Aspetti medico-legali della certificazione Venezia-Mestre, 22 marzo 2018 Aspetti medico-legali della certificazione in ambito assicurativo sociale INAIL e INPS Certificati medici di malattia, requisiti formali e sostanziali di validità documentale Dott.ssa Cristina Mazzarolo Servizio di Medicina Legale ULSS n. 3 Serenissima 1

RESPONSABILITÀ PROFESSIONALE FONDAMENTI coscienza personale valori etici condivisi principi regolatori della vita sociale (Costituzione, Dichiar. Internazionali) indicazioni positive ricavabili dalle norme penali e civili principi deontologici POSITIVA “Essere responsabili” = concepire la professione sanitaria come impegno da coltivare attivamente e responsabilmente NEGATIVA “Essere chiamati a rispondere” in caso di comportamento negativo (violazione di determinate norme) FONDAMENTI norme penali e civili norme amministrative norme deontologiche 3 2 2

CERTIFICATO .... .. .... . Atto scritto che dichiara conformi a verità fatti di natura tecnica, di cui il certificato è destinato a provare l’esistenza. REQUISITI FORMALI luogo data firma (e generalità del sanitario) eventuale modulistica REQUISITI SOSTANZIALI veridicità completezza chiarezza 3 3

FALSA CERTIFICAZIONE - CODICE PENALE ART. 480 - FALSO IDEOLOGICO COMMESSA DAL PUBBLICO UFFICIALE IN CERTIFICATI O IN AUTORIZZAZIONI AMMINISTRATIVE. ART. 481 FALSITÀ IDEOLOGICA IN CERTIFICATI COMMESSA DA PERSONE ESERCENTI UN SERVIZIO DI PUBBLICA NECESSITÀ . Chiunque, nell’esercizio di una professione sanitaria o forense, o di un altro servizio di pubblica necessità, attesta falsamente, in un certificato, fatti dei quali l’atto è destinato a provare la verità, è punito con la reclusione fino a un anno o con la multa da lire cento mila a un milione. Tali pene si applicano congiuntamente se il fatto è commesso a scopo di lucro. ART. 476 FALSITÀ MATERIALE COMMESSA DAL PUBBLICO UFFICIALE IN ATTI PUBBLICI. Il Pubblico Ufficiale, che, nell’esercizio delle sue funzioni, forma, in tutto o in parte, un atto falso o altera un atto vero, è punito con la reclusione da uno a sei anni. Se la falsità concerne un atto o parte di un atto che faccia fede fino a querela di falso, la reclusione è da tre a dieci anni. ART. 493 FALSITÀ COMMESSA DA PUBBLICI IMPIEGATI INCARICATI DI UN PUBBLICO SERVIZIO. Le disposizioni degli articoli precedenti sulle falsità commesse da Pubblici Ufficiali si applicano altresì agli impiegati dello Stato, o di un altro ente pubblico, incaricati di un pubblico servizio, relativamente agli atti che essi redigono nell’esercizio delle loro attribuzioni. 3 4

CERTIFICATO FALSO IDEOLOGICO .... .. .... . Atto scritto che dichiara conformi a verità fatti di natura tecnica, di cui il certificato è destinato a provare l’esistenza. FALSO IDEOLOGICO incide sul contenuto concettuale dell’atto, dando per autentici fatti non corrispondenti a verità pur essendone corretta la forma - reato doloso - si riferisce ai fatti e non ai giudizi - retrodatazione della data = falso REQUISITI SOSTANZIALI veridicità completezza chiarezza precisione 3 5

CARTELLA CLINICA FONTI NORMATIVE DPR 128/1969 - Disposizioni circa la compilazione, conservazione e rilascio 1. responsabilità del primario: vigila sulla regolare compilazione (art. 7) “culpa in vigilando” 2. responsabilità della direzione sanitaria: custodia e rilascio agli aventi diritto (art.5) NON ESISTONO PRECISE DISPOSIZIONI NORMATIVE CIRCA LA REGOLARE COMPILAZIONE TECNICA DM 27.6.86 (Case di Cura Private) = DEVONO RISULTARE “generalità complete, diagnosi di entrata, anamnesi familiare e personale, esame obiettivo, esami di laboratorio e specialistici, diagnosi, terapia, esiti e postumi” 3 6

firma (e generalità del sanitario) eventuale modulistica REQUISITI FORMALI luogo data firma (e generalità del sanitario) eventuale modulistica descrizione chiara e sufficientemente particolareggiata delle procedure attuate REQUISITI SOSTANZIALI Veridicità = conformità a quanto obiettivato (contenuto) Chiarezza = modo compresibile Completezza = nelle diverse parti (diario medico, infermieristico, accerta- menti effettuati, ecc.) Precisione 3 7

CARTELLA CLINICA NATURA GIURIDICA 1. Giurisprudenza = ATTO PUBBLICO omissione (art. 328 CP) - aggiornamento tempestivo - falso materiale (art.476 CP) falso ideologico (art. 479 CP) La cartella clinica…adempie la funzione di descrivere il decorso della malattia, di attestare la terapia praticata e tutti i fatti clinici rilevanti e tra questi rientrano le informazioni che il paziente fornisce al sanitario ai fini della ricostruzione dell’anamnesi. La cartella acquista il carattere della definitività una volta compilata e sottoscritta ed in relazione ad ogni singola annotazione, con la conseguenza che ogni successiva alterazione del suo contenuto costituisce reato di falso materiale in atto pubblico..(Cass. penale 27.3.92) …trattasi di atto pubblico che esplica la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici rilevanti, sicchè i fatti devono essere annotati contestualmente al loro verificarsi. Ne deriva che tutte le modifiche, le aggiunte e le alterazioni e le cancellazioni integrano falsità in atto pubblico, punibili in quanto tali…(Cass. penale 26.11.97, n°1098) 3 8

CODICE PENALE ART. 476 FALSITÀ MATERIALE COMMESSA DAL PUBBLICO UFFICIALE IN ATTI PUBBLICI. Il Pubblico Ufficiale, che, nell’esercizio delle sue funzioni, forma, in tutto o in parte, un atto falso o altera un atto vero, è punito con la reclusione da uno a sei anni. Se la falsità concerne un atto o parte di un atto che faccia fede fino a querela di falso, la reclusione è da tre a dieci anni. ART. 479 FALSITÀ IDEOLOGICA COMMESSA DAL PUBBLICO UFFICIALE IN ATTI PUBBLICI. Il Pubblico Ufficiale, che, nell’esercizio delle sue funzioni, attesta falsamente….fatti dei quali l’atto è destinato a provare la verità, è punito con la reclusione da uno a sei anni. 3 9

- si riferisce ai fatti e non ai giudizi FALSO IDEOLOGICO incide sul contenuto concettuale dell’atto, dando per autentici fatti non corrispondenti a verità pur essendone corretta la forma - reato doloso - si riferisce ai fatti e non ai giudizi - retrodatazione della data = falso CORREZIONI  Circolare Min. Sanità 13.9.95 contestualmente con linea che consenta la leggibilità successivamente SOLO con annotazione in calce che dia atto del pregresso 3 10

Requisiti della documentazione sanitaria veridicità completezza precisione chiarezza tempestività 8 11

Sulla completezza-chiarezza Sulla tempestività Indicare data e ora dell'annotazione e, se la stesura dell'atto scritto è ritardata (es. partecipazione a manovre di urgenza o emergenza), anche della data e dell'ora in cui si è verificato l’evento. Sulla completezza-chiarezza Indicare nome e cognome, con firma, di chi procede alle annotazioni; indicare fonte delle informazioni raccolte (paziente, familiari, personale medico); intelligibilità della grafia. 8 12

Correzioni di errori Se correzione immediata, delimitare la parte da coreggere correggere mantenendola comprensibile (no “annerimenti”, scolorina, bianchetto ecc.) e scrivendo la/le parola/e corrette di seguito. Se correzione tardiva, specificare qual è la parte che si intende correggere e motivare la correzione. 8 13

Grazie per l’attenzione 13 14