Governance Sanitaria, Modelli Unici Regionali, Sistemi a confronto Convegno 10 giugno 2008 Campobasso Governance Sanitaria, Modelli Unici Regionali, Sistemi a confronto Prof. Silvia Leonzi Dott. Antonio Di Stefano Facoltà di Scienze della Comunicazione Università degli Studi di Roma “La Sapienza”

Nella Società della Comunicazione... Aumentano la complessità e la frammentazione sociale; L’informazione e la conoscenza costituiscono le principali risorse; I media si trasformano da mezzi a luoghi di comunicazione; I comportamenti comunicativi sono numerosissimi, diffusi in modo capillare e passano per differenti canali; Il consumo diventa l’habitus del soggetto/ cittadino/paziente

La spirale del mutamento Pluralizzazione degli stili di vita Moltiplicazione degli scambi comunicativi Richiesta di nuove pratiche di negoziazione Aumento dell’offerta comunicativa Percorsi individualizzati di consumo Nascita di nuovi bisogni e relazioni fiduciarie

Società e comunicazione Massa Pubblico Pubblici Target Individui Individuo sociale

Gap fiduciario tra saperi esperti e La Società del rischio Gap fiduciario tra saperi esperti e saperi profani Il ruolo dei saperi esperti nella società del rischio si presenta come contraddittorio, in quanto essi possono essere contemporaneamente: la causa il mezzo di definizione la soluzione di un rischio

La Società del rischio Differenze di percezione del rischio da parte dei saperi esperti e della gente comune Per i medici il rapporto tra cause ed effetti nella medicina contemporanea si esprime in termini probabilistici e formali Es. I fumatori hanno un rischio più elevato di ammalarsi di cancro al polmone rispetto ai non fumatori, ma non tutti i fumatori si ammalano di cancro, che peraltro colpisce anche alcuni non fumatori

La Società del rischio D’altra parte, la percezione dei non esperti è inevitabilmente basata su esperienze soggettive ed esempi concreti In Inghilterra, intervistando alcune madri che avevano rifiutato di far vaccinare i loro bambini, come prescritto dalla legge, gli studiosi osservarono un elemento interessante: numerose donne riferirono di conoscere personalmente altre mamme i cui bambini avevano avuto seri disturbi in seguito alla vaccinazione e di aver osservato direttamente effetti collaterali sui propri figli

Media, scienza e società Le notizie diffuse dai media rappresentano la principale fonte d’informazione sui rischi La rappresentazione fornita dai media influisce sugli atteggiamenti e sulle valutazioni del pubblico I media: tendono al sensazionalismo funzionano da allarme sociale favoriscono l’attivazione individuale e la ricerca di ulteriori informazioni

Movimento dei saperi Opinione pubblica Media Sapere negoziato Il sapere “negoziato” esercita una insostituibile funzione di mediazione e di traduzione di quello specializzato Movimento dei saperi Opinione pubblica Media Sapere negoziato Sapere specializzato Per essere comunicato, il sapere specialistico deve in qualche misura rinunciare alla propria specificità e diventare sapere popolare

Informazione come principale risorsa Scienza e media: alcuni paradossi Informazione come principale risorsa Digital Divide Scarto tra moltiplicazione e accesso alle informazioni Overload informativo Difficoltà di selezionare le notizie I media hanno un ruolo centrale nella costruzione della scienza e nella comunicazione della ricerca Notiziabilità Spettacolarizzazione Agenda setting Modernità liquida Disintermediazione Aumento di responsabilità individuale

Mass media e salute Televisione Quotidiani / Riviste Internet Rappresentazione mediale della salute Modalità di comunicazione lineare e trasmissiva; rilevanza del mittente; dislivello dei codici; passività del destinatario Televisione Quotidiani / Riviste Comunicazione di tipo netcasting; attività del fruitore; completezza delle informazioni Internet

Cittadino Paziente Consumatore Salute come costruzione sociale Governance sanitaria Istituzioni Scienza Cittadino Paziente Consumatore Medici Aziende Farmacisti Professionisti nuove pratiche terapeutiche Network socioculturali No-profit Cittadinanza attiva Mass media New Media Stampa specializzata

Bisogni dei soggetti e canali comunicativi Salute come costruzione sociale Sicurezza Negoziazione comunicativa Consulenze saperi esperti Bisogni dei soggetti e canali comunicativi Identità Socialità Contagio comunicativo New media Fitness

Ricostruzione dei legami fiduciari per un’autopromozione Verso un’Ecologia della salute Cultura della salute Comunicazione come relazione Valorizzazione dei livelli comunicativi intermedi Pratiche di negoziazione “a medio raggio” (Radicate sul territorio o basate su issues) Ricostruzione dei legami fiduciari per un’autopromozione della salute

Controindicazioni mediali Le équipes mediche Controindicazioni mediali L’equipe è una “società segreta”: “gli individui formano un’equipe nella misura in cui mantengono il segreto su come essi collaborano per mantenere una particolare definizione di una situazione”. Il “luogo” ove viene custodito il segreto è il retroscena: “Qui l’attore può rilassarsi, abbandonare la sua facciata, smettere di recitare la sua parte e uscire dal suo ruolo”. Erwing Goffman

Controindicazioni mediali Le équipes mediche Controindicazioni mediali “il pubblico immagina misteri e poteri segreti dietro la rappresentazione, l’attore si rende conto che i suoi segreti sono in realtà di poco rilievo. Come infinite leggende popolari e riti d’iniziazione stanno a dimostrare, spesso il vero segreto che si cela dietro al mistero è che questo non esiste” Erwing Goffman

L’utopia della comunicazione Quello della comunicazione limpida e trasparente è un mito atavico e persistente In realtà, i messaggi sono spesso ambivalenti e contraddittori, le variabili in gioco nelle relazioni comunicative sono spesso nascoste

Problemi dei sistemi sanitari I problemi strutturali dei Sistemi Sanitari dei Paesi avanzati sono molteplici: il divario sempre più netto fra risorse e costi; l’uso di tecnologie e farmaci sempre più avanzati e costosi; l’invecchiamento della popolazione; le aumentate e problematiche aspettative dei “pazienti” ; la crescente necessità di regolamentare e documentare le attività svolte

Le risposte del sistema sanitario Rendimento globale* 1 Francia 2 Italia 3 San Marino 4 Andorra 5 Malta 6 Singapore 7 Spagna 8 Oman 9 Austria 10 Giappone 11 Norvegia 12 Portogallo 13 Monaco … 37 USA Livello generale della salute della popolazione; Disuguaglianze della salute tra la popolazione; Livello complessivo della  capacità di risposta del sistema sanitario (una combinazione tra la soddisfazione degli utenti e capacità di reazione del sistema); Distribuzione della risposta tra la popolazione appartenente alle diverse classi sociali; Distribuzione del peso finanziario della sanità sui vari strati sociali 

Rendimento globale Livello di risposta** 1 USA 2 Svizzera 3 Lussemburgo 4 Danimarca 5 Germania 6 Giappone 7 Norvegia 8 Canada 9 Olanda 10 Svezia 11 Cipro 12 Australia 13 Austria … 22 Italia ** Indice rivolto a sondare la capacità di rispondere alle aspettative dei cittadini secondo: a) il rispetto delle persone; b) l’orientamento al paziente. Fonte: Organizzazione Mondiale della Sanità (Oms), 2000

Il sistema “terzo” Sistema medicale Beni relazionali Beni privati (offerti e acquistati sul mercato commerciale) Beni pubblico-collettivi (come il SSN) Sistema medicale Beni relazionali P. Donati, Razionalizzazione dei servizi socio-sanitari e terzo settore: fra quasi-mercati e via societaria, in Pietro Genco (a cura di), Problemi e politiche di razionalizzazione del settore sanitario, CNR, Albano editore, Napoli 2002, pp. 213-253

Il sistema “terzo” L’approccio relazionale in medicina: Connessione dei livelli micro, meso e macro dell’agire medico, e più in generale del servizio sanitario interazione medico-paziente (Donati, 1984) organizzazioni intermedie per la salute macro-sistemi (come il servizio sanitario nazionale) (Donati 1981b) P. Donati, Razionalizzazione dei servizi socio-sanitari e terzo settore: fra quasi-mercati e via societaria, in Pietro Genco (a cura di), Problemi e politiche di razionalizzazione del settore sanitario, CNR, Albano editore, Napoli 2002, pp. 213-253

Il sistema “terzo” Per esempio, si pensi al tema del diritto alla salute, come il diritto umano proprio del sistema medicale. Il diritto umano alla salute vale nella relazione medico-paziente come nelle organizzazioni intermedie e a livello macro-sistemico. Ma le modalità di esprimerlo e implementarlo sono diverse perché diversa è la struttura relazionale di questi livelli: intersoggettiva la prima, associativa la seconda, pubblico-collettiva la terza. P. Donati, Razionalizzazione dei servizi socio-sanitari e terzo settore: fra quasi-mercati e via societaria, in Pietro Genco (a cura di), Problemi e politiche di razionalizzazione del settore sanitario, CNR, Albano editore, Napoli 2002, pp. 213-253

Clinical Governance Clinical Governance Un sistema attraverso il quale le organizzazioni del Sistema Sanitario Nazionale sono responsabili: - del miglioramento continuo della qualità dei propri servizi e - di garantire elevati standard di assistenza, tramite la creazione di un ambiente in cui l’eccellenza nel sistema di cura possa prosperare Scally G, Donaldson LJ. Clinical Governance and the drive for quality improvement in the new NHS in England, BMJ 1998; 317: 61-65.

Clinical Governance L’introduzione della Clinical Governance, nel 1998, ha significato anche l’attribuzione della responsabilità finale per la qualità dei servizi erogati alle direzioni generali delle Aziende Sanitarie (Trust Chief Executive) Questo punto è la chiave di volta del cambiamento radicale nella gestione e nella valutazione dell’operato del management, che non viene giudicato sulla base del rispetto del budget e dell’impegno di spesa, quanto piuttosto del livello qualitativo dei servizi erogati M. Plebani, Praticare la Clinical Governance, in Clinical Governance, Torino 2004

Clinical Governance L’OMS divide la qualità in 4 aspetti: - prestazioni professionali (qualità tecnica) - utilizzo delle risorse (efficienza) rischio aziendale (il rischio di incidenti o malattie associato con il servizio fornito) soddisfazione del paziente in merito al servizio offerto M. Plebani, Praticare la Clinical Governance, in Clinical Governance, Torino 2004

Clinical Governance Elementi costitutivi della Clinical Governance La valorizzazione della cultura, della leadership, dell’aggiornamento continuo, nell’ottica di un reale sviluppo professionale La buona pratica professionale basata sulla evidence-based medicine La gestione e prevenzione del rischio L’abolizione della mancanza di qualità, attraverso la comprensione delle cause e la correzione delle ragioni che portano a prestazioni inadeguate Il coinvolgimento del paziente e la creazione di un sistema centrato sul paziente, sui suoi bisogni e sulle sue preferenze L’importanza dei dati clinici, della loro conservazione e della loro disponibilità per il clinico e per il paziente Lugon M, Scally G., “Clinical audit”, in Clinical Governance Bullettin 2002; 3: 1-2.

E-health L’e-health viene usato per indicare la pratica dell'healthcare attraverso l’utilizzo di strumenti informatici, personale specializzato e tecniche di comunicazione medico-paziente L’e-health è l’insieme delle risorse, soluzioni e tecnologie informatiche di rete applicate alla salute ed alla sanità. Il termine può quindi comprendere diversi significati che vanno dalla medicina/healthcare all'informazione tecnologica

E-health Il sistema di e - health potrebbe sviluppare e implementare il diritto di accesso alla qualità delle prestazioni sanitarie senza tener conto delle condizioni personali o della collocazione geografica dei pazienti, consentendo la selezione della risorse di cura più appropriate che possono essere reperite senza limiti di spazio e tempo

E-health e-health Consumer Health Informatics Virtual healthcare teams analisi dei bisogni dei consumatori e accessibilità degli studi e degli sviluppi nel campo della medicina Virtual healthcare teams collaborazione tra professionisti che condividono le informazioni sui pazienti Evidence Based Medicine centralità della pratica e-health Electronical Medical Records cartella clinica elettronica del paziente Telemedicine assistenza medica a distanza e aggiornamento professionale

E-health Ambiti di applicazione Digital knowledge, sistemi che razionalizzano la raccolta, la classificazione e l’elaborazione della conoscenza (cartelle cliniche elettroniche, diffusione di protocolli terapeutici, le basi di conoscenza) sistemi che consentono di agire sulle proprie informazioni per gestire al meglio e aggiornare i proprio bisogni di salute. Farmacie, ospedali, medici e aziende possono contribuire a rendere efficiente e semplice la raccolta di informazioni e i servizi correlati. Digital services, sistemi di teleconsulto, di telemedicina, di integrazione di apparati diagnostici digitali.

E-health Rimedio al fallimento del consuming wellness Sviluppo e miglioramento del fitness Pratiche di prevenzione del rischio Responsabilità individuale Sfida dei limiti Dalla cultura del “conoscere per fare” alla cultura del relazionarsi attraverso differenti modalità comunicative e pratiche connettive

E-health Ambiti di applicazione Logistica gestione delle forniture, warehousing delle immagini cliniche, gestione dei flussi Organizzazione e gestione storie cliniche, dati amministrativi e di gestione, processi di controllo, feedback e miglioramento

Promesse dell’e-health 1. Efficienza aumentare l'efficienza dell'assistenza sanitaria, riducendone sensibilmente i costi ed evitando di duplicare interventi diagnostici o terapeutici, attraverso una maggiore possibilità di comunicazione 2. Miglioramento della qualità delle cure la salute elettronica può migliorare la qualità dell'assistenza sanitaria dirigendo i pazienti verso i fornitori che assicurano migliore qualità Journal of Medical Internet Research (JMIR)

Promesse dell’e-health 3. Interventi fondati su evidenze gli interventi della sanità elettronica dovrebbero essere basati su prove (è il fattore più incerto) 4. Medicina patient centered l'e-Health apre nuove strade alla medicina centrata sul paziente e permette una scelta del paziente "basata sulle evidenze" 5. Nuovo rapporto tra paziente e professionista sanitario, le decisioni verranno prese in un modo condiviso.

Promesse dell’e-health 6. Aggiornamento professionale dei medici ed educazione dei consumatori 7. Comunicazione e scambio di informazioni in modo standardizzato 8. Estensione del campo di applicazione delle cure sanitarie al di là dei confini convenzionali, sia in senso geografico, che in senso concettuale 9. Etica, pratica professionale online, il consenso informato, la privacy e la parità di trattamento 10. Equità, assistenza sanitaria più equa, anche se la minaccia che l'e- Health aumenti ancora di più il divario dovuto alle "disparità socio- economiche e tecnologiche” è ben presente Journal of Medical Internet Research (JMIR)

Practices having a website EUROPEAN COMMISSION, Benchmarking ICT use among General Practitioners in Europe, 2008

Using a computer to show patients any health-related information during consultation EUROPEAN COMMISSION, Benchmarking ICT use among General Practitioners in Europe, 2008

Transfer of patient identifiable data: Any data transfer routinely EUROPEAN COMMISSION, Benchmarking ICT use among General Practitioners in Europe, 2008

In conclusione… “La cosa più straordinaria non consiste nell’incomprensione, ma nel fatto che tenuto conto degli spazi infiniti che ci separano, riusciamo, a volte, a comprenderci” André Malraux, Aforismi “La grande torre di Babele” Pieter Bruegel il Vecchio, 1563