La gestione integrata della malattia renale: il punto di vista del MAP Corso di formazione per MAP - ASL Bergamo 18/09/10 - 02/10/10 Mazzoleni M. - Animatore di Formazione 1

DEFINIZIONE Sintomi che devono far pensare a una insufficienza renale cronica sono: Ipertensione arteriosa Astenia Anoressia /Nausea e vomito Pallore Cutaneo Poliuria - Nicturia Fonte:Harrison's Principles of Internal Medicine Mc Graw Hill. 14th edition

diagnosi esatta ma….. tardiva !

Diagnosi IRC -> Nella maggior parte dei casi i pazienti si accorgono di avere una malattia renale in seguito ad esami di laboratorio (esame delle urine e/o ematochimici) eseguiti per diverse motivazioni cliniche oppure per il riscontro casuale di una ipertensione arteriosa. -> Questo avviene poiché I.R.C. evolve in modo asintomatico fino a stadi molto avanzati.

L’intervento medico nei pazienti con IRC -> L’ intervento medico nei pazienti con IRC è complesso e comprende: - riconoscimento precoce dell’IRC - lndividuazione dei pazienti che presentano una più veloce progressione - applicazione di misure per ritardare la progressione - prevenzione e il trattamento delle complicanze - preparazione adeguata alla terapia dialitica e istituzione della stessa senza ritardi.

Compiti del MAP 1) la rimozione o la riduzione delle cause di malattia (prevenzione primaria) 2) la diagnosi precoce dell’IRC (prevenzione secondaria) 3) la gestione integrata del paziente con lo specialista nefrologo dopo la diagnosi e nelle fasi avanzate della malattia Prevenire la nefropatia e diagnosticarla precocemente sono compiti specifici della medicina generale che ha così la possibilità di evitarne o rallentarne la progressione e di ridurre l’elevato rischio cardiovascolare a essa associato. Gerardo Medea, Medico di medicina generale, SIMG, Brescia

L’intervento medico nei pazienti con IRC L’invio precoce del paziente con danno renale e IRC al nefrologo si associa ad un migliore andamento clinico (evitare le conseguenze del late referral)

FATTORI RISCHIO PER INSUFFICIENZA RENALE CRONICA I soggetti a cui deve essere rivolto lo “screening “ per la ricerca di segni di IRC presentano i seguenti fattori di rischio: FATTORI RISCHIO PER INSUFFICIENZA RENALE CRONICA IPERTENSIONE ARTERIOSA DIABETE MELLITO ABUSO DI FANS FAMILIARITA’ PER NEFROPATIA MALATTIE AUTOIMMUNI INFEZIONI RICORRENTI DELLE VIE URINARIE CALCOLOSI DELLE VIE URINARIE PREGRESSA INSUFFICIENZA RENALE ACUTA Prevenire la nefropatia e diagnosticarla precocemente sono compiti specifici della medicina generale che ha così la possibilità di evitarne o rallentarne la progressione e di ridurre l’elevato rischio cardiovascolare a essa associato. Gerardo Medea, Medico di medicina generale, SIMG, Brescia

SIMG Numero 5 e 6 Ottobre-Dicembre 2005

ogni MMG (popolazione media di 1.000 assistiti): ha mediamente in carico 0,7 pazienti dializzati deve attendersi un nuovo paziente con insufficienza renale terminale circa ogni 7 anni. Postorino M, Salomone M, Rosati A. Registro Italiano di Dialisi e Trapianto (RIDT): Report 2003. Available at the site: http:// www.sin-ridt.org/sin-ridt/sin-ridt.org.htm (last access on June 15, 2005). 15, 2005)

“ Si stima, infatti, che su 1.500 assistiti ogni medico abbia a che fare con 15-20 individui affetti da IRC (non in fase terminale) … Prevenire la nefropatia e diagnosticarla precocemente sono compiti specifici della medicina generale che ha così la possibilità di evitarne o rallentarne la progressione e di ridurre l’elevato rischio cardiovascolare a essa associato. Gerardo Medea, Medico di medicina generale, SIMG, Brescia

Le linee guida raccomandano l’utilizzo del valore stimato della velocità di filtrazione glomerulare (GFR) piuttosto che della semplice creatininemia per valutare la funzione renale… - K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002;39(Suppl 1):S1-266. European Best Practice Guidelines Expert Group on Hemodialysis, European Renal Association. Measurement of renal function, when to refer and when to start dialysis. Section I. Nephrol Dial Transplant 2002;17(Suppl 7):7-15.

… interessante è constatare come nel range di valori di creatininemia che più frequentemente si riscontrano nei pazienti che afferiscono agli ambulatori di Medicina Generale (MG) e che vengono abitualmente considerati normali (< 1,4-1,5 mg/dl) si ritrovino soggetti i cui valori stimati di clearance della creatinina possono variare dalla normalità fino a gradi di disfunzione renale molto severa...

… per valori di creatininemia superiori a 2 mg/dl, la funzione renale è sempre significativamente compromessa...

Le linee guida raccomandano che il nefrologo venga consultato non appena la clearance della creatinina <60 ml/min, per rallentare la progressione del danno renale… - European Best Practice Guidelines Expert Group on Hemodialysis, European Renal Association. Measurement of renal function, when to refer and when to start dialysis. Section I. Nephrol Dial Transplant 2002;17(Suppl 7):7-15.

… utilizzando un valore di creatininemia pari a 1,5 come cut-off, si possa identificare una proporzione limitata (3,28%) di pazienti con funzione renale potenzialmente compromessa. ... viceversa, considerando i pazienti con clearance della creatinina stimata inferiore a 60 ml/min (stadi 3-5 della classificazione K-DOQI) evidenziamo un sottogruppo molto più numeroso, pari a circa 1/3 della popolazione a rischio e 1/10 della popolazione complessiva...

LA FORMULA DI COCKROFT E GAULT (140 – Età) x Peso _______________________ creatinina x 72 (x 85 se donne)

sMDRD Formula per il calcolo della clearance (MRDR), più semplice rispetto al Cockroft, in quanto non vi compare il peso, ed è già rapportata a 1,73 mq di superficie corporea Formula MDRD semplificata Cl. Creat. = 186 x Creat -1,154 x età-0,203 x K1 x K2 K1: razza bianca = 1,00; razza nera = 1,21 K2: maschio = 1,00;  femmina = 0,742 

sMDRD La MDRD semplificata (sMDRD) è una formula affidabile (a parte gravide ed anziani) perché non è influenzata dai dati antropometrici e dalla variabilità della massa muscolare o lipidica.  Inoltre il VFG calcolato è già rapportato alla superficie corporea, quindi non richiede altri calcoli

sMDRD CALCOLO ON-LINE del GFR SydPath eGFR with MDRD SIN – links -calcolatori

Preoccupazione presente nelle linee guida europee : “al momento, i servizi nefrologici non sono sufficientemente dimensionati per far fronte ad un numero così alto di pazienti” - European Best Practice Guidelines Expert Group on Hemodialysis, European Renal Association. Measurement of renal function, when to refer and when to start dialysis. Section I. Nephrol Dial Transplant 2002;17(Suppl 7):7-15.

STADI MALATTIA RENALE e CARDIOVASCOLARE Insuff. Ventricolare sx Insuff. Renale cronica terminale Stadio finale Scompenso cardiaco Eventi malattia cardiovascolare (MCV) Insuff. Renale Cronica (FG) Progressione MC Insuff. Ventricolare sx Albuminuria Proteinuria Inizio Più volte è stato sottolineato che la malattia cardiovascolare è molto simile a quella renale cronica nei vari stadi evolutivi. Anziano, obesità Diabete Mellito, Press. Arter. Pz anziano, obesità Diabete Mellito, Ipertens.arteriosa. “A rischio” Malattia Renale Cronica Malattia Cardiovascolare Sarnak MJ & Levey AS, Am J Kidney Dis, 2000 23

Obiettivi del corso 1) Individuare precocemente i pazienti con insufficienza renale cronica ed i soggetti a rischio di sviluppare IRC 2) Indirizzarli allo specialista Nefrologo per un corretto inquadramento 3) Agire sui “fattori modificabili” di progressione del danno renale 4) Prevenire e trattare le complicanze dell’IRC