Cattolica 12 Febbraio 2019 La Dispnea nel Paziente terminale Raffaella De Giovanni UO Medicina Interna Ospedale Cervesi Cattolica Dipartimento Internistico Rimini Direttore Dott. Andrea Grossi ASL Romagna Sede di Rimini

Dispnea è il sintomo più frequente nei Pz terminali e ha una prevalenza del 74% nei malati di neoplasia polmonare e arriva all’80% nei malati terminali ed ha un forte impatto sia sul Pz che sui familiari.

Dispnea Fame d’aria Difficoltà di respiro Costrizione toracica

A consensus statement of the American Thoracic Society defines dyspnea in the following way "Dyspnea is a term used to characterize a subjective experience of breathing discomfort that is comprised of qualitatively distinct sensations that vary in intensity. The experience derives from interactions among multiple physiological, psychological, social, and environmental factors, and may induce secondary physiological and behavioral responses."

Malato Terminale Pz affetto da malattia inguaribile con aspettativa di vita di circa 90 giorni non più suscettibile di terapia specifica con un indice di Karnofsky ≤50 National Council for Hospice and Palliative Care Service WHO

Malato in fase avanzata Quando sussistono contemporaneamente i seguenti criteri: Criterio terapeutico: assenza o esaurimento dei possibili trattamenti specifici Criterio sintomatico: presenza di sintomi invalidanti che condizionano una riduzione del performance status < 50 sec Karnofsky Criterio evolutivo o temporale: rapida evolutività della malattia che porti a morte in genere entro tre mesi

Karnofsky Performance Scale

Palliative Performance Scales (PPS) strumento di comunicazione eccellente per descrivere rapidamente il livello funzionale del paziente, valuta i carichi di lavoro assistenziali valore prognostico

Palliative Performance Index (PPI) stime approssimative di prognosi a tre settimane , particolarmente nei pazienti non vogliono sottoporsi a procedure. Delirium potrebbe essere reversibile

Insufficienze d’organo SIAARTI

Valutazione si tratta di un sintomo per cui può non essere associata ad ipossiemia La valutazione è quindi basata quando possibile sulle caratteristiche descritte dal Pz e dai familiari oppure ci si può avvalere di scores validati (ESAS) che valutano l’impatto del sintomo sulla vita del Paziente

La tipologia degli interventi diagnostici e terapeutici deve essere calibrata in funzione all’attesa di vita misurazione ESAS, PAP SCORE

ESAS

Palliative Prognostic Score Il PaP score èstato utilizzato inizialmente a domicilio e in hospice per la comunicazione, l’analisi dei carichi di lavoro infermieristici, i criteri di ammissione/ dimissione in cure palliative e, quando possibile, a fini prognostici. In pazienti con tumore solido avanzato È stato impiegato per valutare la prognosi entro 30 giorni, con misurazione dei tempi di sopravvivenza Il PAP utilizza il Karnofsky Performance Score e cinque altri criteri per generare un punteggio numerico da 0 a 17,5 Il PaP score è quello meglio validato e più utilizzato tra quelli disponibili, raccomandato dalla EPAC- European Association for Palliative Care. il PaP ha dimostrato di essere affidabile in pazienti con varie diagnosi anche non tumorali

Etiologia e trattamento delle cause reversibili ESMO Guidelines Committee July 2015

Interventi non farmacologici Educazionale al Pz e ai caregivers Ventilazione del volto Adeguata postura (ortopnoica, laterale) Ginnastica respiratoria Deambulazione con girello Tecniche di rilassamento Adeguata illuminazione Igiene del cavo orale Sconsigliata l’aspirazione

Non c’è alcuna evidenza che O2 migliori la dispnea nei Pz non ipossici ossigenoterapia Non c’è alcuna evidenza che O2 migliori la dispnea nei Pz non ipossici ESMO Guidelines Committee July 2015

ossigenoterapia Svantaggi Trattamento “invasivo” che richiede tubo e bombola Rischio di epistassi Secchezza delle mucose Dipendenza “cordone ombelicale”

ossigenoterapia Vantaggi Conforto per il caregiver nella gestione del Pz al domicilio Può essere utile per brevi periodi prima di qualche sforzo o prima di mangiare Utile nei Pz ipossiemici

Terapia farmacologica: oppioidi Dispnea acuta: in pazienti “opiod naive” titolare con morfina a pronto rilascio 5 mg per os ogni 6-8 ore per individuare la dose efficace (Oramorph 4 gtt = 5 mg). In paziente già in trattamento analgesico con morfina somministrare formulazione a pronto rilascio 1/6 della dose giornaliera al bisogno (intervalli di circa 6-8 ore), aumentando così del 30% circa la dose giornaliera. Se in terapia con altro oppioide si aggiunga morfina a pronto rilascio equivalente sino al 30% della dose quotidiana di oppioide.

Terapia Farmacologica: benzodiazepine Se è presente agitazione o stato ansioso: diazepam (Valium 5 mg corrispondono a 25 gocce) 5 -10 mg/ 6-8h per os fino ad ottenere l’effetto desiderato lorazepam (Tavor) 0,5-1 mg/6-8 h per os fino ad ottenere l’effetto desiderato

Terapia Farmacologica: fine vita Morfina: se secrezioni Butilbromuro di scopolamina (off label) 20 mg + al bisogno (Buscopan 1 f: 20 mg) Ridurre o sospendere infusione di liquidi

Vi ricordate anche di quel vecchietto che stava al timone della nostra barca? Voi gli dovete questo tributo di riconoscenza, perché egli vi ha impedito dieci volte di bagnarvi le vostre belle calze azzurre. Ora è morto laggiù, all'ospedale della città, il povero diavolo, in una gran corsìa tutta bianca, fra dei lenzuoli bianchi, masticando del pane bianco, servito dalle bianche mani delle suore di carità, le quali non avevano altro difetto che di non saper capire i meschini guai che il poveretto biascicava nel suo dialetto semibarbaro.   Ma se avesse potuto desiderare qualche cosa, egli avrebbe voluto morire in quel cantuccio nero, vicino al focolare, dove tanti anni era stata la sua cuccia «sotto le sue tegole», tanto che quando lo portarono via piangeva, guaiolando come fanno i vecchi.   Egli era vissuto sempre fra quei quattro sassi, e di faccia a quel mare bello e traditore, col quale dové lottare ogni giorno per trarre da esso tanto da campare la vita e non lasciargli le ossa; eppure in quei momenti in cui si godeva cheto cheto la sua «occhiata di sole» accoccolato sulla pedagna della barca, coi ginocchi fra le braccia, non avrebbe voltato la testa per vedervi, ed avreste cercato invano in quelli occhi attoniti il riflesso più superbo della vostra bellezza; come quando tante fronti altere s'inchinano a farvi ala nei saloni splendenti, e vi specchiate negli occhi invidiosi delle vostre migliori amiche. G. Verga da "Vita dei campi" (1880) Fantasticheria

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