Recidiva di ictus ischemico in corso di fibrinolisi sistemica Caso clinico: Recidiva di ictus ischemico in corso di fibrinolisi sistemica Caterina Berti UOC Neurologia Ospedale Unico Versilia Azienda USL Toscana Nord Ovest

UOC Neurologia Ospedale Versilia” - ATNO Caso clinico : Recidiva di ictus ischemico in corso di fibrinolisi sistemica C. Berti CASO CLINICO Uomo, 78 anni, coniugato, senza figli Anamnesi patologica remota: cardiopatia ischemica cronica (pregresso IMA) Ipertensione arteriosa Diabete mellito tipo II Colecictectomia per calcolosi 1 aa fa Anamnesi patologica prossima: - ore 12 comparsa di disturbo neurologico focale (disturbo del linguaggio) (1h) TC CRANIO: Non si rilevano alterazioni densitometriche focali acute a sede intra od extra assiale, in particolare non si apprezzano iperdensità di tipo ematico. Limitati esiti a sede nucleo-capsulo-radiata. Spazi liquorali subaracnoidei del mantello e ventricolo cisternali lievemente ampliati su base atrofica con strutture mediane in asse. ATS dei sifoni carotidei e delle arterie vertebrali UOC Neurologia Ospedale Versilia” - ATNO

esecuzione di consulenza neurologica: afasia espressiva ; NIHSS: 4 Caso clinico : Recidiva di ictus ischemico in corso di fibrinolisi sistemica C. Berti esecuzione di consulenza neurologica: afasia espressiva ; NIHSS: 4 Indicazione ad eseguire ANGIO TC vasi collo e intracranici Controllo valori di PA (infusione urapidil, labetalolo) Ore 15.40 inizio infusione Actilyse (70 mg, 10% bolo, poi infusione continua a 63 ml/h) UOC Neurologia Ospedale Versilia” - ATNO

Agitazione psicomotoria Emiparesi fbc a sx Babinski a sx NIHSS:14 Caso clinico : Recidiva di ictus ischemico in corso di fibrinolisi sistemica C. Berti Dopo 10 min Agitazione psicomotoria Emiparesi fbc a sx Babinski a sx NIHSS:14 Interruzione infusione Actilyse Sedazione (Valium 1 fl ev) Tc cranio non iperdensita' a caratere ematico, al controllo attuale in presenza di artefatti da movemento si distinguono alcune ipodensita' in esiti bilateralmente nelle sedi nucleo capsulari. Presenza di mdc in tentorio in recente angio TC. Terapia anti-ipertensiva ev (urapidil, labetalolo, furosemide) UOC Neurologia Ospedale Versilia” - ATNO

no ripresa terapia fibrinolitica ev Caso clinico : Recidiva di ictus ischemico in corso di fibrinolisi sistemica C. Berti ANGIO TC vasi collo e circolo intracranico Centralizzazione per trombectomia meccanica Elevati valori di PA resistenti alla terapia ev/ agitazione psicomotoria/ criterio temporale no ripresa terapia fibrinolitica ev Tc cranio (24 ore): ...sfumata ipodensità a sede cortico-sottocorticale a cavallo del solco prerolandico di SN in assenza di iperdensità ematiche a tale livello UOC Neurologia Ospedale Versilia” - ATNO

Quadro clinico : Quadro radiologico : Caso clinico : Recidiva di ictus ischemico in corso di fibrinolisi sistemica C. Berti Quadro clinico : Lieve disartria, ipoestesia TD arto sup sx (NIHSS: 2) Quadro radiologico : Tc cranio: Rispetto al controllo del 08/09 us risulta più marcata l'ipodensità a sede cortico-sottocorticale a cavallo del solco prerolandico di SN in assenza di iperdensità ematiche a tale livello. Sostanzialmente invariati i restanti reperti RMN cranio: Nelle sequenze eseguite in diffusione si rilevano, circoscritta area di diffusività ristretta localizzata in sede peritrigonale sinistra , più tenue area analoga in sede fronto-parietale sn e minuta a livello nucleo-capsulare dx. I reperti sono compatibili con alterazioni ischemiche recenti. Si associano diffusa alterazione di segnale iperintensa nelle sequenze a TR lungo localizzata nella sostanza bianca sopra e periventricolare compatibile con leucomalacia su base vascolare e ulteriori focalità iperintense nelle sequenze a TR lungo localizzate nella sostanza bianca fronto-parietale, in sede peri e sovratrigonale, nelle corone radiate e nei centri semiovali bilateralmente che non presentano segni di diffusione ristretta, compatibili in prima ipotesi con esiti. Ampliati gli spazi liquorali del mantello Ecocardio transtoracico: atrio sx dilatato; VS dilatato ipertofico; moderata disfunzione sistolica del VS con acinesia cicatriziale della parete inferiore/inferolat; ECG seriati: ndn; Paziente viene dimesso con terapia antiaggregante, statina, antipertensiva Holter ECG prolungato: ndn UOC Neurologia Ospedale Versilia” - ATNO

UOC Neurologia Ospedale Versilia” - ATNO Caso clinico : Recidiva di ictus ischemico in corso di fibrinolisi sistemica C. Berti Conclusioni (1) Stroke team neurologo medico d’urgenza Team infermieristico radiologo Neuroradiologo interventista E’ compito del neurologo riconoscere in un deterioramento neurologico precoce (incremento di 4 punti o più dell NIHSS nelle prime 48-72 ore) una RECIDIVA PRECOCE DI ICTUS : un’ischemia, documentata clinicamente e radiologicamente, che interessa un territorio arterioso indipendente UOC Neurologia Ospedale Versilia” - ATNO

Caso clinico : Recidiva di ictus ischemico in corso di fibrinolisi sistemica C. Berti Conclusioni (2) Autore Paziente Territorio 1° ictus T tra 1° e 2° ictus 2° ictus Eziopatogenesi Georgiadis et al, 2006 ♂, 72 aa ♀, 78 aa ACM sx ACM dx 40 min 50 min ACI sx ? Diss. aortica Lai CC et al, 2006 ♂, 81 anni 2 min FAP Cakmakli Y et al, 2009 ♀, 75 aa ACI dx Awadh et al, 2010 ♀, 79 aa ♀, 73 aa PACS dx PACS sx 72 ore Cappellari et al, 2012 ♀, 76 aa 30 ore 30 min FAP Trombo auricola

UOC Neurologia Ospedale Versilia” - ATNO Caso clinico : Recidiva di ictus ischemico in corso di fibrinolisi sistemica C. Berti Conclusioni (3) La recidiva precoce di ictus in corso di fibrinolisi è frequentemente correlata all’ ictus cardioembolico, in particolare alla FA (frammentazione del trombo intra atriale pre esistente) Nel sospetto di ictus cardioembolico il paziente sottoposto a fibrinolisi richiede una monitoraggio attento e prolungato Trattamento della fase acuta: Nel sospetto di ictus cardioembolico la fibrinolisi non è controindicata In caso di recidiva precoce di ictus secondo trattamento fibrinolitico puo essere considerato (outcome neurologici avversi sono legati alle caratteristiche dell’ictus piuttosto che ad una trasformazione emorragica nei casi in cui il primo ictus presenti outcome clinici e radiologici favorevoli) Approfondimento diagnostico accurato per impostare una terapia di prevenzione secondaria adeguata UOC Neurologia Ospedale Versilia” - ATNO

Grazie per l’attenzione