SOPRASLIVELLAMENTO DEL SEGMENTO ST INTERPRETAZIONE DELL’ECG Prof. Enrico Congedo Anno Accademico 2008-2009

ECG CAUSE DEL SEGMENTO ST ELEVATO (1) Infarto Miocardico Acuto Aneurisma ventricolare sinistro Angina variante, vasospastica, Prinzmetal Ipertrofia ventricolare sinistra Blocco di branca sinistro Pericardite acuta Ripolarizzazione precoce benigna

ECG CAUSE DEL SEGMENTO ST ELEVATO (2) Miocardite virale Sindrome di Brugada Embolia polmonare Trasposizione corretta delle grandi arterie Pneumotorace spontaneo Cardioversione transtoracica Sindrome di Wolff-Parkinson-White Iperkaliemia Emorragia intracranica subaracnoidea, stroke. Sdr di Takotsubo (Broken heart syndrome)

ST elevato nelle derivazioni inferiori con inversione dell’onda T.

Sono visibili onde T iperacute da V2-V4, con ST elevato in paziente con intenso dolore toracico da poche ore. Aumento degli enzimi di miocardiocitolisi (TnI e mioglobina).

Paziente precedente dopo PTCA della Discendente Anteriore

Persistente ST elevato in una paziente sottoposta a ricanalizzazione dell’arteria discendente anteriore nelle prime ore (<3) dall’inizio di intenso dolore toracico. Il reperto può essere consistente con un rimodellamento ventricolare sx e possibile evoluzione aneurismatica.

ST ELEVATO: IPERTROFIA SX Segmento ST elevato nelle derivazioni V1-V3 in paziente uomo di 40 anni affetto da insufficienza aortica rilevante. Il tracciato mostra ipertrofia ventricolare sx con aspetto da “strain” o sovraccarico diastolico estremo.

SOPRASLIVELLAMENTO ST TRANSITORIO ANGINA VARIANTE. Paziente con severa coronaropatia trivasale, documentata alla coronarografia. E’ visibile io A, un marcato sopraslivellamento ST nelle derivazioni D2, D3, aVF e da V3-V6, con reciproca depressione del segmento ST in aVR, aVL. Si osserva inoltre l’incremento dell’onda R nelle stesse derivazioni, in assenza dell’onda S, con il risultato di un marcato elevazione del segmento ST, che simula il potenziale monofasico di membrana. In B, registrazione del tracciato 20 min dopo risoluzione del dolore toracico.

SOPRASLIVELLAMENTO ST DA SEVERA DISIONIA Corrente di lesione causata da iperkaliemia in paziente diabetico con ketoacidosi, livello K 6.9 mEq/L. Diffuso, marcato sopraslivellamento ST (potenziale d’azione monofasico). Il tracciato del 23/10/73 venne registrato dopo correzione dello squilibrio elettrolitico.

SOPRASLIVELLAMENTO ST DA PERICARDITE Paziente di anni 19 con pericardite idiopatica acuta. E’ visibile il segmento ST elevato nelle derivazioni inferiori e precordiali sinistre. Si osserva inoltre il segmento PR depresso meglio visibile in D2, aVF e da V3-V6.

ST ELEVATO: RIPOLARIZZAZIONE PRECOCE, VARIANTE NORMALE Diffuso segmento ST elevato (variante normale). Il tracciato è di un uomo di 20 anni in buona salute.

SEGMENTO ST ELEVATO BENIGNO Prominenti onde T in uomo di 31 anni in buona salute. Si osserva inoltre segmento ST elevato nelle derivazioni precordiali. I reperti potrebbero essere interpretati erroneamente come segni di lesione miocardica e di ischemia oppure pericardite acuta.

ST ELEVATO IN TOSSICODIPENDENTE Il tracciato mostra ST elevato in D2 e meglio visibile nelle derivazioni precordiali. In un giovane “cocaine abuser”. Gli enzimi di miocardiocitolisi risultavano normali. Le alterazioni del tratto ST potrebbero essere dovute a spasmo coronarico. Meno probabile l’ipotesi di pericardite o di ripolarizzazione precoce.

SEGMENTO ST ELEVATO NELL’EMBOLIA POLMONARE Embolia polmonare acuta, che simula un IMA inferiore. Paziente giunto in ospedale per sincope e shock. In A è visibile un blocco di branca dx, onde Q in D3, con ST elevato in D2, D3, aVF ed depresso ST in D1 aVL, V4-V6. Fu posta diagnosi erronea di IMA; una TC spirale toracica rilevò un ampio difetto di perfusione. Gli enzimi miocardici seriali non erano consistenti con l’IMA. In B il tracciato può considerarsi nei limiti di norma.

ST ELEVATO ed EMORRAGIA CEREBRALE L’ECG mostra un marcato ST elevato da V1-V5. Il reperto potrebbe essere consistente con un IMA antero-laterale. La TC del cranio mostra un ematoma nella regione temporo-frontale-parietale: la diagnosi è pertanto di Ictus Emorragico. Due meccanismi potrebbero spiegare i cambiamenti ECG: stimolazione neurale autonomica da parte del ipotalmo oppure elevati livelli di catecolamine circolanti e conseguente danno cardomiocitico.

ST ELEVATO: Causa Cerebrale Diffuso segmento ST elevato, risultante da un incidente cerebrovascolare. Si osservano inoltre le onde T invertite nelle derivazioni da V2-V6 ed allungamento del QT, reperti atipici per pericardite acuta. Il segmento ST appare nella norma ne tracciato del giorno successivo. L’autopsia rilevò una emorragia bilaterale cerebrale, cerebellare e pontina. Nessuna evidenza di pericardite o di IMA.

ST ELEVATO IN UNA CARDIOPATIA CONGENITA Paziente donna affetta da trasposizione corretta delle grandi arterie; si osserva la marcata deviazione assiale sx, la presenza di QS da V1-V3 (pattern pseudoinfartuale) e il segmento ST elevato da V1-V3.

ST ELEVATO: Sindrome di BRUGADA La S. di Brugada, familiare, colpisce particolarmente i giovani uomini ed è caratterizzata da blocco di branca dx ed ST elevato nelle derivazioni precordiali dx. Vi è un’alta incidenza di morte dovuta a tachiaritmie ventricolari.

ST ELEVATO: SDR DI TAKOTSUBO (“BROKEN HEART SYNDROME”) Fig. A, D, E: ventricolografie di pazienti con la sdr. di TAKOTSUBO (con “ballooning apicale” caratteristico) che colpisce particolarmente le donne in postmenopausa, e si scaturisce da un forte stress emotivo (broken heart). Durante la fase acuta mimica perfettamente una SCA nell’ECG, ma mancano le lesioni coronariche ostruttive nell’angiografia coronarica. Fig. B, C: Takotsubo; il vaso giapponese per pescare le piovre.

ECG a 12-derivazioni che mostra elevazioni del segmento ST e inversioni della onda U nelle derivazioni precordiali, tipiche della cardiomiopatia di Takotsubo. Metzl MD et al. (2006) A case of Takotsubo cardiomyopathy mimicking an acute coronary syndrome Nat Clin Pract Cardiovasc Med 3: 53–56 doi:10.1038/ncpcardio0414

Ventricolografia sx del paziente mostra “ballooning” mediale, distale ed apicale, con una contrazzione vigorosa del segmento basale. Metzl MD et al. (2006) A case of Takotsubo cardiomyopathy mimicking an acute coronary syndrome Nat Clin Pract Cardiovasc Med 3: 53–56 doi:10.1038/ncpcardio0414

REGRESSIONE-SDR TAKOTSUBO ECG in fase acuta: onda Q in D1, D2, aVL,V3-V6. ST elevato in D1-D3, aVL, aVF, V2-V6 2 settimane dopo le onde Q vaghe in D1, aVL e non di notano più in V3-V6. Onda T negativa in D1, D2, aVL, aVF, e V2-V6.

REGRESSIONE-SDR TAKOTSUBO La PET di un paziente durante il periodo acuto e dopo 1 mese nel periodo subacuto. Si può notare la regressione della riserva coronarica (test di dipiridamolo) e il miglioramento della contrattilità ventricolare.

REGRESSIONE-SDR TAKOTSUBO Ventricolografia in una Sdr di Takotsubo (“ballooning” del segmento apicale). Ventricolografia dello stesso paziente 3 mesi dopo (nota la scomparsa del “ballooning” del segmento apicale).

CONCLUSIONI L’ECG di superficie a 12 derivazioni può indicare cambiamenti patologici prima che possano essere diagnosticate variazioni strutturali del cuore La registrazione dell’ECG è stata di grande valore per generazioni diverse, e continua a fornire informazioni vitali Il metodo ingegnoso di Einthoven dovrebbe continuare a dare importante e attendibile sorgente di informazioni L’ECG è ancora il miglior amico del CARDIOLOGO.