XV CONGRESSO REGIONALE SIMEU CAMPANIA, 24-25 OTTOBRE 2018, CASTELLAMMARE DI STABIA (NA) IL RUOLO DELL’ECOGRAFIA DEL TORACE NELL’INQUADRAMENTO DEL PAZIENTE CRITICO NELLA UOC DI MEDICINA E CHIRURGIA D'ACCETTAZIONE E D'URGENZA DEL DEA I LIVELLO NOCERA-PAGANI-SCAFATI DELL'ASL/SALERNO. DISCUSSIONE DI UN CASO CLINICO La Mura F, Bevilacqua A, Ferro G, Strazzullo A, Lambiase A, Schiavone M, Nocera R, Di Leo V, Viati L, Manzo M, Galdieri N, Pelo R, Contaldi P, Parrella P, Giovannone R, Serretiello C, Esposito G.   Notoriamente il torace è uno dei settori corporei meno accessibili all’esplorazione ecografica, a causa dell’ostacolo al passaggio degli ultrasuoni costituito dall’aria contenuta nei polmoni. Proprio in considerazione del fatto che è molto elevata la differenza di impedenza acustica tra l'aria e la pleura, nel polmone normalmente aerato, il foglietto pleurico si comporta come un vero e proprio riflettore acustico producendo quello che viene definito “effetto specchio”; quando si pratica una scansione ecografica di un polmone normale, è visualizzabile solo la linea pleurica (rappresentata dall'interfaccia tra la pleura parietale e quella viscerale), e lo spazio sottopleurico visualizzato non corrisponde all’ immagine reale ma ad una serie di artefatti; l'unica immagine reale è costituita dal gliding, ovvero dallo scivolamento dall'interfaccia della pleura viscerale che scorre su quella parietale. Già nel 1997, però, Lichtenstein propose l’evidenza di “code di cometa” polmonari come segno di patologia dell’intestizio polmonare. Da quel momento inizia l’interesse, in particolare da parte del medico dell’emergenza, alla valutazione ecografica del distretto toracico (Fig. 1-Polmone normale; Fig 2- Polmone umido-sindrome interstiziale). La patologia polmonare acuta rappresenta una sfida quotidiana per il medico di emergenza, che ha il compito di porre una diagnosi, non sempre scontata, sulla base di esame clinico, ega, ecg, esami di laboratorio e strumentali come un radiogramma del torace, spesso eseguito in condizioni disagiate vuoi per impedimenti fisici (decubito obbligato), vuoi per la scarsa compliance dei pazienti, molto spesso in una radiologia distante. L’ecografia del torace viene eseguita rapidamente a letto del paziente e non necessita di particolare impegno in termini di risorse; spesso, inoltre, appare tecnica più sensibile al riscontro diagnostico di patologie del parenchima polmonare, quali gli addensamenti flogistici. Di seguito sottolineiamo, mediante l’analisi di un caso clinico osservato presso la nostra UOC di MCAU, l’importanza dell’integrazione tra esame clinico, ega, ecg, eco torace e diagnostica convenzionale. Nella Unità Operativa sono disponibili tre ecografi. Paziente di 78 anni giunge in PS per peggioramento delle condizioni generali, episodio febbrile e contrazione della diuresi. In anamnesi BPCO, cardiopatia non ben precisata con episodi di scompenso congestizio. All’esame obiettivo il paziente appare obnubilato ma in assenza di segni neurologici focali o rigidità nucale. Edemi declivi inveterati. Stato ipotensivo con PA di 90/60 mmHg. All’ECG ritmo sinusale con FC di 90 bpm, senza alterazioni di rilievo. All’ascultazione, crepitii bibasali, maggiori a sx. Il paziente descritto rappresenta un tipico esempio di paziente pluripatologico, con storia di iperaccumulo idrico dato dallo scompenso cardiaco anamnestico e BPCO per il quale, in assenza esami ematochimici e strumentali, sarebbe azzardato intraprendere terapie di supporto empiriche. Sottoponiamo quindi il paziente ad EGA, emoprelievo per urgenze e ad eco torace nella area rossa del PS : Dall’ emogasanalisi (Fig 3) effettuata a paziente seduto, con FR di 18 atti/m e con FIO2 di 24%, si evince un disturbo misto, alcalosi respiratoria + acidosi metabolica con incremento dei lattati (iperlattatemia), spia di una sofferenza tissutale da alterato rapporto tra offerta e consumo di O2 che, associato a stato ipotensivo, febbre e contrazione della diuresi negli ultimi giorni, orientano il nostro sospetto diagnostico verso uno stato settico. Pratichiamo una ecografia del torace, rapida e bedside, che mostra un tipico broncogramma aereo, suggestivo per focolaio flogistico polmonare mediobasale sx, confermato, successivamente, da un Rx convenzionale che sebbene eseguita in area rossa di PS, richiede un tempo maggiore rispetto all'eco torace (Fig 4 e 5) Linea Pleurica Figura 1 Figura 3 Figura 2 Figura 4 (tipico broncogramma aereo) Figura 5 Figura 6 La completa collassabilità della VCI durante l’inspirum confermava lo stato volemico del paziente (paziente vuoto), tassello conclusivo alla diagnosi di sepsi già formulata, che ha permesso di iniziare precocemente ed in sicurezza il carico idrico, pur trattandosi di un paziente con storia di scompenso cardiaco congestizio e senza chiari segni clinici di disidratazione. Possiamo concludere che la valutazione ecografica bedside del paziente critico è di fondamentale ausilio al medico dell’emergenza per la formulazione di una diagnosi in tempi significativamente più rapidi, e per scegliere la terapia più corretta, ancor prima di avere ottenuto esami di laboratorio o di aver condotto il paziente, spesso instabile, in radiologia, nonché di ospedalizzare il paziente nel reparto di pertinenza con una diagnosi di certezza. L’ecografia toracica, per tali motivi, è ormai metodica diffusamente adoperata, nella valutazione del paziente critico in emergenza, presso la UO di MCAU dell’Ospedale “Umberto I” di Nocera Inferiore (SA). Effettuata la diagnosi, il passo successivo è stato quello di intraprendere la terapia precoce della sepsi nella "golden hour" per un outcome positivo. Una terapia appropriata nella prima ora (antibiotici e fluidi) riduce la mortalità per shock settico fino al 18%. Per quanto riguarda la terapia con i fluidi, trattandosi di paziente con storia di scompenso cardiaco congestizio, che all'esame obiettivo presentava edemi declivi verosimilmente inveterati e rumori umidi, abbiamo completato l’esame clinico-ecografico con valutazione della Vena Cava Inferiore, parametro fondamentale per caratterizzare lo stato volemico reale di un paziente (Fig. 6)