INDUZIONE DEL TRAVAGLIO Corso di Laurea in Ostetricia – 2^ anno INDUZIONE DEL TRAVAGLIO Dott.ssa Federica Bellussi Ricercatore RTD-A DIMEC 4 aprile 2019 1

Indice di Bishop (0-13) 1 2 3 Dilatazione (cm) 1-2 3-4 > 4 1 2 3 Dilatazione (cm) 1-2 3-4 > 4 Appianamento % 0-30 40-50 60-70 80 Stazione -3 -2 -1/0 >0 Consistenza Dura Media Soffice Posizione Post Centrale Bishop: Pelvic soring for elective induction. Obstet Gynecol 1964;24:266–8 2

Metodi Dinoprostone Prepidil gel 1-2 mg Propess dispositivo 10 mg/24 ore Misoprostolo Cytotec Cervical ripening balloon (CRB) ‘Stripping’ membrane Amnioressi e ossitocina Metodi combinati 3

Metodi combinati di induzione: Tipologie: foley + PGE 1 (misoprostolo) foley + synto Considerazioni: minor durata ospedalizzazione durata più breve del periodo induzione-parto sia per para + che per para 0 possibile beneficio in termini di soddisfazione paziente e costi 4

Foley seguito da oss vs Foley + oss 5

Induzione con misoprostolo WHO recommentations for induction of labour Evidenze sull’uso di misoprostolo per induzione del parto a termine si basano su 3 revisioni basate su numerosi RCT, soprattutto sull’uso vaginale Misoprostolo si associa a < tasso di TC e di CTG patologico rispetto a Dinoprostone (BMC Pregnancy Childbirth. 2011;11:84) Miso orale più efficace delle classiche PGE nell’ottenere parto vaginale entro 24 ore (3 trials, 452 donne, RR 0,78, CI 0,63-0,97) Miso orale < tasso di TC rispetto alle classiche PGE (12 trials, 4350 pz, RR 0,87, 95% CI 0,78-0,97) senza nessun incremento outcome avversi materni e neonatali Miso orale vs vaginale: minor rischio di Apgar < 7 a 5 minuti nel miso orale 14 trials, 3270 participants, 94 events, RR 0.65, 95% CI 0.44–0.97). 6

Induzione con misoprostolo orale Criteri di inclusione: età gestazionale > 37 sett bishop sfavorevole (< 5) indicazione all’induzione del travaglio di parto Criteri di esclusione: pregressa isterotomia parità > 4 CTG anomalo / tachisistolia o ipertono metrorragia travaglio in atto controindicazioni al parto vaginale controindicazioni relative: > 3 contrazioni in 10 min, PROM, IUGR, patologie correlate a ridotta funzionalità placentare (es: malattie autoimmuni, pre-eclampsia) 7

Induzione con misoprostolo orale CTG 30 minuti prima e 1 ora dopo l’effetto del farmaco si manifesta dopo 10 minuti circa dall’assunzione e dura 3 ore L’ossitocina può essere somministrata dopo almeno 3 ore dall’assunzione dell’ultima dose PROM durante induzione con misoprostolo  non controindicata prosecuzione se bishop sfavorevole in caso di tachisistolia valutare tocolisi (Nifedicor) effetti collaterali (vomito, diarrea): valutare non ripetizione del farmaco ed ev cambio metodo induzione se presenti 50 mcg ogni 4 ore (massimo 4 volte = 200 mcg) 25 mcg ogni 3 ore (massimo 8 volte = 200 mcg) 25 mcg e poi 50 mcg ogni 4 ore (25 + 50 + 50 + 50 = 175 mcg) 8

Induzione nelle PROM E’ dimostrato che l’induzione è da preferirsi al management di attesa nelle PROM perché migliora gli esiti senza aumentare il tasso di TC (WHO 2011) L’ossitocina dovrebbe essere il metodo di prima scelta nell’induzione delle PROM (WHO 2011) Nelle PROM indotte con ossitocina sono meno frequenti i ricoveri in TIN rispetto alle PROM indotte con prostaglandine (5 trials, 5679 pz, RR 0.73, 95% CI 0.58–0.91) SMFM 2019: Kemberg et al: PROM > 34w, 238 pz, studio retrospettivo: R corionamnionite aumenta con l’aumentare delle ore tra PROM e inizio induzione, in particolare il gruppo meno a rischio era induzione entro 6 ore 9

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PROM: synto vs Propess: 2 RCT Kunt et al, Taiwan J Obstet Gynecol 2010;49(1):57–61 RCT 240 pz PROM > 12 ore con Bishop < 6: synto vs Propess simile tasso di TC, NICU, bishop change dopo 12 ore significativamente < intervallo induzione-parto nel gruppo ossitocina (3.4 ± 1.5 vs. 9.6 ± 4.7 hours; p = 0.02) Rijal et al, Nepal Med Coll; 2012 Sep;14(3):199-203 RCT 72 pz PROM synto vs Propess simile tasso di TC, NICU, effetti collaterali lievemente ma non significativamente > nel Gruppo Propess nel gruppo synto < intervallo induzione-parto (p = 0.02)

Fallimento dell’induzione: paziente non in travaglio attivo (dilatazione > 6 cm) dopo amnioressi e almeno 12-18 ore di ossitocina ev (ACOG Consensus statement 1, March 2014) se si ritiene opportuna la prosecuzione dell’induzione oltre questi termini i rischi vanno discussi con la paziente, includendo PPH, TIN, rischio infettivo e probabilità di parto vaginale 12

Ossitocina nell’induzione G Saccone et al «Discontinuing Oxytocin Infusion in the Active Phase of Labor, a systematic review and meta-analysis” Obstet Gynecol 2017;130:1090–6 9 RCT inclusi, 1538 gravidanze singole confronto tra prosecuzione ossitocina vs sospensione al raggiungimento del «travaglio attivo» nel gruppo «sospensione» l’ossitocina è stata ripresa solo se dopo 2 ore non vi erano modificazioni della dilatazione (30% delle pz) conclusioni: nel gruppo sospensione < TC e tachisistolia TC Tachisistolia 13

Definizione  ”…oxytocin remains the drug most commonly associated with preventable adverse events during childbirth” “We know of no other area of medicine in which a potentially dangerous drug is administered to hasten the completion of a physiologic process that would, if left to its own devices, usually complete itself without incurring the risk of drug administration.” 14

fase latente 1 stadio: > 20 ore nella para 0, > 14 ore para+ Quando c’è indicazione all’ossitocina per potenziamento del travaglio di parto? contrazioni inadeguate: pattern con contrazioni < 220 MVU in presenza di arresto della progressione / pattern con < 4 contrazioni in 10 min, che durano < 80-90 sec fase latente 1 stadio: > 20 ore nella para 0, > 14 ore para+ fase attiva 1 stadio: arresto della dilatazione dopo 2 ore se contrazioni inadeguate 2 stadio: arresto progressione se contrazioni inadeguate 15