Urgenze respiratorie nel bambino Dott. Giampaolo Ricci Università degli Studi di Bologna

Da http://nyp.org/health/respiratory-system-anatomy.html

Da http://web.unipmn.it/~pons/index_file/Page1171.htm

Da http://web.unipmn.it/~pons/index_file/Page1171.htm

Esame obiettivo toracico Ispezione aumento della frequenza respiratoria rientramenti toracici alitamento pinne nasali Meccanismi compensatori per mantenere o aumentare la ventilazione Nelson, Textbook of Pediatrics, 17th edition

Lippincott Manual of Nursing Practice Series: Alarming Signs and Symptoms

Rumore espiratorio (expiratory grunt) il bambino chiude la glottide al termine dell’espirazione Tenta di sfruttare la capacità funzionale residua Nelson, Textbook of Pediatrics, 17th edition

Ostruzione extratoracica dal naso alla trachea Inspirazione > Espirazione Stridore inspiratorio All’auscultazione Conferma inspirazione prolungata Conferma stridore inspiratorio Nelson, Textbook of Pediatrics, 17th edition

Ostruzione intratoracica oltre la trachea Espirazione > Inspirazione Frequente impiego dei muscoli accessori della respirazione All’auscultazione Conferma espirazione prolungata Rantoli, crepitii, fischi, sibili a seconda della patologia sottostante Nelson, Textbook of Pediatrics, 17th edition

Urgenze respiratorie in Pediatria Laringite Asma Bronchiolite

Urgenze respiratorie in Pediatria Laringite Asma Bronchiolite

Croup Croup spasmodico Gruppo di differenti affezioni respiratorie dovute a ostruzione delle regione sopraglottica, glottica o sottoglottica espressione clinica con vari gradi di stridore inspiratorio e tosse abbaiante Croup spasmodico Laringotracheite Croup batterico Laringotracheobronchite Laringotracheobroncopolmonite Difterite laringea

Cherry JD, NEJM 2008

Cherry JD, NEJM 2008

Fattori predisponenti all’ostruzione delle vie aeree superiori nel bambino Condizioni anatomiche: conformazione in parte diversa rispetto all’adulto calibro minore Regione sottoglottica: è la parte più ristretta del laringe l’anello cricoideo limita la capacità di dilatazione di quest’area elevato numero di ghiandole mucipare a livello della sottomucosa

Anatomia della laringe nel bambino piccolo e nell’adulto 1 - Epiglottide 2 Cartilagini aritenoidee 3 Cartilagine tiroidea 4 Cartilagine cricoidea

Proiezione postero-superiore

Proiezione frontale

Proiezione sagittale

Stimoli flogistici/edemigeni Riduzione del calibro del lume laringeo anche repentino Aumento resistenze flusso aereo Aumento lavoro respiratorio

Diagnosi Clinica Sintomi prodromici: rinorrea acquosa, febbre di basso grado, a volte lieve tachipnea Tosse abbaiante Comparsa di disfonia e stridore inspiratorio Peggioramento dei sintomi tipicamente di notte, accentuati dall’agitazione e dal pianto. Progressione sino ad un grado di ostruzione variabile, da lieve (80% dei casi) a severo, con distress respiratorio, rientramenti sopra e sottoclaveari, intercostali e sternali, stridore continuo e cianosi.

Bjornson CL, Lancet 2008

Esami strumentali Rx alte vie aeree (proiezione laterale) Rx torace non fornisce informazioni aggiuntive nel croup severo può comportare un aumento dello stato di agitazione del bambino e del grado di ostruzione Rx torace “segno del campanile” in area sottoglottica non indicato nel croup non complicato da considerare se diagnosi dubbia per sintomi aggiunti (es: wheezing, rantoli fini, asimmetria del flusso aereo suggestivo di corpo estraneo)

Radiological presentation of subglottic oedema in viral croup (right) compared with a normal trachea (left). Hammer J, Paediatr Resp Rev 2004

Diagnosi differenziale del croup in base alla sede della stenosi SOPRAGLOTTICA LARINGEA/ SOTTOGLOTTICA TRACHEALE Ipertrofia tonsillare acuta (batterica, EBV) Epiglottite (rara) Ascesso retrofaringeo Corpo estraneo Angioedema acuto Croup virale Croup spasmodico Laringomalacia + infezione virale Tracheite batterica Noxa chimica/termica Trauma da intubazione Paralisi corde vocali Laringospasmo (neurologico, ipocalcemia, RGE) Trauma (ematoma) Anormalità congenite Compressione estrinseca (anello vascolare, tumore ..) Fitzgerald DA, Med J Aust 2003

Diagnosi differenziale del croup in base ai parametri clinici Criteri Croup spasmodico Epiglottite Corpo estraneo Rientramenti Sì Stridore/tosse Storia di URI No Febbre Sì, modesta Sì, elevata Stato settico Disfagia Scialorrea Età Fino a 6 anni Variabile Massimo rischio con inizio deambulazione

Epiglottite Tosse tipo foca Postura seduta, mento protruso in avanti, rifiuto o riluttanza a sdraiarsi Scialorrea Livello d’ansia superiore a quanto suggerito dalla difficoltà inspiratoria

Schematic (upper left) and endoscopic view (upper right) of epiglottis Schematic (upper left) and endoscopic view (upper right) of epiglottis. The lower panel displays the lateral neck radiographs of a normal child (left) and a child with epiglottis with the typical thumb sign (right) (da Hammer J, Paediatr Resp Rev 2004)

Nel sospetto di epiglottite… …non esplorare il faringe con abbassalingua!

Westley croup score Lieve: score 1–2; Moderato: score 3–8; Severo: score > 8 Sintomi Score Stridore No   Quando agitato 1 A riposo 2 Rientramenti toracici Lievi Moderati Severi 3 Ingresso aereo Normale Ridotto Marcatamente ridotto Cianosi in aria ambiente 4 5 Stato di coscienza Disorientato Score totale 0–17 Am J Dis Child, 1978

Severità del croup Lieve Moderato Severo Stridore   Lieve Moderato Severo Stridore Tosse “abbaiante”, stridore intermittente, peggiora con l’agitazione Stridore a riposo Lo stridore può essere bifasico o tenue Rientramenti toracici Non rientramenti Lievi sottocostali Severi, uso marcato dei muscoli accessori Livello di coscienza Normale Agitazione (possibile segno di ipossia) Sonnolenza (possibile segno di insufficienza respiratoria) Frequenza cardiaca e respiratoria Normali con bambino tranquillo Tachicardia, tachipnea Tachicardia e tachipnea marcate Saturazione di Ossigeno SaO2>95% in aria ambiente SaO2 93-95% in aria ambiente Bradicardia e desaturazione: tardive; esito in arresto respiratorio se l’ostruzione aerea persiste Da: Nottingham Pediatric Guidelines, 2004 http://www.nottinghamchildhealth.org.uk/clinicalguidelines/Respiratory/index.htm

Recentemente è stato detto… I vari metodi di classificazione oggettiva nel croup sono o poco pratici o poco sensibili Utili a scopo di ricerca Poco utili nella pratica clinica quotidiana Bjornson CL, Lancet 2008

Croup moderato: stridore e rientramenti toracici a riposo Croup lieve: senza stridore o significativi rientramenti toracici a riposo Croup moderato: stridore e rientramenti toracici a riposo Croup severo: stridore e rientramenti toracici profondi associati ad agitazione e letargia Bjornson CL, Lancet 2008

Cherry JD, NEJM 2008

Gestione del paziente con croup lieve Cherry JD, NEJM 2008

Gestione del paziente con croup moderato Cherry JD, NEJM 2008

Gestione del paziente con croup severo Cherry JD, NEJM 2008

Gestione del paziente con croup severo Cherry JD, NEJM 2008

-Stridore inspiratorio La nostra esperienza: protocollo di gestione al Pronto Soccorso Pediatrico ATTENZIONE a: -Scialorrea -Disfagia e difficoltà alla deglutizione -Afonia -Collo, capo e mascella tesi in avanti -Febbre elevata -Stato tossico importante -Stridore ingravescente -Tosse metallica che può diventare produttiva -Crisi di soffocamento -Raucedine e/o tosse insistente -Emottisi -Stridore bifasico EPIGLOTTITE TRACHEITE BATTERICA CORPO ESTRANEO LARINGEO SINTOMI CLASSICI -Tosse abbaiante -Stridore inspiratorio -Disfonia

La nostra esperienza Croup lieve UNICO SINTOMO TOSSE ABBAIANTE MINIMO IMPEGNO MUSCOLI ACCESSORI e/o STRIDORE A RIPOSO - Desametasone 0.3 mg/kg per os (Metilprednisolone 1 mg/kg) se vomito: - Budesonide 2 mg aerosol - Dimissione se migliora dopo 3h dall’inizio del trattamento UNICO SINTOMO TOSSE ABBAIANTE NON SEGNI DI OSTRUZIONE - Dimissione - Raccomandazioni per i genitori NO SI 41

USO MODERATO DEI MUSCOLI ACCESSORI La nostra esperienza Croup moderato Adrenalina 0,25 ml (=1/4 fl) /kg (max 5 ml) in aerosol + SF 2 cc Desametasone 0,3 mg/kg os (Metilprednisolone 1 mg /kg ) se vomito: Budesonide 2 mg aerosol - Dimissione se migliora dopo 4 h dall’inizio del trattamento USO MODERATO DEI MUSCOLI ACCESSORI + STRIDORE A RIPOSO DISTRESS

SEGNI DI SEVERA OSTRUZIONE* La nostra esperienza EVIDENZA DI IPOSSIA* O SEGNI DI SEVERA OSTRUZIONE* - Ossigenoterapia - Adrenalina 0,25 ml (=1/4 fl) /kg (max 5 ml) in aerosol + Budesonide 2 mg in aerosol - Desametasone 0,6 mg/kg im, ev (Metilprednisolone 1-2 mg/kg) - Attento monitoraggio - Consultare rianimatore - Ricovero Croup grave *Segni di Ipossia: Agitazione, Distress, Cianosi, SaO2 < 92% in aria ambiente *Segni di Ostruzione: Marcato uso/retrazione dei muscoli accessori

Criteri per la dimissione dal Pronto Soccorso del paziente con croup 1) Genitori in grado di gestire i sintomi del bambino e di riportarlo a visita se necessario 2) Stridore lieve o intermittente con solo minimi rientramenti. SatO2 in aria ambiente> 93% 3) Somministrato desametasone (in tutti i casi, anche se il bambino ha solo tosse abbaiante) 4) Diagnosi certa (es.: esclusione di corpo estraneo, epiglottite, ecc.) 5) Bambini con preesistente restringimento delle vie aeree superiori (es: stenosi sottoglottica) e bambini con sindrome di Down: a rischio per croup più severo. Il ricovero dovrebbe essere considerato anche con sintomi lievi 6) Non dimettere mai entro 3 ore dalla somministrazione di adrenalina Da: Nottingham Pediatric Guidelines, 2004 http://www.nottinghamchildhealth.org.uk/clinicalguidelines/Respiratory/index.htm

Urgenze respiratorie in Pediatria Laringite Asma Bronchiolite

Asma bronchiale Da: http://asthmathecause.com/causes-asthma/causes-asthma-asthma-in-adults/

Nature Genetics 2004;5:376-387

Gestione dell’attacco acuto di asma Gestione domiciliare Gestione ospedaliera Paziente Famiglia Medico di Base Medico di Pronto Soccorso Infermeri Anestesista

Corretta gestione dell’attacco d’asma Deve essere iniziata a casa Permette di evitare ritardi dannosi per il bambino Limita il peggioramento dei sintomi Riduce le visite urgenti Riduce i ricoveri Indinnimeo L. e coll, Linee Guida SIP 2008

Definire la severità dell’attacco acuto d’asma Quadro clinico Rilevazioni oggettive SatO2 Emogasanalisi Spirometria Rx torace Indinnimeo L. e coll, Linee Guida SIP 2008

Indinnimeo L. e coll, Linee Guida SIP 2008

Indinnimeo L. e coll, Linee Guida SIP 2008

Indinnimeo L. e coll, Linee Guida SIP 2008

Classificazione delle riacutizzazioni asmatiche in base alla gravità

Classificazione delle riacutizzazioni asmatiche in base alla gravità

Segni clinici da monitorare Frequenza cardiaca: Aumenta con il peggioramento dell’asma Un calo improvviso è un evento pre-terminale Frequenza respiratoria e fame d’aria Ad es. se il paziente non riesce a terminare la frase per mancanza d’aria Utilizzo dei muscoli accessori della respirazione Entità del wheezing Può modificarsi (bifasico o più silenzioso) con il peggiorare dell’ostruzione bronchiale Livello di agitazione e stato di coscienza

Farmaci per l’attacco d’asma acuto Ossigeno Se SatO2 < 92% somministrare ossigeno mediante maschera facciale o nasocannula ad un flusso tale da raggiungere una SatO2 normale.

Indinnimeo L. e coll, Linee Guida SIP 2008 Ossigenoterapia

Farmaci per l’attacco d’asma acuto Salbutamolo Nebulizzazione: 0.15 mg/Kg/dose (max 5 mg) ripetuta ogni 20-30 min (1 gt = 0.25 mg) SU BRITISH: 2.5-5 MG PRO DOSE X AEROSOL Spray predosato (con distanziatore): 2-4 spruzzi (200-400 mcg), fino a 10 spruzzi nelle forme più gravi, ripetuti se necessario ogni 20-30 min nella prima ora, poi ogni1-4 ore, secondo necessità Nebulizzazione continua: 0.5-5 mg/Kg/h (non reca beneficio maggiore rispetto all’impiego di dosi frequenti intermittenti, a parità di dosaggio complessivo)

Farmaci per l’attacco d’asma acuto Salbutamolo Endovena: 10 mcg/Kg (dose bolo) in 10 min., seguita da infusione continua di 0.2 mcg/Kg/min. In caso di mancata risposta, aumentare la dose di 0.1 mcg/Kg ogni 15 min. fino a un massimo di 2 mcg/Kg/min. L’aggiunta precoce di un bolo e.v. di salbutamolo può essere d’aiuto nei casi severi L’infusione continua va considerata quando non si è certi della compliance all’inalazione o per asma severo refrattario Dosi superiori a 1-2 mcg/Kg/min vanno somministrate in ambiente intensivo con monitoraggio regolare degli elettroliti 61

Farmaci per l’attacco d’asma acuto Salbutamolo – Effetti collaterali Inalatori: tachicardia, tremore muscolare, cefalea, irritabilità a dosi molto elevate iperglicemia, ipopotassiemia Sistemici (compresse o sciroppo): aumenta il rischio degli stessi effetti collaterali 62

Farmaci per l’attacco d’asma acuto Ipratropio bromuro Azione broncodilatatrice più lenta rispetto ai beta2agonisti Da aggiungere se i sintomi iniziali sono poco responsivi al beta2agonista Nebulizzazione: 250 mcg/dose insieme al beta2agonista, dosi frequenti ogni 20-30 min, da proseguire fino ad evidente miglioramento clinico 63

Farmaci per l’attacco d’asma acuto Steroidi L’uso precoce riduce i ricoveri e le ricadute I benefici diventano evidenti dopo 3-4 ore L’efficacia della via orale ed e.v. è sovrapponibile (e.v. se il paziente non trattiene il farmaco per os) Non è dimostrata l’efficacia dello steroide inalatorio per il trattamento dell’asma acuto Il trattamento per 3 giorni è in genere sufficiente, ma la durata va stabilita in base all’andamento clinico Non è necessario lo scalo della dose al termine del trattamento 64

Farmaci per l’attacco d’asma acuto Steroidi Os: Prednisone 1-2 mg/Kg/die (max 40 mg/dose), in 1-2 somministrazioni Betametasone 0.1-0.2 mg/Kg/die (max 4 mg/dose), in 1-2 somministrazioni Deflazacort 1-2 mg/Kg/die, in 1-2 somministrazioni Parenterale: Metilprednisolone 1-2 mg/Kg/6-8 h (max 40 mg/dose); Idrocortisone 5-10 mg/Kg/6-8 h 65

Farmaci per l’attacco d’asma acuto Aminofillina (Aminofillina = Teofillina / 0.8) Efficace nell’asma acuto severo non responsivo a dosi ripetute di beta2agonisti e steroidi Non raccomandata nell’asma lieve/moderato Effetti collaterali: nausea, vomito Convulsioni, aritmie se elevata teofillinemia Monitorare la teofillinemia entro 12-24h dall’inizio dell’infusione (mantenere valore 10-15 mcg/ml) 66

Farmaci per l’attacco d’asma acuto Aminofillina (Aminofillina = Teofillina / 0.8) Bolo: 5-7 mg/Kg in 50 cc di S.F. in 20-30 min. endovena (2.5 mg/Kg se paziente in terapia teofillinica) Mantenimento: 1 mg/Kg/h (<12 aa); 0.5 mg/Kg/h (>12 aa) endovena 67

Farmaci per l’attacco d’asma acuto Adrenalina Generalmente non raccomandata per le crisi asmatiche Sottocutanea, i.m. o e.v: 0.01 mg/Kg (0.01 ml/Kg della soluzione 1:1000), max 0.3-0.5 mg, ogni 20 min per 3 volte Magnesio solfato Ruolo poco chiaro Endovena: 25-50 mg/Kg (max 2 g) in 15-20 min. 68

Indinnimeo L. e coll, Linee Guida SIP 2008

Attacco lieve Indinnimeo L. e coll, Linee Guida SIP 2008

Attacco moderato Indinnimeo L. e coll, Linee Guida SIP 2008

Attacco severo Indinnimeo L. e coll, Linee Guida SIP 2008

Indinnimeo L. e coll, Linee Guida SIP 2008 Gestione domiciliare

Indicazioni per il ricovero Indinnimeo L. e coll, Linee Guida SIP 2008 Indicazioni per il ricovero Insufficienza respiratoria. Gravità dei parametri clinici (dispnea importante, wheezing in-espiratorio, muscolatura accessoria, cianosi, torace silente, stato mentale alterato), in particolare dopo il broncodilatatore. SaO2 <92%, in particolare dopo broncodilatatore. PEF <60% (valori riferiti a quelli teorici o, se conosciuto, al valore personale migliore), in particolare dopo broncodilatatore. Complicanze (es. PNX, pneumomediastino, atelettasie, polmonite)

Indicazioni per il ricovero Indinnimeo L. e coll, Linee Guida SIP 2008 Indicazioni per il ricovero Criteri più rigidi devono essere invece adottati per pazienti: osservati nel pomeriggio o di notte, con precedenti episodi asmatici gravi, con “asma instabile”, con ridotta percezione dei sintomi, con scarso sostegno familiare con difficoltà a raggiungere l’ospedale in caso di ulteriore aggravamento.

Raccomandazioni per la dimissione Indinnimeo L. e coll, Linee Guida SIP 2008 Raccomandazioni per la dimissione PEF >75% del predetto e con variabilità circadiana <20-25% Fornire indicazioni per la misurazione del PEF a domicilio, ove previsto Verificare la capacità a effettuare correttamente la terapia inalatoria Assicurarsi che il trattamento da eseguire a domicilio sia in atto da almeno 24 ore Prevedere un trattamento con beta2 agonisti per almeno una settimana Continuare il trattamento con CS orali per 3-10 giorni nei bambini trattati con CSS

Raccomandazioni per la dimissione Indinnimeo L. e coll, Linee Guida SIP 2008 Raccomandazioni per la dimissione Prendere in considerazione i CSI in aggiunta ai beta2 agonisti Revisionare e rafforzare le misure educative Consegnare informazioni scritte su come comportarsi in caso di esacerbazioni acute Programmare un controllo presso il proprio medico entro 1 settimana e presso lo specialista entro 1 mese Obbligo di tornare immediatamente in ospedale, se interviene un peggioramento nelle 24 ore successive alla dimissione.

Urgenze respiratorie in Pediatria Laringite Asma Bronchiolite

Adenovirus Metapneumovirus VRS Influenzavirus Rhinovirus

Bronchiolite “Malattia virale stagionale caratterizzata da febbre, rinite e tosse secca con wheezing. All’esame obiettivo sono presenti rantoli fini inspiratori e/o fischi espiratori di tono acuto.” Lakhanpaul M, 2002

Bush A, BMJ 2007

Bronchiolite La diagnosi di bronchiolite è clinica. Supportata dalla fascia di età del bambino, rinforzata dal dato epidemiologico (in particolare da VRS) in famiglia e in comunità. Rx Torace Nei bambini con bronchiolite da VRS ospedalizzati: normale (10% circa dei casi) air trapping o iperspansione polmonare (50% circa) ispessimento peribronchiale o pneumopatia interstiziale (50-80%) addensamento segmentale (10-25%). Effusione pleurica (molto rara). In questo caso considerare la possibilità di una polmonite batterica precoce. Specchia F e coll, Assistenza e gestione del neonato/lattante con bronchiolite

Conta leucocitaria: solitamente normale, a volte elevata. Laboratorio Conta leucocitaria: solitamente normale, a volte elevata. Formula leucocitaria: può essere normale; a volte prevalenza di cellule mononucleate o neutrofili (non linfopenia).   Diagnosi eziologica (su aspirato nasofaringeo) Immunofluorescenza ELISA o Immunocromatografia (test rapido) PCR Coltura virale Per una corretta diagnosi eziologica è consigliata l’effettuazione, oltre che del test rapido, anche di una determinazione di tipo molecolare o colturale. Specchia F e coll, Assistenza e gestione del neonato/lattante con bronchiolite

Procedura per esecuzione test rapido per VRS (Binax®) su aspirato nasofaringeo PARTE I – Preparazione del campione Aspirare secrezione nasofaringea in quantità ottimale (almeno 0.5 ml) e portare ad 1 cc con soluzione fisiologica Non addizionare soluzione fisiologica nel caso l’aspirato nasofaringeo raggiunga la quantità di 1 cc Utilizzare parte del secreto (max metà del campione) per esecuzione del test rapido in PS Se eseguito in PS: inviare la restante parte in Reparto per esecuzione del test in Microbiologia NB Non utilizzare terreno di coltura per effettuare test rapido PARTE II – Esecuzione del test rapido Riempire la pipetta con il campione fino al bulbo superiore (facendo attenzione a che non ci siano bolle nella parte inferiore della pipetta) e, mantenendo verticale il cartoncino, rilasciare lentamente l’intero contenuto (100 mcL) al centro della casella bianca superiore Premendo ai lati del cartoncino, chiudere ermeticamente con l’adesivo marrone ed aspettare 15 minuti dopo la chiusura PARTE III – Interpretazione del risultato Test negativo: viraggio rosso porpora solo della linea di controllo Test positivo: viraggio rosso porpora della linea di controllo + linea positiva Specchia F e coll, Assistenza e gestione del neonato/lattante con bronchiolite

Diagnosi differenziale Polmonite da Chlamydia trachomatis (1-4 mesi di vita) Polmonite batterica (molto probabile se versamento pleurico) Polmonite da inalazione (se RGE) Pertosse Asma Scompenso cardiaco Fibrosi cistica Corpo estraneo in trachea Tracheobroncomalacia Anello vascolare Intossicazione da esteri fosforici (se miosi, scialorrea, fascicolazioni) Specchia F e coll, Assistenza e gestione del neonato/lattante con bronchiolite

Lowell DI et al., Pediatrics 79, 939, 1987 (RDAI)

Kristjansson S et al, Arch Dis Child 69, 650,1993 Sintomi Punti 0 Punti 1 Punti 2 FR < 40/ min 40-60/ min > 60/ min Rientramenti toracici Nessuno Lievi, diaframmatici Profondi, intercostali Ascoltazione torace MV Sibili+rantoli/ ronchi Sibili+rantoli diffusi Colore cute Normale Pallore Cianosi Condizioni generali Buone Discrete Gravi Kristjansson S et al, Arch Dis Child 69, 650,1993

LIEVE MODERATA SEVERA Alimentazione Normale Difficoltosa Non possibile Apnee No Si Cianosi FR < 50 atti/min 50-70 atti/min >70 atti/min FC <140 bpm 140-160 bpm >160 bpm Rientramenti toracici Lievi Moderati Severi Sat O2 >93% 86 - 92% <85% FiO2 * (x SatO2 >93%) Aria ambiente 0.21 – 0.4 > 0.4 *FiO2 is the fraction of inspired oxygen in a gas mixture.The FiO2 of normal room air is 0.21 (21%). Guy’s Hospital Protocol (adattato, da Hodge D. et al Ped Resp Rev 2000)

Children’s Hospital of New Zealand (Starship - June 2000)

http://www.cincinnatichildrens.org - August 15, 2005

Frequenza Respiratoria < 50/min > 50/min (< 2 mesi: > 60/min) PRIMA dell’aspirazione nasale DOPO l’aspirazione nasale Uso dei Muscoli Accessori Normale Rientramenti substernali/subcostali/ intercostali Uso muscoli del collo o addominali Flusso aereo Riduzione localizzata Riduzione diffusa Sibili Nessuno/fine espirazione Espiratori Espiratori ed inspiratori Espirazione prolungata No Si Totale Trattamento non raccomandato (score finale < 3) Trattamento raccomandato (score finale > 3) (Modificato da http://www.cincinnatichildrens.org - August 15, 2005)

In Pronto Soccorso: Bronchiolite lieve Nessun trattamento specifico Se età > 12 mesi: valutare eventuale Salbutamolo per aerosol (dose test) Se assenza di fattori di rischio Rinvio a domicilio Pasti piccoli e frequenti Osservazione clinica da parte della famiglia Controllo dal curante entro 2-3 gg Ritorna se peggiora (inadeguata idratazione, > FR, rientramenti toracici, peggioramento dello stato generale) Specchia F e coll, Assistenza e gestione del neonato/lattante con bronchiolite

In Pronto Soccorso: Bronchiolite moderata/severa Ricovero Monitoraggio cardio-respiratorio e ossimetrico Se Sat O2 <92%: O2 terapia Stop se SatO2 stabile > 94% in a.a. Pasti (o liquidi) piccoli e frequenti Valutare necessità di idratazione e.v. O2 per mantenere Sat O2 > 92-94% Allertare rianimatore Se disidratazione, vomito, distress da pasto  idratazione e.v. ISP5% Se peggioramento (moderata/ severa) o se severa all’ingresso, associare: Desametasone ev: 0.15 mg/Kg ogni 6 ore Migliora Si alimenta Sat O2 > 94% in aria ambiente DIMISSIONE (vedi criteri) Non migliora Chiamare il rianimatore per eventuale trattamento intensivo (vedi criteri) + aerosol con Adrenalina (1:1000) 2 dosi test: 0.25 ml/Kg/dose +SF fino a 3-5 ml (o Salbutamolo: 8-10 gocce/dose se età > 12 mesi) Specchia F e coll, Assistenza e gestione del neonato/lattante con bronchiolite

In Pronto Soccorso: Criteri per il ricovero FR > 60/min Cianosi, distress respiratorio, rientramenti toracici Apnea SaO2 < 92-93% Disidratazione/Ridotta alimentazione Considerare la presenza dei seguenti fattori di rischio: Età < 12 sett. Prematurità (< 35 sett.) Esordio recente (può peggiorare nei 2-3 giorni successivi) Altre patologie sottostanti Altri accessi in PS per lo stesso episodio Precedenti episodi di wheezing Diagnosi incerta Scarsa compliance familiare Specchia F e coll, Assistenza e gestione del neonato/lattante con bronchiolite

In Reparto 1) MIGLIORARE LA PERVIETA’ DELLE VIE AEREE: lavaggio nasale con SF; dopo 2 min  aspirazione narici; da eseguire prima del pasto e di aerosol postura preferenziale a 30-45°, o in posizione supina 2) VALUTARE IL GRADO DI SEVERITA’ 3) Se SatO2 IN ARIA AMBIENTE < 92%: somministrare O2 umidificato e riscaldato, e riportare SatO2 > 94%. < 3 mesi: maschera facciale (min 4 L/min) o tenda di Hood (6-8 L/min) > 3 mesi: anche con nasocannula (max 1-2 L/min) Se SatO2 non ritorna > 92%:  consultare anestesista Specchia F e coll, Assistenza e gestione del neonato/lattante con bronchiolite

In Reparto 4) MANTENERE L’IDRATAZIONE:  pasti (o, almeno, quote di liquidi) piccoli e frequenti (ogni 2-3 ore) Se: comparsa di vomito o disidratazione, o scarsa assunzione di liquidi per os (inferiore a 80 cc/kg/die):  idratazione e.v. con Isolyte 5% (2/3 della quota di mantenimento nelle prime 24 ore) e monitoraggio elettroliti 5) VALUTARE TRIAL DI TERAPIA INALATORIA - ADRENALINA (1:1000): 0.25 ml/kg da portare a 3-5 ml con SF (dose test) per 1-2 volte Bambino di età > 12 mesi: considerare anche dose-test con SALBUTAMOLO.  Valutazione della risposta alla terapia: dopo 30-60’ dalla somministrazione  Proseguire con terapia inalatoria solo se miglioramento Specchia F e coll, Assistenza e gestione del neonato/lattante con bronchiolite

In Reparto 6) MONITORARE: FR e FC: in fase acuta ogni 2-4 ore SatO2: se possibile, non in continuo APNEE: nel pz con apnee pregresse o nel corso della malattia nel pz. prematuro (< 35 sett), di età < 3 mesi, o con patologia cronica Istruire i genitori a saper riconoscere eventuale variazione dei parametri clinici Specchia F e coll, Assistenza e gestione del neonato/lattante con bronchiolite

In Reparto 7) QUADRO STABILIZZATO O IN MIGLIORAMENTO  Incoraggiare rialimentazione per os  Ridurre gradualmente l’O2 terapia: a scalare di 0.5 L/min, ogni 2-4 ore, con verifica dopo 30’ Quando SatO2 in aria ambiente > 94% e alimentazione adeguata:  dimettere il bambino, con il consenso della famiglia, informata sul decorso previsto e la gestione a domicilio (sorveglianza nei giorni successivi alla dimissione; saper riconoscere eventuali segni di peggioramento) 7.1) ASSENZA DI MIGLIORAMENTO, o PEGGIORAMENTO Desametasone 0.15 mg/kg e.v. ogni 6 ore  consultare anestesista Specchia F e coll, Assistenza e gestione del neonato/lattante con bronchiolite

Raccomandazioni linee guida ESAMI DI LABORATORIO e RADIOLOGICI Emocoltura e urinocoltura: non di routine. L’incidenza di infezioni batteriche severe (SBI) in bambini con bronchiolite o polmonite da VRS è stata stimata pari al 1.6% (1.1% IVU, 0.5% batteriemia). Nei neonati (< 28 gg) con bronchiolite l’incidenza di SBI è più elevata (13.3%), ma non è influenzata dalla positività o meno per VRS. Radiografia del torace: oltre i 2 mesi di età non è raccomandato Riservata solo a casi severi o che richiedono ventilazione, o quando la diagnosi di bronchiolite non è certa, o in presenza di indici di laboratorio suggestivi di coinfezione batterica. Nella bronchiolite possono essere rilevati infiltrati peribronchiali in sede perilare e talora aree di atelettasia. In alcuni casi le aree di atelettasia possono creare problemi interpretativi nei confronti di focolai batterici. Poiché la bronchiolite non è una malattia degli spazi alveolari, il riscontro Rx di un infiltrato alveolare non può far escludere una polmonite batterica secondaria. Emogasanalisi arteriosa ed ossimetria: solo se clinicamente indicato. Specchia F e coll, Assistenza e gestione del neonato/lattante con bronchiolite 100

Raccomandazioni linee guida TERAPIA ANTIBIOTICA  Non raccomandata in assenza di una infezione focale batterica identificata. Isolamento del virus dall’orecchio medio in circa il 75% dei pazienti con VRS. In bambini con VRS e otite media: isolamento di batteri patogeni con incidenza variabile. Gli antibiotici hanno scarso, se non nullo, effetto sul decorso dell’otite media.   ALTRI TRATTAMENTI FARMACOLOGICI Antistaminici, decongestionanti orali e vasocostrittori nasali: non raccomandati. TRATTAMENTO Garantire una adeguata ossigenazione e idratazione del bambino. È necessaria un’attenta sorveglianza per cogliere precocemente eventuali segni di peggioramento. Specchia F e coll, Assistenza e gestione del neonato/lattante con bronchiolite 101

Presidi terapeutici Efficacia dimostrata Idratazione Aspirazione nasale Ossigenoterapia: Se ipossia, somministrare O2 in nasocannula (max 2 L/min). Utilizzare, se tollerate, mascherine di misura adeguata (min 4 L/min) o tenda di Hood (< 3 mesi, per evitare ostruzione delle narici). L’O2 va riscaldato e umidificato; evitare la vaporizzazione fredda (nessun beneficio dimostrato e rischi di polmonite nosocomiale). Monitoraggio: Cardio-respiratorio: in fase acuta, quando il rischio di bradicardia e apnea è maggiore. Quando FR e FC sono stabilizzate: discontinuare. Ossimetrico: monitoraggio periodico piuttosto che continuo (complessità tecnica e variabilità di lettura nei piccoli: rischio di inappropriata continuazione di O2 e aumento della durata della ospedalizzazione) Specchia F e coll, Assistenza e gestione del neonato/lattante con bronchiolite 102

Presidi terapeutici Efficacia limitata o dubbia Adrenalina nebulizzata: Efficacia teoricamente superiore ai beta2agonisti per l’effetto aggiuntivo alfa-adrenergico inibente la secrezione bronchiale e l’edema della mucosa. Via di somministrazione: aerosolica, 0,25 mg/kg/dose, diluita con soluzione fisiologica fino ad un volume totale di 3-5 ml. Durata effetto: 2 ore. Se efficace: ripetere ogni 3-4 ore. Beta2 agonisti: Inefficaci nel lattante; possibile utilità dopo i 6-12 mesi. Dose test, eventuale interruzione del trattamento se assenza di risposta dopo 15-30 min. dalla inalazione Corticosteroidi sistemici Ribavirina Surfactant ed elio Specchia F e coll, Assistenza e gestione del neonato/lattante con bronchiolite 103

Presidi terapeutici Nessuna efficacia Antibiotici (Cochrane Database Syst Rev 2007) Xantinici Anticolinergici (Cochrane Database Syst Rev 2005) Ossido nitrico (NO) Vitamina A Interferon Aerosol con soluzione fisiologica: non raccomandati (utilità non dimostrata) (attenzione: cochrane 2008 dice che è utile). Fisioterapia respiratoria: non dimostrato beneficio nei bambini ospedalizzati con bronchiolite (Cochrane Database Systematic Review 2007). Specchia F e coll, Assistenza e gestione del neonato/lattante con bronchiolite 104

Palivizumab nei nati < 28 sett. e.g. con età inferiore a 12 mesi di vita, all’inizio della stagione epidemica nei bambini di età < 2 aa con malattia polmonare cronica necessitante di terapia (ossigeno, broncodilatatori, corticosteroidi o diuretici), negli ultimi 6 mesi prima dell’inizio della stagione epidemica nei bambini di età < 2 aa con cardiopatia (cianogena o non cianogena) emodinamicamente significativa. In particolare: a) bambini di età < 1 anno che ricevono farmaci per controllare insufficienza cardiaca congestizia, b) bambini di età < 1 anno con ipertensione polmonare da moderata a severa quando le condizioni cliniche (patologia e/o decorso della malattia) e l’eventale concomitanza di fattori di rischio determinerebbero un importante aggravamento in caso di infezione da VRS. 105

Criteri per l’ammissione in Terapia Intensiva Apnee prolungate ( > 15’’) e ricorrenti o respiro irregolare Ipossiemia: SpO2 ≤ 90% con FiO2  0,4 SpO2 ≤ 92% con FiO2  0,6 Ipercapnia: PaCO2 > 60 mmHg, EtCO2 > 65 mmHg End-Tidal Carbon Dioxide FR  80 o ≤ 15 atti/min Acidosi respiratoria: pH ≤ 7,20 Alterazione della coscienza Alterazioni cardiocircolatorie: FC > 180 o < 80/min Turbe del ritmo Tempo di riempimento capillare > 2 sec Necessità di somministrazione di farmaci nebulizzati in continuo o con elevata frequenza Indicazione alla intubazione tracheale o potenziale necessità di intubazione in urgenza e ventilazione meccanica. Specchia F e coll, Assistenza e gestione del neonato/lattante con bronchiolite

Tre modelli di capnografo portatile   BCI 8400 Capnocheck II (TM) Vivisol Microcap (TM) Criticare 602-14 Il capnogramma viene registrato a 12,5 mm/sec e ci fornisce una curva. I sistemi di monitoraggio oltre alla curva ci danno anche in continuo il valore di end tidal, ovvero di fine espirazione che corrisponde all’altezza. Nel soggetto normale questo valore è compreso tra 32 e 35 mmHg: in questi casi esiste uno scarto tra EtCO2 e PaCO2 di1-2 mmHg

Criteri per la dimissione Alimentazione: normale, o pari ad almeno 2/3 dell’apporto quotidiano Dinamica respiratoria: segni lievi-moderati Clinicamente: sintomi stabilizzati e in miglioramento Specchia F e coll, Assistenza e gestione del neonato/lattante con bronchiolite

Criteri per la dimissione Sat O2 in aria ambiente: stabile > 94% Divezzamento da O2: da almeno 24 ore Genitori: consenso e adeguata compliance alla gestione domiciliare Specchia F e coll, Assistenza e gestione del neonato/lattante con bronchiolite 109

Valutazione dell’influenza della bronchiolite da Virus Respiratorio Sinciziale o da altri virus sull’evoluzione in asma. Studio osservazionale, prospettico (a coorte), multicentrico. U.O. Pediatria – Prof. M. Masi: per il Gruppo di Allergologia Pediatrica dell’Emilia Romagna 110

Sospetta allergia alimentare Familiarità atopica I grado Pazienti arruolati TOT VRS+ VRS- Non Esposti N 258 123 68 67 Età (range) 4 m (0-14) 3,3 m (0-13) 4,4 m 4,7 m (0-12) Sesso 54% M 62% M 40% M Dermatite atopica 8% 6% 15% 5% Sospetta allergia alimentare 2% 0,1% 4% 3% Familiarità atopica I grado 48% 53% 35% Fumo M 12% 16% 10% Fumo P 28% 29% 27% Score bronchiolite 4,8 5 4,4 Eosinofilia pazienti colpiti da bronchiolite 9% 7% Non disponibile 111

A 12 mesi, disponibili i dati di follow-up per: 42 pazienti VRS+ 31 pazienti VRS- 22 non esposti 112

Wheezing a 12 mesi 113

Incidenza cumulativa di wheezing a 12 mesi 114