I SENTIERI DEL SOLE E DEI SAPORI 2019 CIRCUITO DI 8 GARE 1^ FASE: ABBONAMENTO NOMINATIVO € 120,00 – VALIDITA’ 15/11/18, 14/02/19 2^ FASE: ABBONAMENTO NOMINATIVO € 150,00 – VALIDITA’ 15/02, 25/03/19 INSERIRE NELLA RIGA E NELLE COLONNE GIALLE TUTTI I DATI RICHIESTI ED OBBLIGATORI – L’UNDICESIMO ISCRITTO E’ GRATUITO Società FCI Ente: ____________ Codice Società – Tel. e/o @ mail Cognome e Nome Nato il Residente a Prov. Tessera nr. Cat. P.Gara si/no Tel. - Cell. e/o @ mail 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Modalità di pagamento da contrassegnare con X Bonifico bancario favore ASD LA BASE MTB CLUB TERNI – IBAN: IT95 U030 6921 8121 0000 0000 192 –Abbonamento Sentieri 2019. Carta PREPAID INTESA SANPAOLO N.5427630000589364 intestata a Giancarlo Cesaretti IBAN: IT44 M030 6967 6845 10733 6070 65 – Abbonamento Sentieri 2019. Carta Postepay n. 4023600671751610 intestata a Giancarlo Cesaretti , C.F. CSRGCR53L19L117A - Abbonamento Sentieri 2019. Vaglia postale favore ASD LA BASE Via del Centenario , snc - 05100 Terni - Abbonamento Sentieri 2019. Gli abbonati ad altri circuiti di cui una o più gare fanno parte possono portare in detrazione l’importo di € 13,00 a gara e per un massimo di due gare. Indicare di seguito quelle a cui si è già abbonati, con i relativi circuiti di riferimento. L’organizzazione si riserva di verificare quanto dichiarato prima di rendere valido l’abbonamento alle restanti gare. Dichiaro di essere abbonato alla gara ________________________________________________________Circuito _____________________________________________________________ Dichiaro inoltre di aver preso atto del Regolamento “I SENTIERI DEL SOLE E DEI SAPORI 2019” ed esprimo il consenso al trattamento dei dati personali , in base alla Legge sulla Privacy n. 675 del 31/12/1996. Effettuo versamento di € ____________ Firma ______________________________