Imaging non invasivo vs imaging invasivo nella diagnosi della cardiopatia ischemica

Appropriatezza dell’imaging cardiovascolare Guidelines attempt to provide a comprehensive review of the available evidence and best practices for the management of a clinical condition such as heart failure. Appropriateness criteria for imaging explicitly evaluate the relative benefits and risks of an imaging study for a specific indication to determine whether it is “reasonable” to consider performing the study.

Appropriatezza dell’imaging cardiovascolare Patel et al. JACC 2005

Definizione di appropriatezza per imaging cardiovascolare

PROVA DA SFORZO : LINEE GUIDA

CONTROINDICAZIONI: ASSOLUTE RELATIVE IMA ( ENTRO 2 GG ) STENOSI TRONCO COMUNE ANGINA INST NON IN TERAPIA VALVULOPATIA STENOTICA MODERATA ARITMIE INCONTROLLATE SQUILIBRI ELETTROLITICI STENOSI AORTICA SEVERA GRAVE IPERTENSIONE INSUF CARDIACA SINTOMATIC TACHI-BRADIARITMIE EMBOLIA O INFARTO POLMONARE CARDIOPATIE IPERTROFICA MIOCARDITE O PERICARDITE ACUTA COMPROMISSIONE MENTALE O FISICA DISSEZIONE AORTICA ACUTA BLOCCO ATRIOVENTRICOLARE AVANZATO

APPROPRIATEZZA DEL TEST 1 INDICAZIONE CLASSE I APPROPRIATO CLASSE II a PROB APPROPRIATO CLASSE II b PROB APPROPRIATO CLASSE III INAPPROPRIATO DIAGNOSI DI CORONAROPATIA PZ ADULTO CON BBD, ST SOTTOSLIV DI 1 MM, CON PROB INTERM DI CAD ( ECC SPEC IN CLASSE II a E II b) PZ CON ANGINA VASOSPASTICA PZ CON BASSA PROB DI CAD PZ CON SEGNI ECG DI IVS PZ CHE ASSUM DIGITALE CON ST SOTTOSLI <1 MM PZ CON : WPW PACEMAKER BBS ST SOTTOSL > 1MM

APPROPRIATEZZA DEL TEST 2 DOPO IMA PRIMA DELL DIM (SUBMASSIMALE 4-7 GG) X VALUT PROGNOSI E TERAPIA POST DIMISSIONE 14-12 GG X LA SINTOM 3-6 SETTIMANE X VALUTARE TERAPIA E RIABILITAZIONE SE IL TEST PREC ERA SUBMAX DOPO LA DIM X CONSIGLIARE ATTIVITà FISICA O RIABILITAZIONE PRIMA DELLA DIMIS X VALUTARE ISCHEMIA RESIDUA DOPO PTCA MONITOR IN PZ CHE CONT LA RIABILITAZIONE GRAVE COMORBILITà CHE LIMITA L’ASPETTATIVA DI VITA

APPROPRIATEZZA DEL TEST 3 TEST DA SFORZO CON ANALISI DEI GAS RESPIRATORI DIFFER DELLA LIMITAZ CARD RISP POLM VALUT CAPACIT ESERCIZIO PER MOTIVI MEDICI PER INTERVENTI TERAPEUTICI USO DI ROUTIN PER VALUTARE LA CAPACITA DI ESERCIZIO TEST IN PZ ASINTOMATICO SENZA CAD NESSUNA VALUT FATTORI DI RISCHIO I SCEENING DI UOMINI E DONNE ASINTOMATICI VALVULOPATIE VALUTAZIONE ESERCIZIO FISICO DIAGNOSI DI CORONAROPATIA

APPROPRIATEZZA DEL TEST 4 TEST PRIMA E DOPO RIVASCOLARIZZAZIONE DIM ISCHEMIA PRIMA DELLA RIVASCOLARIZ VALUTAZ DI PZ CON SINTOMI DOPO RIVASCOLAR DOPO LA DIM IN PZ CON RIVASCOLARIZZAZIONE X CONS L’ATTIVITà FISICA MONITORAGGIO DEI PZ ASINTOMATICI AD ALTO RISCHIO LOCALIZZAZIONE DELL’ISCHEMIA STUDIO DELLE ARITMIE IMPOST NEI PZ CON PACEMAKER A FREQ VARIABILE PZ CON ARITMIE INDOTTE DA SFORZO VALUTAZIONE TRATTAM FARMAC, ABLATIVO STUDIO DI ISOLATI BATTITI ECTOPICI VENTRICOLARI STUDIO DI ISOLATIBATTITI ECTOPICI IN PZ GIOVANI

ECOSTRESS

Cos’è l’ecostress L’ecostress consiste nella combinazione dell’ecocardiografia con uno stress (fisico, elettrico o come più spesso avviene farmacologico) Uno stress cardiovascolare può provocare una ischemia che si manifesta con una alterazione del movimento di parete distalmente ad una lesione coronarica ostruttiva

Basi fisiopatologiche Esiste una correlazione lineare tra flusso coronarico subendocardico e funzione regionale Una riduzione del 50% del flusso subendocardico causa una diminuzione dell’ispessimento del 40% e quando il flusso subendocardico è ridotto dell’80% c’è acinesia

Tipo di stress Esercizio: post-treadmill, cicloergometro, lettoergometro Farmacologico: dobutamina, dipiridamolo, adenosina, dobutamina e dipiridamolo combinati (tutti possono essere effettuati con o senza atropina) Altri: pacing atriale transesofageo, pacing transvenoso (temporaneo o permanente), ergonovina, iperventilazione

Segni ecocardiografici di ischemia Segni regionali di parete: riduzione del movimento e di ispessimento. Sono sensibili, specifici e precoci. Segni di cavità: dilatazione e deformazione della cavità ventricolare. Sono tardivi, poco sensibili e non consentono la localizzazione geografica dell’ischemia.

Interpretazione dell’ecostress Analisi del movimento dei singoli segmenti miocardici Calcolo del wall motion score index (WMSI)

Analisi del movimento dei singoli segmenti Sulla base della contrattilità dei singoli segmenti è stato adottato un sistema di punteggio in cui i valori più alti indicano le alterazioni più severe del movimento parietale: 1 = normale 2 = ipocinesia 3 = acinesia 4 = discinesia 5 = aneurisma Wall Motion Score Index (WMSI) = somma dei punteggi parietali numero dei segmenti visualizzati

PA SA PL SP PP PI Modello a 16 segmenti per l’analisi della cinetica segmentaria proposto dalla Società Americana di Ecocardiografia

Le 4 risposte fondamentali dell’ecostress Riposo Stress Diagnosi Normocinesia Normo-, ipercinesia NORMALE Ipo-, A-, Dis-cinesia ISCHEMIA Acinesia Ipo-, Normo-cinesia VITALITA’ A-, Dis-cinesia NECROSI

Indicazioni cliniche all’esecuzione dell’ecostress Diagnosi di cardiopatia ischemica Stratificazione prognostica nel post-infarto Valutazione della vitalità miocardica Valutazione del rischio pre-operatorio Valutazione del grado di severità della stenosi valvolare mitralica ed aortica (in caso di disfunzione ventricolare sinistra) Valutazione della severità dell’ipertensione polmonare

CRITERI DI APPROPRIATEZZA INDICAZIONI SCORE BASSA PROB DI CAD + IMP ESERCIZIO FISICO SINTOMATICO 7 INTERMDIA PROB DI CAD + POS/IMP DI ESERCIZIO FISICO SINTOMATICO 7-9 ALTA PROB DI CAD + IMP/POS DI ESERCIZIO FISICO PZ SINTOMATICO INTERMEDIA PROB DI CAD CON MOD ST E ENZIMI NEGATIVI PZ SINTOMAT 8 MODERATA PROB DI CAD IN PZ CON TV NON SOSTENUTE INSORG DI SINTOMI INPZ CON STENOSI EMOD NON SIGNIF PZ CON SCA IN CUI NON E’ POS SUBIRE AL CORO PEG DEI SINTOMI POST PTCA O CABG VALUTAZIONE DELLA VITALITà IN PZ CON CAD

CRITERI DI APPROPRIATEZZA PZ CON MODERATA PROB DI CAD ASINTOMATICO 5 PZ ASINTOMATICO CON ALTA PROB DI CAD 6 PZ CON CAD E TERAPIA STABILE DA ALMENO 2 ANNI

CRITERI DI APPROPRIATEZZA PZ SINTOMATICO CHE PUO EFFET SFORZO 3 BASSO RISCHIO DI CAD IN PZ ASINTOMATICI ALTO RISCHIO DI CAD IN PZ CON SCINTIG NEG 2 STENOSI AORTICA O MITRALICA SEVERA

Criteri di interruzione non diagnostici dell’ecostress Sintomi intollerabili Ipertensione arteriosa (PAS > 220 mmHg; PAD > 120 mmHg) Ipotensione arteriosa (riduzione della PA > 30 mmHg) Aritmie sopraventricolari: tachicardia sopraventricolare; fibrillazione atriale Aritmie ventricolari: tachicardia ventricolare; extrasistolia ventricolare frequente e polimorfa

Utilità dell’ecostress nella diagnosi di cardiopatia ischemica Sensibilità Tra il 71% ed il 97% Sensibilità nella diagnosi di malattia monovasale Tra il 59% ed il 94% Sensibilità nella diagnosi di malattia multivasale Tra l’85% ed il 100% Accuratezza diagnostica simile alla scintigrafia Tra il 69% ed il 92%

Ecostress e stratificazione prognostica nel post-infarto La funzione ventricolare sinistra globale e regionale al picco dello stress ha un potente valore prognostico e si aggiunge alle variabili cliniche, alla durata dell’esercizio, alle modifiche ecg ed alla funzione ventricolare a riposo Un WMSI maggiore di 1,4, una bassa soglia ischemica ed una FE inferiore al 50% al picco sono indicatori di una prognosi peggiore

Ecostress e stratificazione prognostica nel post-infarto (1) Nei pazienti con alterazioni della cinetica segmentaria basale da pregresso infarto, l’ischemia indotta da stress potrà essere: Omozonale: si sviluppa in un segmento già basalmente ipocinetico o in un segmento diverso ma adiacente ed appartenente allo stesso territorio di distribuzione coronarica. Eterozonale: si sviluppa in una zona remota rispetto alla sede di necrosi, irrorata da una coronaria diversa da quella che ha provocato l’infarto.

Ecostress e stratificazione prognostica nel post-infarto (2) Gli elementi per la stratificazione prognostica nel post-infarto sono: età, angina post-infartuale, instabilità elettrica e/o emodinamica, markers cardiaci, FE, la presenza di ischemia residua o eterozonale, la vitalità miocardica Ecostress post-infartuale Significato clinico Ischemia omozonale Stenosi residua della coronaria infartuata Ischemia eterozonale Malattia multivasale Peggioramento di: WMSI basale, FE Prognosi peggiore

Ecostress e vitalità miocardica Il miocardio acinetico, ma vitale mantiene una riserva contrattile che puo essere evocata da uno stimolo appropriato inotropo (dobutamina) o vasodilatatore (dipiridamolo) che desta il miocardio che sembra morto La presenza di vitalità miocardica all’ecostress con dobutamina è indice di un recupero funzionale dopo rivascolarizzazione e di un mioglioramento della prognosi

Valutazione della vitalità miocardica Funzione a riposo Bassa dose Alta Dose Tipo di risposta Acinesia Migliora Peggiora Bifasica (Vitale) Ipocinesia Invariata Peggioramento (Vitale-ischemica) Miglioramento (Vitale-non ischemica) Nessuna modifica (Non vitale)