regione lazio Casi clinici Lorenza Iachettini 4-5 giugno 2019
dolore addominale
dolore addominale caso clinico 1 regione lazio dolore addominale caso clinico 1 Donna, 30 aa, giunge in PS con mezzi propri, agitata, posizione obbligata, riferisce algia addomino-pelvica da circa tre ore ad insorgenza improvvisa e nausea; durante l’intervista riferisce episodi di addominalgia crampiforme (ma di intensità minore) nei gg precedenti e perdite ematiche, nega disturbi urinari, NON nega stato di gravidanza. Nega assunzione di TMD, in anamnesi endometriosi. Parametri vitali PA 100/55, FC 105, FR 26, SpO2 100, GCS 15, TC 36,8 Scala del dolore 9
Codice di priorità?
scheda dolore addominale regione lazio scheda dolore addominale DOLORE ADDOMINALE CODICE TRIAGE 1 2 3 4 5 Parametri Vitali Da codice 1 Da codice 2 Da codice 3 Da codice 4 Normali Caratteristiche del dolore Dolore diffuso/irradiato posteriormente, /acuto, improvviso progressivo Dolore addomino-pelvico intenso con o senza segni di difesa (addome a tavola). Dolore addominale associato a massa pulsante e/o a storia di aneurisma aorta addominale (o aneurisma aorta addominale anamnestico) con parametri vitali normali Dolore localizzato acuto recente/persistente da alcune ore Dolore addominale in paziente con storia di recente intervento chirurgico addominale localizzato non evolutivo/intermittente indipendentemente dal tempo di insorgenza regredito da 24 h Sintomi /Segni Associati Segni di shock Decubito obbligato Vomito persistente Diarrea profusa Stato di agitazione Vomito/diarrea Alvo chiuso a feci e a gas Addome Globoso, teso, presenza di massa palpabile non pulsante Sintomi urinari Ematuria Sintomi urinari da oltre 24 ore Score specifici Shock Index ≥1 Shock Index < 1 Scala del Dolore 8/10 4/7 1/3 Triage 5 codici Attività (protocollo locale) Accesso venoso. Prelievo per esami biochimici, EGA, βhCG in età fertile. Stick urinario. ECG se non eseguito nella fase di attribuzione del codice, ripetibile al variare dei sintomi Consulenza Chirurgica, in assenza di box visita dedicato, superati 60 min di attesa. Terapia del dolore Rivalutazione Osservazione diretta o video- mediata con monitoraggio costante delle condizioni Ripetizione di parte o tutte le fasi di valutazione su decisione del triagista, a richiesta del paziente, una volta trascorso il tempo di attesa massimo raccomandato Altro Per questa condizione si valuti anche la scheda sulle EMORRAGIE GASTROINSTESTINALI
regione lazio Parametri Vitali
scheda dolore addominale regione lazio scheda dolore addominale DOLORE ADDOMINALE CODICE TRIAGE 1 2 3 4 5 Parametri Vitali Da codice 1 Da codice 2 Da codice 3 Da codice 4 Normali Caratteristiche del dolore Dolore diffuso/irradiato posteriormente, /acuto, improvviso progressivo Dolore addomino-pelvico intenso con o senza segni di difesa (addome a tavola). Dolore addominale associato a massa pulsante e/o a storia di aneurisma aorta addominale (o aneurisma aorta addominale anamnestico) con parametri vitali normali Dolore localizzato acuto recente/persistente da alcune ore Dolore addominale in paziente con storia di recente intervento chirurgico addominale localizzato non evolutivo/intermittente indipendentemente dal tempo di insorgenza regredito da 24 h Sintomi /Segni Associati Segni di shock Decubito obbligato Vomito persistente Diarrea profusa Stato di agitazione Vomito/diarrea Alvo chiuso a feci e a gas Addome Globoso, teso, presenza di massa palpabile non pulsante Sintomi urinari Ematuria Sintomi urinari da oltre 24 ore Score specifici Shock Index ≥1 Shock Index < 1 Scala del Dolore 8/10 4/7 1/3 Triage 5 codici Attività (protocollo locale) Accesso venoso. Prelievo per esami biochimici, EGA, βhCG in età fertile. Stick urinario. ECG se non eseguito nella fase di attribuzione del codice, ripetibile al variare dei sintomi Consulenza Chirurgica, in assenza di box visita dedicato, superati 60 min di attesa. Terapia del dolore Rivalutazione Osservazione diretta o video- mediata con monitoraggio costante delle condizioni Ripetizione di parte o tutte le fasi di valutazione su decisione del triagista, a richiesta del paziente, una volta trascorso il tempo di attesa massimo raccomandato Altro Per questa condizione si valuti anche la scheda sulle EMORRAGIE GASTROINSTESTINALI
codice di priorità? 2
caso clinico 2 Uomo, 64 aa, giunge in PS con mezzi propri, riferisce addominalgia, ematuria e disuria (pollachiuria e stranguria) da circa 15 ore, in anamnesi ipertensione arteriosa, dislipidemia, ipertrofia prostatica. Addome trattabile, non globoso. Parametri Vitali PA 130/85, FC 76, FR 18, SpO2 97, GCS 15
scheda dolore addominale regione lazio scheda dolore addominale DOLORE ADDOMINALE CODICE TRIAGE 1 2 3 4 5 Parametri Vitali Da codice 1 Da codice 2 Da codice 3 Da codice 4 Normali Caratteristiche del dolore Dolore diffuso/irradiato posteriormente, /acuto, improvviso progressivo Dolore addomino-pelvico intenso con o senza segni di difesa (addome a tavola). Dolore addominale associato a massa pulsante e/o a storia di aneurisma aorta addominale (o aneurisma aorta addominale anamnestico) con parametri vitali normali Dolore localizzato acuto recente/persistente da alcune ore Dolore addominale in paziente con storia di recente intervento chirurgico addominale localizzato non evolutivo/intermittente indipendentemente dal tempo di insorgenza regredito da 24 h Sintomi /Segni Associati Segni di shock Decubito obbligato Vomito persistente Diarrea profusa Stato di agitazione Vomito/diarrea Alvo chiuso a feci e a gas Addome Globoso, teso, presenza di massa palpabile non pulsante Sintomi urinari Ematuria Sintomi urinari da oltre 24 ore Score specifici Shock Index ≥1 Shock Index < 1 Scala del Dolore 8/10 4/7 1/3 Triage 5 codici Attività (protocollo locale) Accesso venoso. Prelievo per esami biochimici, EGA, βhCG in età fertile. Stick urinario. ECG se non eseguito nella fase di attribuzione del codice, ripetibile al variare dei sintomi Consulenza Chirurgica, in assenza di box visita dedicato, superati 60 min di attesa. Terapia del dolore Rivalutazione Osservazione diretta o video- mediata con monitoraggio costante delle condizioni Ripetizione di parte o tutte le fasi di valutazione su decisione del triagista, a richiesta del paziente, una volta trascorso il tempo di attesa massimo raccomandato Altro Per questa condizione si valuti anche la scheda sulle EMORRAGIE GASTROINSTESTINALI
codice di priorità 4
emorragie gastrointestinali
caso clinico 1 Uomo, 65 anni, giunge in PS con ambulanza 118, riferisce rettorragia da circa 6 ore e dolenzia dell’addome (scala del dolore 4), in anamnesi ipertensione arteriosa, all’esame fisico mirato: rettorragia presente ed addominalgia alla palpazione. Parametri Vitali PA 100/60, FC 94, FR 20, SpO2 96, GCS 15 shock index 0.9
Codice di priorità?
regione lazio Parametri Vitali
EMORRAGIE GASTROINTESTINALI CODICE TRIAGE 1 2 3 4 5 Parametri Vitali Da codice 1 Da codice 2 Da codice 3 Da codice 4 Normali Caratteristiche del sintomo/segno principale Ematemesi massiva in atto Rettorragia massiva in atto Ematemesi non massiva in atto Rettorragia non massiva in atto Melena in atto Presincope Melena/Rettorragia non in atto Ematemesi riferita Regredito da 24h Sintomi/Segni Associati Segni di shock Sincope in atto Massa pulsante, dolore addominale diffuso e/o irradiato posteriormente senza alterazione dei parametri vitali Addome globoso, teso tumefazione localizzata dolore acuto recente e/o persistente da alcune ore Dolore localizzato non evolutivo e/o intermittente indipendentemente dal tempo di insorgenza Vomito Lieve dolore addominale Score specifici Shock index ≥ 1 Shock index <1 PROCEDURE DI TRIAGE Attività (protocollo locale) ECG, Accesso venoso, prelievo per emocromo, esami biochimici, gruppo sanguigno per il codice 2. βhCG se donna in età fertile. Consulenza (protocollo locale) Chirurgo/gastroenterologo superati i 60 minuti di attesa Rivalutazione Osservazione diretta o video- mediata con monitoraggio costante delle condizioni Ripetizione di parte o tutte le fasi di valutazione su decisione del triagista, a richiesta del paziente, una volta trascorso il tempo di attesa massimo raccomandato Altro Per questa condizione si valutino anche le schede su DOLORE ADDOMINALE/SINCOPE/ALTERAZIONE STATO DI COSCIENZA
codice di priorità 2
codice di priorità? caso clinico 2 Donna, 40 aa, giunge in PS con mezzi propri, cute pallida e sudata, riferito episodio di ematemesi, in anamnesi epatopatia alcool correlata, non assume TMD (anamnesi raccolta attraverso l’intervista con i familiari) Parametri Vitali PA 75/40, FC 116, FR 28, SpO2 92, GCS 14 Shock index >1 Episodio di ematemesi durante la valutazione al triage codice di priorità?
regione lazio Parametri Vitali
EMORRAGIE GASTROINTESTINALI CODICE TRIAGE 1 2 3 4 5 Parametri Vitali Da codice 1 Da codice 2 Da codice 3 Da codice 4 Normali Caratteristiche del sintomo/segno principale Ematemesi massiva in atto Rettorragia massiva in atto Ematemesi non massiva in atto Rettorragia non massiva in atto Melena in atto Presincope Melena/Rettorragia non in atto Ematemesi riferita Regredito da 24h Sintomi/Segni Associati Segni di shock Sincope in atto Massa pulsante, dolore addominale diffuso e/o irradiato posteriormente senza alterazione dei parametri vitali Addome globoso, teso tumefazione localizzata dolore acuto recente e/o persistente da alcune ore Dolore localizzato non evolutivo e/o intermittente indipendentemente dal tempo di insorgenza Vomito Lieve dolore addominale Score specifici Shock index ≥ 1 Shock index <1 PROCEDURE DI TRIAGE Attività (protocollo locale) ECG, Accesso venoso, prelievo per emocromo, esami biochimici, gruppo sanguigno per il codice 2. βhCG se donna in età fertile. Consulenza (protocollo locale) Chirurgo/gastroenterologo superati i 60 minuti di attesa Rivalutazione Osservazione diretta o video- mediata con monitoraggio costante delle condizioni Ripetizione di parte o tutte le fasi di valutazione su decisione del triagista, a richiesta del paziente, una volta trascorso il tempo di attesa massimo raccomandato Altro Per questa condizione si valutino anche le schede su DOLORE ADDOMINALE/SINCOPE/ALTERAZIONE STATO DI COSCIENZA
codice di priorità 1
sincope
caso clinico 1 Uomo, 75 anni, giunge in PS con ambulanza 118, riferisce episodio sincopale, preceduto da nausea e vertigini, nega traumi, in anamnesi ipertensione arteriosa e FAC Parametri Vitali PA 110/60, FC 74, FR 20, SpO2 96, GCS 15 OESIL Risk Score 3 EGSYL score 2
TRIAGE SINCOPE Alterazione da cod. 1 Alterazione da cod. 2 CODICE TRIAGE 1 2 3 4 5 Parametri Vitali Alterazione da cod. 1 Alterazione da cod. 2 Alterazione da cod. 3 Alterazioni da cod. 4 Normali Caratteristiche del sintomo/segno principale Sincope in atto Vie aeree compromesse, dispnea, Stato di shock, Presincope con emorragia in atto. Segni neurologici ≤ 4,5h Presincope con segni associati. Sincopi-presincopi recidivanti nelle ultime 24 ore. Segni neurologici ≥ 4,5h. Sincope pregressa entro le 72 h Presincope anamnestica senza segni associati Sincope anamnestica (>72 h) Assenza di criteri per l’attribuzione di codice superiore - Sintomi/Segni Associati Dolore toracico/addominale Emorragie riferite Cardiopalmo/palpitazioni Alterazioni all’ECG Vertigini Alterazione del visus insorto nei precedenti 7 giorni Nausea e/o vomito Astenia Sensazione di cardiopalmo Patologie/condizioni concomitanti Storia di malattia cardiovascolare Malattie neurologiche Storia clinica di embolia polmonare Diabete Insufficienza renale Altre patologie croniche Score specifici OESIL 2-4 EGSYS > 3 *** ** PROCEDURE TRIAGE Attività (protocollo locale) ECG se non eseguito nella fase di attribuzione del codice, ripetibile al variare dei sintomi; accesso venoso prelievo per emocromo, esami biochimici, marcatori cardiaci Attivazione consulenza ( protocollo locale) Cardiologo, per il codice 2 superati 60 minuti di attesa e in presenza anche di dolore toracico o alterazioni del ritmo cardiaco. Rivalutazione Osservazione diretta o video- mediata con monitoraggio costante delle condizioni Ripetizione di parte o tutte le fasi di valutazione su decisione del triagista, a richiesta del paziente, una volta trascorso il tempo di attesa massimo raccomandato.
codice di priorità 2
caso clinico 2 Donna, 60 anni, giunge in PS con ambulanza 118, riferisce episodio sincopale e cardiopalmo, conseguente trauma facciale, analogo episodio il giorno precedente; in anamnesi ipertensione arteriosa e depressione Parametri Vitali PA 140/80, FC 74, FR 20, SpO2 98, GCS 15 OESIL Risk Score 1 EGSYS score 3
TRIAGE SINCOPE Alterazione da cod. 1 Alterazione da cod. 2 CODICE TRIAGE 1 2 3 4 5 Parametri Vitali Alterazione da cod. 1 Alterazione da cod. 2 Alterazione da cod. 3 Alterazioni da cod. 4 Normali Caratteristiche del sintomo/segno principale Sincope in atto Vie aeree compromesse, dispnea, Stato di shock, Presincope con emorragia in atto. Segni neurologici ≤ 4,5h Presincope con segni associati. Sincopi-presincopi recidivanti nelle ultime 24 ore. Segni neurologici ≥ 4,5h. Sincope pregressa entro le 72 h Presincope anamnestica senza segni associati Sincope anamnestica (>72 h) Assenza di criteri per l’attribuzione di codice superiore - Sintomi/Segni Associati Dolore toracico/addominale Emorragie riferite Cardiopalmo/palpitazioni Alterazioni all’ECG Vertigini Alterazione del visus insorto nei precedenti 7 giorni Nausea e/o vomito Astenia Sensazione di cardiopalmo Patologie/condizioni concomitanti Storia di malattia cardiovascolare Malattie neurologiche Storia clinica di embolia polmonare Diabete Insufficienza renale Altre patologie croniche Score specifici OESIL 2-4 EGSYS > 3 * PROCEDURE TRIAGE Attività (protocollo locale) ECG se non eseguito nella fase di attribuzione del codice, ripetibile al variare dei sintomi; accesso venoso prelievo per emocromo, esami biochimici, marcatori cardiaci Attivazione consulenza ( protocollo locale) Cardiologo, per il codice 2 superati 60 minuti di attesa e in presenza anche di dolore toracico o alterazioni del ritmo cardiaco. Rivalutazione Osservazione diretta o video- mediata con monitoraggio costante delle condizioni Ripetizione di parte o tutte le fasi di valutazione su decisione del triagista, a richiesta del paziente, una volta trascorso il tempo di attesa massimo raccomandato.
codice di priorità 2