IRCCS Ospedale San Raffaele Milano Università Vita-Salute San Raffaele Gestione Infermieristica Post Impianto di valvola aortica percutanea (TAVI) Moderatori, colleghi buongiorno. Bergamo, Caract 2009 Relatore: CNS Isotta Virzo

CoreValve ReValving System EDWARDS SAPIEN Courtesy of Edwards Lifesciences, Irvine, California CoreValve ReValving System Courtesy of Medtronic Inc, Irvine, California. Il 31,8% dei pazienti non viene sottoposto ad intervento, nonostante classe NYHA III/IV Oggi, la sostituzione chirurgica di valvola aortica rappresenta il trattamento di scelta per i pazienti affetti da stenosi aortica. Ma una parte di pazienti, generalmente anziani, con uno stato di salute in declino e diverse comorbidità, non viene trattato nonostante manifestino sintomatologia significativa a causa di rischio chirurgico troppo elevato. In questo contesto si è sviluppata la tecnica di sostituzione di valvola aortica percutanea.

Il razionale della procedura è di minimizzare il trauma chirurgico, evitando sternotomia e l’utilizzo di circolazione extracorporea, impiantando la valvola a cuore battente. Gli approcci possibili sono: transfemorale, transascellare e transapicale.

San Raffaele Hospital unpublished data Casistitica HSR 100 pazienti sottoposti a TAVI (Nov ‘07- Set’09) 82 con approccio transfemorale 30 CoreValve (Medtronic Inc.) 52 Sapien (Edwards Lifescience Inc.) 12 con approccio transapicale 6 con approccio transascellare Nel nostro centro sono stati sottoposti a tavi 100 pazienti, nella maggioranza dei casi è stato preferito l’approccio tranfemorale San Raffaele Hospital unpublished data 4 4

Complicanze post procedurali Insufficienza renale 27,4% Complicanze vascolari 23,9% Impianto PM definitivo 12,0% Necessità terapia sostitutiva renale 9,0% Eventi neurologici 4,9% Dissezione aortica 1,7% Ostacolo all’efflusso coronarico 2,5% Questa slide riassume tutte le possibili complicanze, che voi conoscete. San Raffaele Hospital unpublished data

Ipoperfusione cerebrale da embolizzazione calcifica Valutazione dei segni vitali neurologici Controllo del dolore Monitoraggio del dolore inguinale o alla schiena (dissezione aortica) Considerare le comorbidità Dal punto di vista neurologico, l’ipoperfusione cerebrale da embolizzazione calcifica rappresenta una complicanza temibile. La valutazione neurologica va eseguita frequentemente e viene effettuata nel nostro centro tramite GCS e Cincinnati Stroke Scale. Il 24% dei pazienti riferiti a TAVI nel nostro Centro hanno una patologia cerebrovascolare in anamnesi, avere una valutazione basale dello stato neurologico del paziente aiuta a capire meglio la condizione attuale del paziente. Inoltre, Il controllo del dolore è un item molto importante, soprattutto perché può essere patognomonico di serie complicanze. Un buon controllo del dolore permette di ottenere una maggiore compliance, favorisce una buona espansione polmonare e quindi un’adeguata respirazione. 4,9 %

Conoscenza set up anestesiologico Anestesia generale Vs Sedazione Valutazione neurologica appropriata Estubazione precoce / Utilizzo di NIV Durata VAM (GA) 12 h Nel nostro centro, l’impianto transfemorale e transascellare viene generalmente condotto in regime di sedazione evitando quindi anestesia generale ed intubazione orotracheale. Tuttavia, in alcuni casi è stato necessario convertire l’anestesia loco regionale in anestesia generale. capirne le motivazioni aiuta una pianificazione ed un’assistenza più accurata della fase post operatoria. In caso di LA Conoscere i dosaggi di sedativi utilizzati e l’ultima dose somministrata permette di eseguire una valutazione neurologica appropriata. Gli obiettivi infermieristici sull’assetto respiratorio sono i classici, considerando che nell’approccio transfemorale e transascellare, il paziente ha mantenuto posizione ortostatica obbligata in respiro spontaneo. Posizione che va mantenuta anche nel post operatorio, Covello RD, et al., JCVA, Vol 23, No 3, 2009

Gestione emodinamica Monitoraggio d’infusione di liquidi Mantenere equilibrio idroelettrolitico Monitoraggio bilancio idrico Mantenere ritmo sinusale Mantenere euvolemia Mantenere normotensione (MAP 70-80 mmHg) Gli obiettivi nella gestione emodinamica sono i tipici della stenosi aortica. L’attenzione infermieristica verso la somministrazione di liquidi, al mantenimento di un equilibrio idroelettrolitico e al monitoraggio del bilancio idrico dev’essere massima. In caso di ipotensione improvvisa, va sospettata ed indagata la presenza di tamponamento cardiaco o rottura di arterie maggiori, dovuta al passaggio di guide durante la procedura.

Monitoraggio continuo ECG Monitoraggio enzimi cardiaci Gestione PM temporaneo Ischemia post rapid pacing Ostacolo all’efflusso coronarico (2,5%) Necessità di PM definitivo (12%) Per quanto riguarda il ritmo, L’uso di rapid pacing durante la procedura è vantaggioso per il corretto posizionamento della valvola,ma la combinazione fra tachicardia, ipertrofia ventricolare e bassa perfusione miocardica, può produrre un deficit ischemico. L’embolizzazione coronarica dalla rottura di calcificazioni della valvola nativa o l’ostruzione degli osti coronarici da parte della valvola impiantata possono essere ulteriori cause di ischemia coronarica. La presenza della valvola può inoltre causare una compressione delle fibre conduttrici, causando un BAV e la necessità d’impianto di PM definitivo. Uno stretto controllo elettrocardiografico è necessario per trattare tempestivamente queste complicanze.

Complicanze vascolari Valutazione vascolare Ispezione siti d’accesso Monitoraggio emocromo Medicazione compressiva Educazione del paziente sull’importanza di non flettere l’arto Emorragia o Ematoma Dissezione e perforazione vaso Occlusione ed Ischemia Embolia gassosa Le complicanze vascolari sono frequentemente legate a problemi arteriosi, dato che l’approccio anterogrado è stato abbandonato in favore di quello retrogrado. L’attenzione dev’essere massima e l’intervento quanto più precoce possibile, infatti l’insorgenza di complicanza vascolare è stato correlato con una mortalità maggiore nella nostra casistica. 24%

Insufficienza renale Monitoraggio elettrolitico Controllo seriato dei valori di Creatininemia Assicurare un’idratazione adeguata Monitoraggio continuo della diuresi Monitoraggio continuo del bilancio idrico Il 23 % dei nostri pazienti sono affetti da insufficienza renale pre procedurale, la somministrazione di mezzo di contrasto è uno dei principali responsabili dell’aggravamento di questa situazione. Attualmente,la letteratura indica l’idratazione come terapia più effiace nella prevenzione d’ira è. Per questo motivo, che porre una particolare attenzione al bi è imperativo. 27%

Conclusioni MOS SF-36 ph 31,4±8,0 Vs 49,8±8,9 (p<0,0001)) Surgical AVR High Risk TAVI Low Risk TAVI p=0,06 L’impianto di valvola aortica percutanea ha avuto nel nostro centro buoni risultati in termini di sopravvivenza ad un anno e di miglioramento della qualità di vita. Questi risultati sono stati recentemente presentati all’ EACTS di Vienna. Il miglioramento della qualità di vita è probabilmente il goal primario in questi pazienti. MOS = Medical Outcomes Study Sopravvivenza a 12 mesi: Low Risk TAVI= 100±0,0% High Risk TAVI= 86,7±4,2% Surgical AVR= 85,9±14,0% MOS SF-36 ph 31,4±8,0 Vs 49,8±8,9 (p<0,0001))

Il team infermieristico deve giocare un ruolo attivo nel creare standard assistenziali e supportare l’introduzione di approcci sempre meno invasivi, che hanno il potere di trasformare il destino di molti pazienti. L’impianto di valvola aortica pur essendosi dimostrata efficace, è una tecnica in continua evoluzione che necessita di un’assistenza post operatoria scrupolosa. L’attenzione infermieristica va posta sulla correlazione fra comorbidità dei singoli pazienti e complicanze della procedura. Solo così, il team infermieristico può creare la differenza e trasformare il destino di molti pazienti. Grazie per l’attenzione!