l’intera giornata. Di conseguenza i bambini e gli adolescenti con ADHD: Non sono capaci di portare a termine i loro obiettivi accademici. Possono essere puniti per i loro comportamenti dirompenti, Possono avere bisogno di un insegnante di sostegno, Non tengono il passo dei loro compagni di classe e, Se hanno raggiunto la scuola superiore, spesso la abbandonano. Key Points: L’ADHD impatta su tutta la vita del paziente Rakesh Jain et al, Journal of Clinical Psychiatry, JCP Visuals, vol 5 (6) July 2003 40

ADHD E PROBLEMI SCOLASTICI Spesso i soggetti con ADHD vanno incontro ad una carriera scolastica problematica (58%, Cantwell e Satterfield, 1978). Un’alta percentuale di studenti necessita di un programma di sostegno (30-40%). Molti studenti ripetono almeno un anno scolastico (30%). Alcuni non riescono nemmeno a completare la scuola superiore (10-35%). COMORBILITA’ ADHD / DSA

DIFFICOLTA’ NELLA PRODUZIONE SCRITTA • Possibile causa: deficit nel processo di organizzazione e pianificazione. In particolare, difficoltà: • Di pre-pianificazione corretta delle idee da estendere per iscritto • Nel prevedere un coordinamento logico delle azioni da svolgere con conseguente incapacità nell’organizzazione del proprio lavoro.

DIFFICOLTA’ DI COMPRENSIONE DELTESTO SCRITTO La capacità di comprendere un testo scritto consiste non tanto nel riconoscerne i suoni, le parole che lo compongono o le loro funzioni sintattiche quanto piuttosto nella capacità di ricavare il significato globale del brano stesso, abilità questa che sembra essere connessa alla memoria, “magazzino che conserva le informazioni e sede in cui si realizza il processo di comprensione sia dei testi sia di qualunque altro fenomeno”. (Levorato, 1998) Il soggetto con DDAi pur avendo una capienza di memoria uguale agli altri, non usa strategie efficaci per immagazzinare le informazioni in entrata; ha difficoltà nell’impiego delle tecniche mnemoniche ( strategie di raggruppamento e organizzative).

DIFFICOLTA’ DI SOLUZIONE PROBLEMI MATEMATICI !!Area molto problematica per il ragazzo con DDAI!! Possibili cause: • Difficoltà di pianificazione di strategie e procedure • Difficoltà nel controllo dell’intero processo • Incapacità di ignorare i dati superflui e considerare solo quelli necessari alla soluzione corretta del problema (Marzocchi, 2000)

INTERVENTI TERAPEUTICI 45

PANORMICA SUL TRATTAMENTO Key Points: Necessità di un trattamento multimodale Un trattamento per l’ADHD personalizzato deve tener in considerazione il fatto che il bambino non solo ha problemi di inattenzione, iperattività e impulsività, ma spesso presenta disturbi associati quali il disturbo della condotta, il disturbo dell’apprendimento e un funzionamento sociale e accademico deficitario. Il problema si allarga alla famiglia del bambino, che spesso presenta problemi genitoriali, mancanza di controllo sul bambino, un rapporto bambino-genitori negativo, fino ad arrivare a stress matrimoniale o problemi di salute mentale dei genitori (per es. depressione, impulsività, inattenzione). Questi problemi vengono esacerbati dalla situazione del bambino, ma, a loro volta, possono esacerbare il problema del bambino stesso. Normalmente a scuola il bambino presenta difficoltà di apprendimento e scarso rendimento scolastico, con rapporti insegnante-studente spesso molto tesi. Esistono anche problemi di relazione interpersonale con i coetanei. Bibliografia: Barkley RA (1998). Attention-deficit hyperactivity disorder. A Handbook for Diagnosis and Treatment. New York: Guilford. Inattenzione Iperattività Bambino Impulsività Disturbi associati Deficit funzionale Problemi genitoriali, mancanza di controllo, problemi relazionali Famiglia Carico per la famiglia, problemi di salute mentale dei genitori Difficoltà di apprendimento e insuccesso scolastico Scuola Rapporto negativo insegnante-studente Coetanei Relazioni interpersonali negative con i coetanei L’ADHD richiede un intervento multimodale 46

INTERVENTO MULTIMODALE Key Points: L’intervento terapeutico viene applicato in diversi livelli Poiché si osservano problemi differenti nei diversi contesti – bambino, famiglia, scuola – si possono adottare interventi differenziati e focalizzati ad hoc sul bambino stesso, sui genitori o sulla famiglia, sulla scuola materna/scuola. L’intervento focalizzato sul paziente può essere costituito da psicoeducazione del bambino, terapia cognitivo-comportamentale con il bambino e psicofarmacoterapia L’intervento focalizzato su genitori e famiglia può essere costituito da psicoeducazione dei genitori e parent training L’intervento focalizzato su insegnanti e scuola può essere costituito da psicoeducazione degli insegnanti e interventi comportamentali nella scuola. La comunità scientifica internazionale ritiene che il Il trattamento più adeguato è il cosiddetto trattamento “multimodale” quindi quello che agisce su tutti i livelli. Bibliografia: Barkley RA (1998). Attention-deficit hyperactivity disorder. A Handbook for Diagnosis and Treatment. New York: Guilford. genitori scuola operatori dei Servizi Medico educatori/ambiente sociale ambiente familiare allargato 47

INTERVENTI Psicoeducazione Sul paziente Psicofarmacoterapia Key Points: L’intervento terapeutico viene applicato in diversi livelli Poiché si osservano problemi differenti nei diversi contesti – bambino, famiglia, scuola – si possono adottare interventi differenziati e focalizzati ad hoc sul bambino stesso, sui genitori o sulla famiglia, sulla scuola materna/scuola. L’intervento focalizzato sul paziente può essere costituito da psicoeducazione del bambino, terapia cognitivo-comportamentale con il bambino e psicofarmacoterapia L’intervento focalizzato su genitori e famiglia può essere costituito da psicoeducazione dei genitori e parent training L’intervento focalizzato su insegnanti e scuola può essere costituito da psicoeducazione degli insegnanti e interventi comportamentali nella scuola. La comunità scientifica internazionale ritiene che il Il trattamento più adeguato è il cosiddetto trattamento “multimodale” quindi quello che agisce su tutti i livelli. Bibliografia: Barkley RA (1998). Attention-deficit hyperactivity disorder. A Handbook for Diagnosis and Treatment. New York: Guilford. Psicoeducazione Sul paziente Psicofarmacoterapia Terapia cognitivo-comportamentale Parent training Psicoeducazione Sui genitori Psicoeducazione Teacher Training Sulla scuola 48

Obiettivi del trattamento Ridurre i sintomi di ADHD Ridurre i sintomi in comorbidità Ridurre i rischi di ulteriori complicazioni Educare il paziente e l’ambiente sul disturbo Adattare l’ambiente alle esigenze del bambino Potenziare le strategie del bambino, dei genitori e degli insegnanti Modificare le rappresentazioni maladattive

COSA PUÒ FARE LA SCUOLA PER I SOGGETTI CON ADHD? • Osservare il comportamento del ragazzo e dei compagni per rilevare tipologie e frequenza dei momenti critici (antecedenti e conseguenze) ed intervenire coerentemente con le osservazioni • Collaborare con le famiglie e i servizi • Fare attenzione alle difficoltà di apprendimento • Gratificare i momenti positivi

QUALI SONO I COMPITI CHE RISULTANO PARTICOLARMENTE DIFFICILI PER IL RAGAZZO CON ADHD? • Lavori molto lunghi • Compiti che richiedono abilità organizzative • Prendere appunti • Produzioni scritte • Problemi matematici • Studio di materie da esporre oralmente • Interrogazioni che richiedono la formulazione di discorsi articolati ed esaustivi.

Alcune strategie da applicare in classe Manipolare gli antecedenti (Proattiva) Affiggere le regole Modificare le istruzioni Aggiustare il carico di lavoro Fornire possibilità di scelta Tutoring svolto dai pari Manipolare le conseguenze (Reattiva) Rinforzo coi gettoni (TOKEN ECONOMY) Rimproveri verbali Costo della risposta Time Out dai Rinforzi Positivi Auto-gestione

DISTURBO OPPOSITIVO- PROVOCATORIO & DISTURBO DELLA CONDOTTA

Un comportamento oppositivo transitorio è molto comune nei bambini in età prescolare e negli adolescenti, si dovrebbe usare cautela nel fare la diagnosi Il numero dei sintomi di opposizione tende ad aumentare con l’età. Il disturbo ha maggiore prevalenza tra i maschi che tra le femmine in epoca prepuberale, ma le percentuali sembrano essere uguali dopo la pubertà. I sintomi sono di solito simili in entrambi i generi, tranne per il fatto che che i maschi possono avere un comportamento con maggior tendenza al confronto e sintomi più persistenti

Criteri diagnostici del DOP (DSM-IV) a)Una modalità di comportamento negativistico, ostile e provocatorio che dura almeno da 6 mesi, durante i quali sono stati presenti 4 (o più) dei seguenti sintomi: spesso va in collera; spesso litiga con gli adulti; spesso sfida attivamente o si rifiuta di rispettare la/le richieste o regole degli adulti; spesso infastidisce deliberatamente le persone; spesso accusa gli altri per i propri errori o il proprio cattivo comportamento; è spesso suscettibile o facilmente irritato dagli altri; è spesso arrabbiato e rancoroso; è spesso dispettoso e vendicativo b)L’anomalia del comportamento causa compromissione clinicamente significativa del funzionamento sociale, scolastico o lavorativo.  c)I comportamenti non si manifestano esclusivamente durante il decorso di un Disturbo Psicotico o di un Disturbo dell’Umore. d)Non sono soddisfatti i criteri per il Disturbo della Condotta e, se il soggetto ha 18 anni o più, non risultano soddisfatti i criteri per il Disturbo Antisociale di personalità

Criteri diagnostici del DC (DSM-IV) Una modalità di comportamento ripetitiva e persistente in cui i diritti fondamentali degli altri o principali norme sociali o regole societarie appropriate per l’età vengono violati, come manifestato dalla presenza di 3 (o più) dei seguenti criteri nei 12 mesi precedenti, con almeno un criterio presente negli ultimi 6 mesi Aggressioni a persone o animali Spesso fa il prepotente, minaccia, o intimorisce gli altri; spesso dà inizio a colluttazioni fisiche; ha usato un’arma che può causare seri danni fisici ad altri (per es., un bastone, una barra, un coltello, una pistola, ecc.); è stato fisicamente crudele con le persone; è stato fisicamente crudele con gli animali; ha rubato affrontando la vittima (per es. aggressione, scippo, estorsione, rapina a mano armata); ha forzato qualcuno ad attività sessuali Distruzione della proprietà Ha deliberatamente appiccato il fuoco con l’intenzione di causare seri danni; ha deliberatamente distrutto proprietà altrui (in modo diverso dall’appiccare il fuoco)

Frode o furto E’ penetrato in un edificio, un domicilio, o una automobile altrui; spesso mente per ottenere vantaggi o favori o per evitare obblighi (cioè raggira gli altri); ha rubato articoli di valore senza affrontare la vittima (per es., furto nei negozi, ma senza scasso; falsificazioni) Gravi violazione di regole Spesso trascorre fuori la notte nonostante le proibizioni dei genitori, con inizio prima di 13 anni di età; è fuggito di casa di notte due volte mentre viveva a casa dei genitori o di chi ne faceva le veci (o una volta senza ritornare per un lungo periodo) marina spesso la scuola con inizio prima dei 13 anni di età L’anomalia del comportamento causa compromissione clinicamente significativa del funzionamento sociale, scolastico o lavorativo. Se il soggetto ha 18 anni o più, non sono soddisfatti i criteri per il Disturbo Antisociale di Personalità

Ampiamente riconosciuta è la comorbidità tra DDAI, DOP e DC COMORBIDITA’ Associazione tra DOP e DDAI (14%), Disturbi di Ansia (14%), Disturbi dell’Umore (9%) Associazione tra DC e Disturbi dell'Umore quali depressione, distimia e disturbo bipolare. Comorbidità tra DC e Disturbo d’Ansia (in questo caso si tratta di un DC con minor livello di aggressività, di comportamenti violenti e maggiore sensibilità al trattamento). Sembra esserci anche un alto livello di comorbidità tra la delinquenza e il Disturbo Post-Traumatico da Stress (DPTS) Ampiamente riconosciuta è la comorbidità tra DDAI, DOP e DC

Chi sono gli studenti “dal comportamento a rischio”?   Sono quegli studenti il cui comportamento ostacola il loro apprendimento e li mette in pericolo di fallire a scuola. Hanno le seguenti caratteristiche: -   non ce la fanno, non riescono; - hanno ricevuto la, e non rispondono alla, maggioranza delle punizioni e/o conseguenze spiacevoli proposte dalla scuola; -   hanno un basso concetto di sé in relazione alla scuola; -   hanno poca o nessuna speranza di trovare successo a scuola; -   fanno gruppo con, e sono rinforzati da, studenti simili a loro;

I METODI DI DISCIPLINA CHE NON FUNZIONANO i metodi tradizionali: sgridate, prediche, sarcasmo, essere trattenuti, ricevere più compiti, isolamento, nome scritto sulla lavagna, andare dal dirigente scolastico… Il metodo tradizionale non funziona perché è un’ulteriore umiliazione che distrugge la motivazione a cooperare.

COME MOTIVARE GLI STUDENTI DIFFICILI DA GESTIRE?? 1. selezionare per le lezioni il maggior numero di argomenti che abbiano una importanza e una rilevanza personale per gli studenti 2. fissare obiettivi di apprendimento reali 3. aiutare gli studenti a interagire con gli argomenti nei modi che sono congruenti con i loro interessi e valori

4. coinvolgere attivamente gli studenti nelle lezioni   5.    mostrare il proprio autentico interesse verso gli argomenti da studiare, mostrare che è piacevole lavorare con gli studenti 6.     organizzare ogni giorno un’attività che si ama, mostrare orgoglio per la conoscenza e abilità che si posseggono e desiderio di trasmetterle agli studenti 7. rendere le attività di classe eventi che gli studenti attendono con una piacevole ansia e creare l’aspettativa

INTERVENTI TERAPEUTICI 65

Intervento multimodale colloqui individuali attività psicoeducativa di gruppo Intervento multimodale colloqui sociali Sostegno apprendimenti scolastici colloqui con i genitori terapia farmacologica lavoro in rete con equipe scolastica e clinica territoriale 66 66

COPING POWER PROGRAM Il Coping Power è un programma completo di intervento e trattamento per la modulazione della rabbia e dell’impulsività in bambini e ragazzi, efficace nel ridurre in maniera significativa e stabile le condotte aggressive e i comportamenti a rischio. Si articola in un percorso per i figli ed uno per i genitori: Nella parte rivolta ai bambini, prevede l’utilizzo di tecniche cognitivo-comportamentali e attività mirate a promuovere le capacità di autoregolazione e monitoraggio delle proprie emozioni e del proprio comportamento, di perseguimento degli obiettivi personali, di organizzazione dello studio, di perspective taking, di problem solving e di resistenza alla pressione dei pari. Con i genitori vengono affrontate questioni relative alla modulazione dello stress, all’utilizzo di appropriate pratiche educative e all’incremento del benessere e al miglioramento della comunicazione familiare.

Elemento caratterizzante del percorso è l’adozione consapevole e coerente del setting di gruppo, sia nel lavoro con i bambini, sia in quello parallelo con i loro genitori, come contesto privilegiato per l’acquisizione e la sperimentazione di abilità sociali e relazionali, in un ambiente supportivo e non giudicante. Il Coping Power Program è riconosciuto oggi dal governo degli USA nonché dalla comunità scientifica internazionale, come efficace per la prevenzione in bambini e adolescenti dello scarso rispetto delle regole sociali. Gli studi sul Coping Power Program indicano un miglioramento del funzionamento dei bambini sia a scuola che a casa, un aumento del bagaglio delle competenze interpersonali e un’analisi delle informazioni sociali più adeguata; soprattutto si evidenzia un maggiore coinvolgimento dei genitori con l’utilizzo di modalità educative più consistenti. (Lochman e Wells 2003; Lochman et al. 2004; Van de Wiel et al. 2007)

BULLISMO

DEFINIZIONE “Uno studente è oggetto di azioni di bullismo, ovvero è prevaricato o vittimizzato, quando viene esposto, ripetutamente nel corso del tempo, alle azioni offensive messe in atto da parte di uno o più compagni” (Dan Olweus, 1991)

Caratteristiche del bullismo Intenzione di fare del male e mancanza di “compassione” : il "persecutore" trova piacere nell'insultare, nel picchiare o nel cercare di dominare la "vittima" e continua anche quando è evidente che la vittima sta molto male ed è angosciata. Intensità e durata: il bullismo continua per un lungo periodo di tempo ed la quantità di prepotenze fa diminuire la stima di sé da parte della vittima. Potere del "bullo": il bullo ha maggior potere della vittima a causa dell'età, della forza, della grandezza, del genere (ad es. maschio più forte della femmina), o per la sua popolarità nel gruppo di coetanei.

Vulnerabilità della vittima: la vittima è più sensibile degli altri coetanei alle prese in giro, non sa o non può difendersi adeguatamente ed ha delle caratteristiche fisiche o psicologiche che la rendono più incline alla vittimizzazione. Mancanza di sostegno: la vittima si sente isolata ed esposta, spesso ha molta paura di riferire gli episodi di bullismo perché teme rappresaglie e vendette. Conseguenze: il danno per l'autostima della vittima si mantiene nel tempo e induce la persona ad un considerevole disinvestimento dalla scuola oppure alcune vittime diventano a loro volta aggressori.

Tipi di aggressività 1. VERBALE (es. minacce, ricatti, rimproveri,…) 2.   FISICA (es. picchiando, spingendo, prendendo a calci, tormentando,...) 3.   SENZA PAROLE E SENZA AZIONI FISICHE (es. smorfie, gesti, esclusione intenzionale...).  

ALCUNI DATI SUL FENOMENO ·      1 studente su 7 è vittima del bullismo (ogni tanto ha subito prepotenze) ·      la percentuale delle vittime diminuisce con l’aumentare dell’età ·      1^ e 2^ media hanno le percentuali più alte di vittime ·      Il ricorso alla violenza fisica è attuato soprattutto dai più grandi ·      I maschi sono i più esposti al bullismo diretto (uso di mezzi fisici) ·      Le femmine sono esposte maggiormente al bullismo indiretto anche se la molestia agita senza mezzi fisici è in genere la più usata anche dai maschi ·      Gli insegnanti in genere non utilizzano la discussione aperta come strategia di intervento contro il bullismo ·      I genitori (sia di possibili vittime che di possibili bulli) non sembrano a conoscenza del problema, quindi ne parlano poco

I FATTI Il bullismo si manifesta con maggiore frequenza a scuola durante le lezioni, nell’intervallo e nell’ora della mensa. Chi subisce azioni di bullismo a scuola può subirle anche lungo il tragitto casa-scuola E’ necessario il coinvolgimento di tutti gli operatori della scuola perché chiunque può trovarsi di fronte ad un azione di bullismo.

CARATTERISTICHE DELLA “POSSIBILE VITTIMA” 1.  INDICATORI DELLE “VITTIME” A CASA E A SCUOLA 2.  INDICATORI DELLE “VITTIME PROVOCATRICI”

1. INDICATORI DELLE “POSSIBILI VITTIME” - A SCUOLA Sono ripetutamente presi in giro in modo pesante, ingiuriati, rimproverati, denigrati, messi in ridicolo, intimiditi, umiliati, minacciati, comandati, dominati, sottomessi Sono oggetto di derisione in modo non amichevole Sono aggrediti fisicamente, picchiati, spinti, colpiti con pugni e calci, senza che siano in grado di difendersi in maniera adeguata Sono coinvolti in litigi o scontri e si mostrano indifesi e si ritirano spesso piangendo I loro libri, il loro denaro o altre cose di loro appartenenza vengono prese, danneggiati o sparsi in giro Presentano lividi, feriti, tagli, graffi o vestiti stracciati, a cui non si può dare una spiegazione naturale

Spesso sono esclusi dal gruppo di pari durante l’intervallo o l’orario di mensa Sono scelti per ultimo nei giochi Tendono a stare vicino all’insegnante o ad altri adulti Hanno difficoltà a parlare in classe e danno l’impressione di essere ansiosi e insicuri, hanno una bassa autostima Appaiono abbattuti, depressi e piagnucolosi Mostrano un improvviso o graduale peggioramento nel rendimento scolastico

E A CASA..? Tornano da scuola con vestiti stracciati o sgualciti e con libri rovinati Hanno lividi, ferite, tagli e graffi a cui non sanno dare una spiegazione naturale Non portano a casa compagni di classe o coetanei Non hanno nessun amico con cui trascorrere il tempo libero Raramente o mai sono invitati alle feste e non sono interessati ad organizzarle Sembrano timorosi e riluttanti ad andare, hanno scarso appetito, ricorrenti mal di testa o mal di stomaco Scelgono percorsi più lungi per andare e tornare da scuola Dormono male Perdono interesse nelle attività scolastiche Sembrano infelici, tristi e depressi Sono fisicamente più deboli Manifestano preoccupazioni per il proprio corpo Sono cauti, riservati, passivi, timidi, piangono facilmente

2. VITTIME PROVOCATRICI (BULLI) Possono essere fisicamente più forti dei loro compagni o dei loro coetanei Hanno un forte bisogno di dominare o sottomettere altri studenti, di affermare se stessi con la minaccia e il potere Sono irrequieti, impulsivi, hanno una bassa tolleranza alla frustrazione Hanno difficoltà nel rispettare le regole Sono oppositivi, insolenti e aggressivi verso gli adulti e possono a volte spaventarli Sono considerati “duri” o “rudi” …

Mostrano scarsa empatia con i compagni Non sono ansiosi o insicuri e hanno un’opinione positiva di sé In età piuttosto precoce prendono parte ad altri comportamenti antisociali (es. furto, vandalismo, uso di alcool, frequentano “cattive compagnie” La loro popolarità può essere nella media, al di sopra o al di sotto. Il loro rendimento scolastico è vario, hanno un atteggiamento negativo nei confronti della scuola. DIST CONDOTTA BULLI

Alcuni suggerimenti.. Conoscere il fenomeno (informazione e formazione per docenti, personale non docente, genitori, alunni) Creare un clima sicuro in cui si possa “raccontare” : clima di classe, comprensione, controllo, collaborazione Intervenire nei singoli episodi Supportare le vittime Aiutare “ANCHE” i prepotenti

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