Pneumologo - Dott. MUSARDO GIUSEPPE BPCO Diagnosi e Trattamento farmacologico Linee Guida GOLD - Paziente reale. Erogatori/Devices. Importanza di una corretta somministrazione Pneumologo - Dott. MUSARDO GIUSEPPE Dipartimento di Medicina Interna . Medicina Interna Faenza . Ambulatorio di Pneumologia –Faenza Giovedì 19.09.2019

BPCO Diagnosi Trattamento farmacologico Linee Guida GOLD - Gestione follow-up Gestione Integrata Erogatori/Devices. Aderenza Importanza di una corretta somministrazione

© 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease BPCO Definizione La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) malattia comune, prevenibile e trattabile caratterizzata da -sintomi respiratori persistenti e -limitazione al flusso aereo dovuta -anomalie delle vie aeree e/o alveolari causate -esposizione a particelle nocive o gas. Dott. MUSARDO GIUSEPPE Dipartimento di Medicina Interna. Medicina Interna Faenza . Ambulatorio di Pneumologia © 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

© 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Meccanismi eziologici, biopatologici e patologici della BPCO che conducono alla limitazione al flusso aereo e alle manifestazioni cliniche © 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Progressione del VEMS nel tempo 20 ml / © 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Smoking and lung function decline 100 Never smoked or not susceptible to smoke 75 Smoked regularly and susceptible to smoke Stopped at 45 years FEV1 50 Disability 25 Stopped at 65 years Death 25 50 75 Age (years)

© 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Prevalenza Prevalenza di BPCO Stimati 384 milioni di casi di BPCO nel 2010. Prevalenza globale stimata dell’11.7% (95% CI 8.4%–15.0%). Tre milioni di morti all’anno. Con l’aumento della prevalenza del fumo nei paesi in via di sviluppo, e l’invecchiamento della popolazione nei paesi ad alto reddito, la prevalenza della BPCO è destinata ad aumentare nel corso dei prossimi 30 anni. Entro il 2030 sono previsiti 4,5 milioni di decessi all’anno correlati alla BPCO. © 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Peso economico e sociale Onere economico della BPCO La BPCO è associata ad un costo economico significativo. Le riacutizzazioni di BPCO rappresentano la maggior spesa sul costo totale della BPCO. Unione Europea: I costi diretti delle malattie respiratorie sono ~6% del bilancio sanitario totale. La BPCO è pari al 56% (38,6 miliardi di Euro) del costo delle malattie respiratorie. USA: I costi diretti per BPCO sono 32 miliardi di dollari I costi indiretti 20,4 miliardi di dollari. © 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Diagnosi e valutazione di gravità PUNTI CHIAVE : La BPCO dovrebbe essere presa in considerazione in tutti i pazienti che presentano dispnea, tosse cronica o espettorazione e/o una storia di esposizione ai fattori di rischio per la malattia. Per fare la diagnosi è necessaria la spirometria; la presenza di un rapporto VEMS/CFV<70 post-broncodilatatore conferma la presenza di una persistente limitazione al flusso aereo. Gli obiettivi della valutazione della BPCO sono determinare la gravità della malattia, compresa la gravità della limitazione al flusso aereo, l’influenza della malattia sullo stato di salute del paziente e il rischio di eventi futuri (come le riacutizzazioni, i ricoveri ospedalieri e la morte) per consigliare la terapia. © 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Diagnosi e valutazione di gravità © 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Diagnosi e valutazione di gravità © 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

© 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Spirometria © 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Aspetti spirometrici e funzionali Nice clinical guidelines 101 COPD 2010; Can Resp J 2008;(Suppl A); GOLD Can Respir J 2008;15(Suppl A)

Flow chart l’interpretazione delle prove spirometriche SPIROMETRIA SEMPLICE normale VALUTARE PER ASMA BRONCHIALE O ALTRE PATOLOGIE FEV1/FVC < 70 - FVC > 85% FEV1/FVC < 70 - FVC < 85% FEV1/FVC > 70 - FVC < 85%teor Eseguire test con broncodilatatore Eseguire misura VR e CPT CPT > 90% CPT < 90% FEV1/FVC > 70 FEV1/FVC < 70 Probabile BPCO Sindrome restrittiva Probabile ASMA BRONCHIALE

Classificazione della gravità dell’ostruzione aerea © 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Valutazione dei sintomi COPD Assessment Test (CATTM) Chronic Respiratory Questionnaire (CCQ® ) St George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ) Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ) Modified Medical Research Council (mMRC) questionnaire © 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

COPD Assessment Test (CATTM) © 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Questionario modificato MRC per la dispnea © 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Valutazione del rischio di riacutizzazioni Le Riacutizzazioni di BPCO sono definite come un peggioramento acuto dei sintomi respiratori che esita in aggiunta di terapia. Classificazione: Lieve (trattato con broncodilatatori a breve durata d’azione) Moderato (trattato con broncodilatatori a breve durata d’azione più antibiotici e/o corticosteroidi per os) o Grave (il paziente richiede ospedalizzazione o si reca in pronto soccorso). Riacutizzazioni gravi possono essere anche associate ad insufficienza respiratoria. La conta degli eosinofili nel sangue può anche prevedere il tasso di riacutizzazioni (in pazienti trattati con LABA senza ICS). © 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Strumento di valutazione ABCD © 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Strumento di valutazione ABCD Esempio Consideriamo 2 pazienti: Entrambi i pazienti con VEMS < 30% del predetto Entrambi con punteggio CAT di 18 Ma, uno con 0 riacutizzazioni nell’anno precedente e l’altro con 3 riacutizzazioni nell’anno precedente. Entrambi sarebbero stati assegnati allo stadio GOLD D nel precedente schema di classificazione. Con il nuovo schema proposto, il soggetto con 3 riacutizzazioni nell’anno precedente sarebbe classificato come GOLD grado 4, gruppo D. L’altro paziente, che non ha avuto riacutizzazioni, sarebbe classificato come GOLD grado 4, gruppo B. © 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Terapia farmacologica Generalità sui farmaci La terapia farmacologica per la BPCO è volta a ridurre i sintomi, ridurre la frequenza e la gravità delle riacutizzazioni migliorare lo stato di salute e la tolleranza allo sforzo. Al momento non esiste alcuna evidenza conclusiva dagli studi clinici che qualunque dei farmaci disponibili per la BPCO sia in grado di modificare il declino a lungo termine della funzionalità polmonare. Le classi di farmaci utilizzate comunemente nel trattamento della BPCO sono mostrate nella Tabella 3.3. La scelta all’interno di ogni classe dipende dalla disponibilità del farmaco, dal suo costo e dalla risposta clinica favorevole, equilibrata dagli effetti collaterali. Ogni regime terapeutico deve essere personalizzato, poichè la relazione tra la gravità dei sintomi, la gravità della limitazione al flusso aereo e la gravità delle riacutizzazioni può variare da un paziente all’altro. © 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Terapia farmacologica © 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Terapia farmacologica © 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Terapia farmacologica © 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Farmaci BPCO Privilegiare i farmaci con il miglior costo opportunità VEDI VERSIONE AGGIORNATA

Diagnosi e Follow-up È opportuno ASSESSMENT INIZIALE Specialista Pneumologo Esame spirometrico semplice indagini ritenute necessarie Iquadramento Diagnosi Differenziale Oppure Prima diagnosi : Medico Medicina Generale Competente Interpretazione di indagini funzionali e Confidente con diagnosi (e le DD) della BPCO Pneumologo - Dott. MUSARDO GIUSEPPE Dipartimento di Medicina Interna . Medicina Interna Faenza . Ambulatorio di Pneumologia –Faenza

Diagnosi e Follow-up Presa in Carico del paziente con BPCO - Gestione Integrata Cronicità Il Medico Referente Follow-up successivo alla Prima Diagnosi indicativamente · Forme lievi-moderate - Medico Medicina Generale · Forme gravi-molto gravi - Specialista Pneumologo, NB -Documento di Indirizzo Regionale. Gestione integrata Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva 2018 -NB Documento PDTA BPCO Aziendale in revisione

Gestione della BPCO stabile Una volta effettuata la diagnosi di BPCO, un trattamento efficace dovrebbe basarsi su una valutazione personalizzata della malattia, per ridurre sia i sintomi correnti che i rischi di riacutizzazione in futuro. © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease © 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Gestione della BPCO stabile Trattamento farmacologico © 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Gestione della BPCO Trattamento farmacologico © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease © 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Gestione della BPCO stabile © 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Gestione della BPCO stabile Dopo l’avvio della terapia, -rivalutazione del paziente -raggiungimento degli obiettivi del trattamento -identificazione di eventuali ostacoli al trattamento Dopo revisione della risposta al trattamento iniziale, possono essere necessari adeguamenti del trattamento farmacologico. © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease © 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Gruppo D In alcuni pazienti, la terapia iniziale con LABA/ICS può essere la prima scelta. Questo trattamento ha una maggiore probabilità di ridurre le riacutizzazioni nei pazienti con conta degli eosinofili nel sangue ≥ 300 cellule μl. La combinazione LABA/ICS può essere la prima scelta anche nei pazienti affetti da BPCO con una storia di asma. Gli ICS possono causare effetti collaterali quali polmoniti; pertanto, dovrebbero essere utilizzati come terapia iniziale solo dopo aver valutato i possibili benefici clinici rispetto ai rischi © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease © 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

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Trattamento farmacologico di FOLLOW UP Riacutizzazioni In pazienti con riacutizzazioni durante il trattamento con LABA/LAMA, noi suggeriamo due percorsi alternativi. Una conta di eosinofili nel sangue < 100 cellule/µL bassa probabilità di risposta agli ICS: Escalation a LABA/LAMA/ICS. Una risposta positiva dopo aggiunta di ICS con eosinofili ≥ 100 cellule/µL, Aggiungere Roflumilast o Azitromicina se gli eosinofili ematici sono < 100 cellule/µL. © 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Trattamento non farmacologico Educazione e self-management Attività fisica Programmi di riabilitazione polmonare Esercizio fisico Educazione all’autogestione Fine vita e cure palliative Supporto dietetico Vaccinazioni Ossigenoterapia © 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

La dispnea nella BPCO Corretta ? Quale ? è il sintomo più invalidante è correlata all’iperinsufflazione è correlata all’aumento del volume residuo e della capacità funzionale residua tutte le risposte sono corrette

DISPNEA MECCANISMI DELLA DISPNEA NELLA BPCO IPERINFLAZIONE Limitazione al flusso espiratorio Chiusura precoce delle vie aeree Riduzione forza di retrazione elastica IPERINFLAZIONE PEEP intrinseca Riduzione forza muscoli respiratori Aumento lavoro respiratorio FATICA MUSCOLARE DISPNEA

L’importanza di un intervento precoce: chi si ferma è perduto

Dispositivi inalatori

•Incorrect preparation 29% •No full expiration before Inhalation 46% MOST FREQUENT ERRORS MDIs: •Coordination 45% •Speed and/or depth of inspiration 44% •No post-inhalation Breath hold 46% DPIs: •Incorrect preparation 29% •No full expiration before Inhalation 46% •No post-inhalation Breath hold 37% INCORRECT USE OF AN INHALER DEVICE CAN ACT AS A BARRIER TO ADHERENCE

Caratteristiche richieste ad un erogatore Efficienza Efficacia & Efficienza: Per consentire una sufficiente quantità di farmaco respirabile (particelle<5 micron), indipendentemente dal flusso esercitato dal paziente Riproducibilità: Poter erogare una dose riproducibile per quantità Certezza: Sapere con precisione quando il farmaco sta finendo Stabilità: Del farmaco, garantita per un lungo periodo di tempo Comodità: Device facile da usare, tascabile, leggero, con molte dosi Economicità: A basso costo Versatilità: Device adatto anche per altri farmaci respiratori

La deposizione del principio attivo nei diversi distretti delle vie aeree dipende dalle dimensioni delle particelle Le particelle con dimensione minima 1-2 micron e massima 5-6 micron di diametro sono generalmente considerate all’interno del range respirabile

EROGATORI DI POLVERI O DPI NEBULIZZATORI (ad ultrasuoni o aria compressa) SPRAY O MDI (Metered dose inhaler) con o senza Camera di Inalazione EROGATORI DI POLVERI O DPI (dry powder inhaler) Soft Mist Inhaler

Nebulizzatore ad aria compressa Vantaggi Uso nei pazienti non in grado di utilizzare altri dispositivi (emergenza, pronto soccorso) Possibilità di somministrare più farmaci contemporaneamente Svantaggi Lunghi tempi di somministrazione Variabilità del dosaggio Impiego di dosi più elevate di farmaco rispetto ad altre modalità di somministrazione inalatoria Manutenzione dell’apparecchio, per evitare il rischio di contaminazione Nebulizzatore ad aria compressa

Vantaggi Svantaggi Spray- MDI Maneggevolezza e portabilità Rapidità di somministrazione Facilità d’uso Riproducibilità delle dosi Performance indipendente dal flusso inspiratorio Svantaggi Necessità di coordinazione mano-respiro Mancanza (in alcuni casi) di un contatore di dosi. Spray- MDI

Camere di inalazione

Ottimizzano l’uso degli MDI in quanto: Eliminano la necessità della coordinazione mano-respiro Migliorano il rapporto deposizione polmonare/ deposizione orofaringea Prevengono l’interruzione dell’inalazione dovuta all’effetto “freon” (sensazione di freddo provocata dal propellente a livello laringeo, con tosse riflessa)

Erogatori di polveri o DPIs Vantaggi Uso anche in pazienti non coordinati Buona riproducibilità della dose erogata Maneggevolezza Assenza di propellente Contatore di dosi Svantaggi Necessità di applicare uno sforzo inalatorio sufficiente per estrarre la polvere dal dispositivo Possibilità che la polvere scateni la tosse Erogatori di polveri o DPIs

Rispetto agli aereosol pressurizzati MDI, si caratterizza per: Il farmaco, in soluzione acquosa o alcolica, viene erogatoin forma di aereosol (soft mist), senza propellente Rispetto agli aereosol pressurizzati MDI, si caratterizza per: Maggior frazione delle particelle fini e maggior deposizione nelle vie aeree periferiche Minor velocità e maggior durata di erogazione della dose Queste caratteristiche dovrebbero assicurare una distribuzione del farmaco nelle vie aeree distali e un minor impatto nell’orofaringe. Inoltre, l’erogazione più lenta avrebbe il vantaggio di facilitare la coordinazione mano-respiro e quindi una corretta assunzione della dose, a beneficio della copliance 60 dosi, 1 mese di terapia Spiriva respimat. RCP

GRAZIE PER LA VOSTRA ATTENZIONE Pneumologo - Dott. MUSARDO GIUSEPPE Dipartimento di Medicina Interna . Medicina Interna Faenza . Ambulatorio di Pneumologia –Faenza Giovedì 19.09.2019