R SISTEMA RESPIRATORIO

R06A ANTIISTAMINICI PER USO SISTEMICO R06AA ETERI AMINOALCHILICI Difenidramina R06AB ALCHILAMINE SOSTITUITE Desclorfeniramina Dimetindene Clorfenamina R06AC ETILENDIAMINE SOSTITUITE Tonzilamina R06AD DERIVATI FENOTIAZINICI Prometazina R06AE DERIVATI PIPERAZINICI Oxatomide Cetirizina Levocetirizina

ANTISTAMINICI DI II° GENERAZIONE Farmaco Caratteristiche ASTEMIZOLO: Alta selettività per rec H1. Lunga emivita > quindi monosomministrazione. Lunga durata del blocco H1. CETIRIZINA: Selettiva per H1. Notevole rapidità d’azione. T ½= 11 ore > monosomministrazione LORATADINA: Alta affinità H1. Rapido inizio d’azione. T ½= 18 ore > monosomministrazione. Riduce l’iperreattivita bronchiale specifica e aspecifica. ACRIVASTINA: Selettivo anti-H1. Escreta a livello renale (al 90% immodificata e al 10% come metabolita). Inizia ad agire in 30 min. T ½=1- 4 ore > quindi 3 somministrazioni/die (8 mg/3 vv/die).

T ½= 14 ore e agisce per 24 ore (10 mg/die). FEXOFENADINA: Farmaco Caratteristiche MIZOLASTINA: Attivo già dopo 1 ora. T ½= 14 ore e agisce per 24 ore (10 mg/die). FEXOFENADINA: È il metabolita attivo della terfenadina (dopo il passaggio dal citocromo P450) Dosaggi disponibili: 120 mg o 180 mg. Riduce l’espressione delle ICAM1 e il rilascio di IL6 e IL8. Assorbimento intestinale inibito dalla concomitante assunzione di cibo, succhi di frutta, antiacidi a base di magnesio e alluminio. LEVOCETIRIZINA Enantiomero attivo della cetirizina, impiegato alla dose di 5 mg/die, rapido assorbimento, scarsa metabolizzazione, non soggetto a racemizzazione, basso volume di distribuzione e quindi ridotto rischio di tossicità dose-dipendente. DESLORATADINA: Metabolita attivo della loratadina, rapido assorbimento, nessuna interferenza con cibo o altri farmaci, grande affinità di legame con i rec H1 e lunghi tempi di dissociazione dai rec, emivita per 6 ore, grande solubilità in acqua, farmacocinetica prevedibile. .

Ketotifene Anti-H1 Anti-degranulazione mastociti Anti-leukotrieni Inibitore PDE

R. SISTEMA RESPIRATORIO R01. PREPARATI RINOLOGICI R03. ANTIASMATICI R05. PREPARATI PER LA TOSSE E LE MALATTIE DA RAFFREDDAMENTO R06. ANTIISTAMINICI PER USO SISTEMICO R07. ALTRI PREPARATI PER IL SISTEMA RESPIRATORIO

R. SISTEMA RESPIRATORIO R01. PREPARATI RINOLOGICI R03. ANTIASMATICI R05. PREPARATI PER LA TOSSE E LE MALATTIE DA RAFFREDDAMENTO R06. ANTIISTAMINICI PER USO SISTEMICO R07. ALTRI PREPARATI PER IL SISTEMA RESPIRATORIO

Modello concettuale della immunopatogenesi dell’asma L’esposizione all’antigene provoca la sintesi di IgE che si legano ai mastociti nella mucosa delle vie respiratorie. In seguito alla riesposizione all’antigene, l’inte-razione antigene-anticorpo sulla superficie dei mastociti stimola la liberazione dei mediatori dell’anafilassi. Tali composti provocano contrazione della muscolatura liscia bronchiale, con conseguente immediata diminuzione di FEV1. La riesposizione all’antigene provoca anche la sintesi e rilascio di una serie di citochine che a loro volta, richiamano e attivano eosinofili e neutrofili che producono proteina cationica degli eosinofili, proteina basica maggiore (MBP), proteasi e fattore attivante le piastrine (PAF). Tali mediatori provocano edema, ipersecrezione mucosa, contrazione della muscolatura liscia ed aumentata reattività bronchiale associata con la risposta asmatica tardiva, indicata da una riduzione del FEV1, 2-8 h dopo l’esposizione.

Rappresentazione schematica di sezione trasversale di un bronchiolo che mostra i cambiamenti riscontrati nei casi di grave asma cronica.

Le due fasi dell’asma sono dimostrate dalle variazioni di volume di espirazione forzata in 1 sec (FEV1) dopo l’inalazione di polline di erba da parte di un soggetto allergico

CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀ DELL’ASMA SULLA BASE DELLE MANIFASTAZIONI CLINICHE

FARMACI DI FONDO: FARMACI SINTOMATICI: Servono per ottenere e mantenere il controllo dell’asma persistente e devono essere assunti quotidianamente e per un lungo periodo di tempo. Essi comprendono: Glucocorticoidi per via inalatoria Glucocorticoidi sistemici Teofillina a lento rilascio I b2-agonisti a lunga durata d’azione per via inalatoria e orale Antileucotrieni Risparmiatori di steroidi per via sistemica FARMACI SINTOMATICI: Servono per alleviare le broncocostrizioni e i sintomi acuti che le accompagnano. Essi comprendono: I b2-agonisti per via inalatoria ad azione rapida Glucocorticoidi sistemici Gli anticolinergici per via inalatoria Teofillina a breve durata d’azione I b2-agonisti orali a breve durata d’azione

TRATTAMENTO DELL’ASMA NEGLI ADULTI SECONDO LA CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀ

R03A. ADRENERGICI PER AEREOSOL R03AC AGONISTI SELETTIVI DEI RECETTORI b2-ADRENERGICI Salbutamolo Terbutalina Fenoterolo Salmeterolo Formoterolo Clenbuterolo Procaterolo

Agonisti b-adrenergici per inalazione

MECCANISMO D’AZIONE DEI b2-ADRENERGICI I b2-agonisti si legano ai loro rispettivi recettori determinando a livello del 5° e 6° dominio transmembranario una modificazione conformazionale in seguito alla quale si ha l’attivazione delle proteine G stimolatrici (Gs), costituite da 3 subunità (a, b e g). Queste possono attivare direttamente i maxicanali di potassio Ca2+ dipendenti, o stimolare l’adenilato ciclasi (AC), facendo aumentare la concentrazione di AMPc intracellulare. L’AMPc determina l’attivazione di una proteinchinasi A (PKA) e di una proteinchinasi G (PKG), che fosforilano numerosi substrati, i quali a loro volta attivano e modulano diverse risposte cellulari ed in particolare il rilasciamento della muscolatura bronchiale. PI= fosfoinositidi di membrana; MLCK= chinasi della catena leggera della miosina.

MECCANISMI MOLECOLARI DEGLI EFFETTI DEGLI AGONISTI b-ADRENERGICI SULLE CELLULE MUSCOLARI LISCIE DELLE VIE RESPIRATORIE. La stimolazione del recettore beta attiva l’adenililciclasi (AC) attraverso Gs. I recettori muscarinici (M) hanno effetti opposti sull’adenililciclasi (Gi).

b2-ADRENERGICI COME FARMACI DI FONDO: b2-adrenergici per via inalatoria a lunga durata d’azione (salmeterolo e formoterolo) b2-adrenergici orali a lunga durata d’azione (formulazioni a lento rilascio di salbutamolo o terbutalina) b2-ADRENERGICI COME FARMACI SINTOMATICI: b2-adrenergici per via inalatoria a rapida insorgenza d’azione (terbutalina, fenoterolo, pirbuterolo, salmeterolo e formoterolo) b2-adrenergici orali a breve durata d’azione (salbutamolo). Consigliati in quei pazienti che non sono in grado di usare i farmaci per via inalatoria.

USO CLINICO DEGLI AGONISTI b2-ADRENERGICI I farmaci a breve durata d’azione (salbutamolo o terbutalina, solitamente somministrati per via inalatoria) per prevenire o trattare la dispnea nei pazienti con malattia ostruttiva reversibile delle vie respiratorie. Il salmeterolo (broncodilatatore a lunga durata d’azione) per prevenire il broncospasmo (ad es. la notte o durante un’attività fisica) nei pazienti che richiedono terapia broncodilatatrice prolungata.

AGONISTI b2-ADRENERGICI: REAZIONI AVVERSE La terapia con tali farmaci per via orale provoca reazioni avverse più marcate rispetto a quella per via inalatoria. Stimolazione cardiovascolare (tachicardia, extrasistoli, anche per attivazione simpatica riflessa), tremori muscolari, ipopotassemia. Trattamento continuo con b2-agonisti per via inalatoria: desensibilizzazione (tolleranza, minore sensibilizzazione) forse a causa della down-regulation dei recettori.

Azione su M1, M3, M2 R03BB ANTICOLINERGICI Ipratropio bromuro Ossitropio bromuro Tiotropio bromuro Azione su M1, M3, M2

USO CLINICO DELL’IPRATROPIO BROMURO (ANTICOLINERGICO) In associazione con gli agonisti b2-adrenergici e con gli steroidi quando questi da soli non sono in grado di controllare l’asma. Come broncodilatatore in alcuni casi di bronchite cronica, e nel broncospasmo provocato dagli antagonisti dei recettori b2-adrenergici. BCPO

R03D ALTRI FARMACI PER LE SINDROMI OSTUTTIVE DELLE VIE RESPIRATORIE PER USO SISTEMICO R03DA DERIVATI XANTINICI Diprofillina Teofillina Aminofillina Bamifillina Doxofillina R03DC ANTAGONISTI DEI RECETTORI DEI LEUCOTRIENI Zafirlukast Montelukast

TEOFILLINA: MECCANISMO D’AZIONE MECCANISMO BRONCODILATANTE (DIRETTO): Inibizione della fosfodiesterasi (PDE4). Antagonismo del recettore per l‘adenosina. Secrezione di adrenalina. Effetti sul trasporto intracellulare di calcio. MECCANISMO NON BRONCODILATANTE: Aumentata secrezione di interleuchina-10 (IL-10). Immunomodulazione.

USO CLINICO DELLA TEOFILLINA Come farmaco di seconda scelta, in aggiunta agli steroidi, nei pazienti in cui l’asma non risponde adeguatamente agli agonisti beta2-adrenergici. Endovena nell’asma severa acuta. Per ridurre i sintomi della malattia polmonare ostruttiva cronica.

R03B ANTIASMATICI: CORTICOSTEROIDI, PARASIMPATICOLITICI R03BA GLICOCORTICOIDI Beclometasone Budesonide Flunisolide Fluticasone R03BB ANTICOLINERGICI Ipratropio bromuro Ossitropio bromuro Tiotropio bromuro R03BC SOSTANZE ANTIALLERGICHE, ESCLUSI I CORTICOSTEROIDI Cromoglicato sodico Nedocromile

MECCANISMO D’AZIONE DEI GLUCOCORTICOIDI

SCHEMA SEMPLIFICATO DELL’ATTIVAZIONE DEL RECETTORE DEI GLUCOCORTIOCIDI. In seguito al legame al C terminale del glucocorticoide (GC) uno degli eventi chiave è rappresentato dal distacco di due molecole di Hsp90 ed alla conseguente attivazione del recettore che può traslocare al nucleo. GCbd= Glucorticoid binding domain

CINETICA DI UN GLUCOCORTICOIDE SOMMINISTRATO PER VIA INALATORIA

CARATTERISTICHE DI PK Emivita (es. fluticasone) Coniugazione con lipidi (es. budesonide) Legame proteine plasmatiche (es. fluticasone) Tropismo tissutale (es. ciclesonide)

USO CLINICO DEI GLUCOCORTICOIDI NELL’ASMA I pazienti che richiedono regolarmente un broncodilatatore dovrebbero essere considerati per il trattamento con glucocorticoidi. I pazienti affetti da asma più grave vengono trattati con farmaci più potenti e per via inalatoria (come il budesonide) e farmaci addizionali (come la teofillina a rilascio lento) I pazienti con esacerbazioni acute dell’asma possono richiedere idrocortisone per via endovenosa e prednisolone per via orale. Un “trattamento d’emergenza” con prednisolone orale potrebbe essere necessario a ogni stadio di gravità dell’asma se la condizione clinica precipitasse. Il trattamento prolungato con prednisolone orale, in aggiunta ai broncodilatatori e agli steroidi per via inalatoria, è richiesto nel caso di alcune gravi situazioni asmatiche.

Effetti di eccesso prolungato di glucocorticoidi: sindrome di Cushing iatrogena.

CROMONI DISODIO CROMOGLICATO (DSCG) e SODIO NEDOCROMILE (SN) Stabilizzano la parete cellulare dei mastociti ed inibiscono la trasmissione nervosa nel sistema respiratorio (effetti su canali al Cl) Efficaci anche su rinorrea e prurito. Sono raccomandati in gravidanza per l’ottimo profilo di sicurezza.

R03D ALTRI FARMACI PER LE SINDROMI OSTUTTIVE DELLE VIE RESPIRATORIE PER USO SISTEMICO R03DA DERIVATI XANTINICI Diprofillina Teofillina Aminofillina Bamifillina Doxofillina R03DC ANTAGONISTI DEI RECETTORI DEI LEUCOTRIENI Zafirlukast Montelukast

FORMULE DI STRUTTURA DEGLI ANTILEUCOTRIENI ZAFIRLUKAST MONTELUKAST

ANTILEUCOTRIENICI broncodilatazione infiltrazione basofili, eosinofili produzione muco eosinofili BAL, mucosa, espettorato produzione citochine/chemokine da Th2

Ann Allergy Asthma Immunol. 2004 Jan;92(1):73-9. ANTILEUCOTRIENI Comparison of the combinations of fexofenadine-pseudoephedrine and loratadine-montelukast in the treatment of seasonal allergic rhinitis. L’associazione fexofenadina-pseudoefedrina e l’associazione loratadina-montelukast hanno uguale efficacia nel migliorare i sintomi, la qualità di vita, e l’ostruzione nasale nella rinite “stagionale” . Ann Allergy Asthma Immunol. 2004 Jan;92(1):73-9.

RIEPILOGO DEL MECCANISMO D’AZIONE DEI BRONCODILATATORI La broncodilatazione è dovuta a AMPc. I livelli intracellulari di AMPc possono essere aumentati con i beta-adrenergici, che aumentano la velocità di sintesi mediante attivazione della adenilciclasi (AC) o con gli inibitori della fosfodiesterasi (PDE), come la teofillina, che rallentano la velocità di degradazione. La broncodilatazione può essere inibita con gli antagonisti muscarinici e con gli antagonisti dell’adenosina.

OMALIZUMAB

R03DX - ALTRI FARMACI SISTEMICI PER DISTURBI OSTRUTTIVI VIE RESPIR. R03DX01 - AMLEXANOX R03DX02 - EPROZINOLO R03DX03 - FENSPIRIDE R03DX05 - OMALIZUMAB (anti-IGEab) R03DX06 - SERATRODAST (TXA ant.) R03DX07 – ROFLUMILAST (PDE4 in.)

R. SISTEMA RESPIRATORIO R01. PREPARATI RINOLOGICI R03. ANTIASMATICI R05. PREPARATI PER LA TOSSE E LE MALATTIE DA RAFFREDDAMENTO R06. ANTIISTAMINICI PER USO SISTEMICO R07. ALTRI PREPARATI PER IL SISTEMA RESPIRATORIO

MECCANISMO D’AZIONE MUCOLITICI: ESPETTORANTI: Agiscono sulla struttura chimico-fisica del muco Rompono i polimeri di muco in unità più piccole, dotate quindi di minore viscosità ESPETTORANTI: Aumentano il volume e facilitano la rimozione delle secrezioni tracheo-bronchiali Utilizzati in associazione con altri farmaci dell’apparato respiratorio, agiscono per via riflessa, irritando i recettori vagali della mucosa gastrica: lo stimolo giunge al plesso polmonare, stimola l’attività delle ghiandole bronchiali provocando broncorrea per aumento della componente acquosa del secreto. Utili per rimuovere le secrezioni bronchiali purulente, viscide o eccessive.

R05C ESPETTORANTI R05CA ESPETTORANTI Guaifenesina Solfoguaiacolo R05CB MUCOLITICI Acetilcisteina Bromexina Carbocisteina Mesna Ambroxolo Sobrerolo Tiopronina Dornase alfa Neltenexina Erdosteina

INDICAZIONI: REAZIONI AVVERSE: Trattamento delle affezioni respiratorie acute e croniche caratterizzate da ipersecrezione densa e vischiosa (bronchite e sue riacutizzazioni, BPCO, enfisema polmonare, mucoviscidosi, bronchiectasie) REAZIONI AVVERSE: Farmaci di solito ben tollerati e le reazioni avverse sono scarse. Disturbi gastrointestinali: pirosi gastrica, gastralgia, nausea, vomito, diarrea Reazioni di ipersensibilità (rare): rash cutanei, orticaria, broncospasmo Per aerosol: irritazione nasofaringea e gastrointestinale: rinorrea, stomatiti, nausea e vomito

R05D ANTITUSSIGENI R05DA ALCALOIDI DELL'OPPIO E SUOI DERIVATI Destrometorfano Dimemorfano Codeina POSSIBILE MECCANISMO D’AZIONE: Inibizione a livello centrale del riflesso della tosse R05DB ALTRI SEDATIVI DELLA TOSSE Dropropizina Levodropropizina Butamirato Oxolamina

R. SISTEMA RESPIRATORIO R01. PREPARATI RINOLOGICI R03. ANTIASMATICI R05. PREPARATI PER LA TOSSE E LE MALATTIE DA RAFFREDDAMENTO R06. ANTIISTAMINICI PER USO SISTEMICO R07. ALTRI PREPARATI PER IL SISTEMA RESPIRATORIO

TRATTAMENTO DELLA RINITE ALLERGICA Moderata- grave persistente Moderata- grave intermittente Lieve persistente Lieve intermittente Steroide nasale cromone nasale Antistaminico non sedativo orale o locale Decongestionante nasale (<10 giorni) o decongestionante orale Allontanamento di allergeni e irritanti Immunoterapia

GRADO DI EVIDENZA DEI TRATTAMENTI PER LA RINITE ALLERGICA TRATTAMENTO ANTISTAMINICI ORALI Alto ANTISTAMINICI NASALI Alto STEROIDI NASALI Alto CROMONI NASALI Alto ANTILEUKOTRIENI Alto IMMUNOTERAPIA S.C. Alto IMMUNOTERAPIA S.L. A Alto IMMUNOTERAPIA NASALE Alto ALLONTANAM. ALLERGENE Debole

EFFETTI FARMACI PER LA RINITE -ARIA Starnuti Rinorrea Ostruzione Prurito Congiuntivite Antistaminici orali +++ 0 a + ++ nasali + collirio Steroidi nasali Cromoni Decongestionanti Anticolinergici Antileucotrieni

STEP 1: RINITE LIEVE INTERMITTENTE Scelta opzionale fra: - Antistaminici orali o intranasali - Decongestionanti nasali (per meno di 10 giorni, da non ripetere piu’ di 2 volte/mese) - Decongestionanti orali (non al di sotto dei 12 anni)

STEP 2-3: RINITE INTERMITTENTE MODERATO/GRAVE E LIEVE PERSISTENTE Scelta opzionale fra: -Antistaminici orali o intranasali -antistaminici orali + decongestionante -Steroidi nasali -(Cromoni) I pazienti devono essere rivalutati dopo 2-4 settimane: Se persistono i sintomi aggiungere: Antistaminici orali (+/- decongestionanti) Ipratropio Aumentare la dose di steroidi inalatori Se migliorati continuare per almeno 1 mese

STEP 4: RINITE PERSISTENTE MODERATO/GRAVE Approccio graduale (step-wise approach) - Steroidi nasali come prima linea di trattamento; In caso di ostruzione nasale aggiungere un breve ciclo di steroidi orali o decongestionanti Rivalutare il paziente dopo 2-4 settimane: se persistono i sintomi: A. Antistaminici orali(± decongestionanti) B. Ipratropio C. Aumentare la dose di steroidi inalatori - Se migliorato step-down. La durata minima del trattamento dovrebbe essere di 3 mesi o comunque tutta la durata della stagione pollinica

CONGIUNTIVITE Scelta opzionale fra: - Antistaminico orale o collirio - Cromone collirio - Salina Non usare steroidi senza un’attenta valutazione e visita oculistica

RACCOMANDAZIONI 1- I pazienti con rinite persistente dovrebbero essere sempre studiati dal punto di vista asma 2- Nei pazienti con asma persistente dovrebbe essere valutata la eventuale rinite concomitante 3- La strategia ottimale dovrebbe associare il trattamento delle vie aeree superiori e inferiori anche in termini di efficacia e sicurezza

GLI ANTISTAMINICI Gli antistaminici furono scoperti da Bovet e Staub nel 1937: i primi composti erano poco potenti e troppo tossici per un impiego clinico. Oggi si distinguono gli antistaminici di I e II generazione.

GLI ANTISTAMINICI Gli antistaminici di I generazione hanno un rapporto rischio/beneficio sfavorevole: spiccati effetti sedativi, anticolinergici e scarsa selettività per i recettori. Se possibile, non dovrebbero essere più utilizzati nella rinite allergica.

ANTISTAMINICI DI I° GENERAZIONE Assorbimento gastroenterico rapido: riscontrabili nel plasma già dopo 30-60 min. Il tmax (=picco massimo nel siero) avviene in 1-3 ore. L’azione tissutale dura 1-3 ore, poiché hanno legame tardivo. Agiscono con un meccanismo competitivo con i recettori per l’istamina. Il metabolismo è epatico e l’escrezione è urinaria. Inducono tachifilassi (= progressiva riduzione dell’efficacia con l’impiego prolungato, poiché si riduce il n° di recettori H1 e si riduce la specificità di legame al rec) Tipici effetti collaterali: sedazione, effetti anticolinergici (poiché’ il recettore H1 è’ simile al 40% al recettore per l’ACh), aumento dell’appetito.

ANTISTAMINICI DI II GENERAZIONE Negli ultimi 15 anni sono stati sviluppati antistaminici di II generazione: -Elevata potenza -Lunga durata d’azione -Minimo effetto sedativo

ANTISTAMINICI DI II° GENERAZIONE Non agiscono in modo competitivo con i rec H1, quindi anche in presenza di alte concentrazioni di istamina, si legano ugualmente ai rec H1. Vantaggi : Effetti sicuri sul blocco dei rec H1 Rapidità d’azione Raggiungimento del Tmax rapido Assenza di metabolismo epatico Lipofobici (non passano la barriera emato-encefalica) pertanto non danno sedazione Non mostrano affinità per altri rec. Elevato legame con le sieroproteine Impiegabili in monosomministrazione, eccetto l’acrivastina Attività antiallergica basata su: blocco delle lipossigenasi, blocco dei rec. Per l’istamina, blocco del rilascio dei mediatori, inibizione della degranulazione mastocitaria.

VANTAGGI CLINICI DEGLI ANTISTAMINICI DI II° GENERAZIONE Poco o nulla sedativi Monosomministrazione giornaliera Altamente selettivi per il rec H1 Somministrazione continuativa è più efficace di quella al bisogno Il trattamento precoce nei bambini rinitici previene l’evoluzione di asma Rapida insorgenza d’azione: 1-2 ore Durata d’azione: fino a 24 h

EFFETTI COLLATERALI DEGLI ANTISTAMINICI 1) SNC: solo quelli di I generazione! agiscono sui 3 recettori cerebrali potenziati dall’alcool nell’anziano c’è maggiore effetto sedativo CUORE: Terfenadina e Astemizolo sono cardiotossici, prolungano il tratto QT > torsione di punta > tachicardia ventricolare > blocco A-V > arresto cardiaco. 3) EFFETTO ANTICOLINERGICO: dose-dipendente > xerostomia e ritenzione urinaria. 4) AUMENTO DELL’APPETITO E DEL PESO: ciproeptadina e ketotifene.

EFFETTI COLLATERALI DEGLI ANTISTAMINICI DI II GENERAZIONE MENO NUMEROSI: modesta sonnolenza (PRECAUZIONI: attenzione alla guida di autoveicoli) potenziati dall’alcool nell’anziano c’è maggiore effetto sedativo

ANTISTAMINICI DI II° GENERAZIONE . Farmaco Caratteristiche ASTEMIZOLO: Alta selettività per rec H1. Lunga emivita > quindi monosomministrazione. Lunga durata del blocco H1. CETIRIZINA: Selettiva per H1. Notevole rapidità d’azione. T ½= 11 ore > monosomministrazione LORATADINA: Alta affinità H1. Rapido inizio d’azione. T ½= 18 ore > monosomministrazione. Riduce l’iperreattivita bronchiale specifica e aspecifica. ACRIVASTINA: Selettivo anti-H1. Escreta a livello renale (al 90% immodificata e al 10% come metabolita). Inizia ad agire in 30 min. T ½=1- 4 ore > quindi 3 somministrazioni/die (8 mg/3 vv/die).

T ½= 14 ore e agisce per 24 ore (10 mg/die). FEXOFENADINA: Farmaco Caratteristiche MIZOLASTINA: Attivo già dopo 1 ora. T ½= 14 ore e agisce per 24 ore (10 mg/die). FEXOFENADINA: È il metabolita attivo della terfenadina (dopo il passaggio dal citocromo P450) Dosaggi disponibili: 120 mg o 180 mg. Riduce l’espressione delle ICAM1 e il rilascio di IL6 e IL8. Assorbimento intestinale inibito dalla concomitante assunzione di cibo, succhi di frutta, antiacidi a base di magnesio e alluminio. LEVOCETIRIZINA Enantiomero attivo della cetirizina, impiegato alla dose di 5 mg/die, rapido assorbimento, scarsa metabolizzazione, non soggetto a racemizzazione, basso volume di distribuzione e quindi ridotto rischio di tossicità dose-dipendente. DESLORATADINA: Metabolita attivo della loratadina, rapido assorbimento, nessuna interferenza con cibo o altri farmaci, grande affinità di legame con i rec H1 e lunghi tempi di dissociazione dai rec, emivita per 6 ore, grande solubilità in acqua, farmacocinetica prevedibile. .

REQUISITI IDEALI DEI FARMACI ANTISTAMINICI USATI COME ANTI ALLERGICI Potente attività anti-istaminica Stabilizzazione dei mastociti Inibizione del rilascio di prodotti mastocitari (e.g. Prostaglandine, leucotrieni, istamina, triptasi, citochina) Inibizione del rilascio dei mediatori basofili (e.g. leucotrieni, istamina, citochina) Inibizione di aderenza e migrazione degli eosinofili

CETIRIZINA: FARMACO ANTISTAMINICO DI II° GENERAZIONE Esercita un effetto antagonista sui recettori H1 per l’istamina. Trova indicazione nel trattamento sintomatico delle riniti e delle congiuntiviti stagionali, della rinite cronica allergica e dell’orticaria allergica. Presenta un ridotto effetto sedativo sul sistema nervoso centrale. Cetirizina inibisce l’espressione dell’ICAM-1 nella mucosa nasale, congiuntivale, durante l’infiammazione allergica ed è in grado di ridurre il richiamo degli eosinofili nella mucosa nasale, congiuntivale, nelle vie respiratorie, nella pelle.

DESLORATADINA Efficacia anti-istaminica e anti-allergica Miglioramento dei sintomi nella rinite allergica stagionale Efficacia nella rinite allergica stagionale e contribuisce al controllo dell’asma stagionale concomitante Efficacia nell’orticaria cronica idiopatica

LEVOCITIRIZINA Farmaco antistaminico di nuova generazione, enantiomero attivo della cetirizina utilizzato in pazienti con rinite allergica stagionale e perenne con dosaggi di 5 mg-dì che equivalgono a 10 mg di cetirizina Ha dimostrato significativa superiorità rispetto a placebo nel ridurre la severità dei sintomi ( starnuti, lacrimazione, rinorrea) (Leynadier F. Acta Otorhinolaryngol Belg. 2001;55(4):305-12. ) E’efficace e ben tollerata, nel trattamento della rinite allergica perenne in pazienti sensibilizzati a dermatophagoides si è dimostrata in grado di ridurre la congestione nasale (Potter PC. Allergy. 2003 Sep;58(9):893-9 )

ANTISTAMINICI: CONCLUSIONI Gli antistaminici di II° generazione dovrebbero essere di prima scelta Somministrazione continua e non solo sintomatica Nella rinite con blocco nasale è consigliabile associare un cortisonico topico

E GLI ANTISTAMINICI TOPICI? Gli anti-H topici hanno il vantaggio di raggiungere elevate concentrazioni nelle mucose nasali/congiuntivali Profilo di efficacia sovrapponibile a quelli per os, ma con minore rapidità d’azione (15 minuti) Ma agiscono solo nel sito di somministrazione 2 applicazioni/die

R. SISTEMA RESPIRATORIO R01. PREPARATI RINOLOGICI R03. ANTIASMATICI R05. PREPARATI PER LA TOSSE E LE MALATTIE DA RAFFREDDAMENTO R06. ANTIISTAMINICI PER USO SISTEMICO R07. ALTRI PREPARATI PER IL SISTEMA RESPIRATORIO

R. SISTEMA RESPIRATORIO R01. PREPARATI RINOLOGICI R03. ANTIASMATICI R05. PREPARATI PER LA TOSSE E LE MALATTIE DA RAFFREDDAMENTO R06. ANTIISTAMINICI PER USO SISTEMICO R07. ALTRI PREPARATI PER IL SISTEMA RESPIRATORIO

R01A. DECONGESTIONANTI ED ALTRE PREPARAZIONI NASALI PER USO TOPICO R01AA. SIMPATICOMIMETICI, NON ASSOCIATI Fenilefrina Ossimetazolina Tetrizolina Xilometazolina Nafazolina Tramazolina

DECONGESTIONANTI TOPICI Agiscono sui recettori alfa-adrenergici. Molto efficaci sull’ostruzione nasale, sia nella rinite allergica, sia non allergica. Scarso effetto sul prurito e rinorrea. Agiscono in 10 minuti e durano 1 ora. Possono essere impiegati solo per 10 giorni. Possono essere somministrati prima di altri farmaci per migliorare la pervietà nasale. L’uso prolungato causa: tachifilassi, ostruzione di “rimbalzo”, e rinite medicamentosa.

R01AC. SOSTANZE ANTIALLERGICHE, ESCLUSI I CORTICOSTEROIDI Acido cromoglicico Levocabastina Azelastina Acido spaglumico Nedocromile R01AD CORTICOSTEROIDI Beclametasone Flun isolide Budesonide Betametasone Fluticasone Mometasone Triamcinolone

CROMONI DISODIO CROMOGLICATO (DSCG) e SODIO NEDOCROMILE (SN) Stabilizzano la parete cellulare dei mastociti Efficaci su rinorrea e prurito. Non efficaci sull’ostruzione nasale. Non indicati nella rinite non allergica e infettiva. Il DSCG va somministrato 4 volte/die. Sono raccomandati in gravidanza per l’ottimo profilo di sicurezza.

CORTISONICI TOPICI 1973: fu commercializzato il beclometasone dipropionato (bdp), che presenta elevata affinità per il rec (gr) e viene inattivato dal primo passaggio epatico. Negli anni successivi: budesonide (bud), flunisolide (flu), fluticasone propionato (fp), mometasone furoato (mf) e triamcinolone acetonide (ta). Sono i farmaci più potenti nel trattamento della rinite. Effetto strettamente locale. Agiscono su molti stadi e componenti cellulari dell’infiammazione. Più efficaci degli antistaminici topici e orali. Agiscono soprattutto sull’ostruzione nasale. Maggiore rapidità d’azione

CORTISONICI TOPICI EFFETTI COLLATERALI: Occasionalmente croste, secchezza della mucosa nasale e lieve epistassi, transitori e lievi Scarso assorbimento sistemico

R01B. DECONGESTIONANTI NASALI PER USO SISTEMICO R01BA SIMPATICOMIMETICI Pseudoefedrina Fenilpropanolamina

DECONGESTIONANTI ORALI I più usati sono: efedrina, fenilefrina, fenilpropanolamina e pseudoefedrina Impiegabili sia a breve, sia a lungo termine Effetto inferiore ai decongestionanti topici, ma non hanno effetto di rimbalzo Non agiscono sugli altri sintomi della rinite Inizio d’azione in 30 min, durata d’azione:6 ore Impiegati sia nella rinite allergica sia nella rinite infettiva.

DECONGESTIONANTI ORALI Le controindicazioni della pseudoefedrina sono le cardiopatie, l’ipertensione e il glaucoma. Effetti collaterali più comuni: secchezza delle fauci, insonnia, cefalea, sonnolenza, astenia e nervosismo. La pseudoefedrina e’ in uso terapeutico da oltre 50 anni; pertanto la sua efficacia e sicurezza e’ sostenuta da numerosi studi clinici

STEP 1: RINITE LIEVE INTERMITTENTE ASSOCIAZIONE DECONGESTIONANTI ORALI E ANTISTAMINICO Impiegabili sia a breve, sia a lungo termine Effetto inferiore ai decongestionanti topici, ma non hanno effetto di rimbalzo I decongestionanti agiscono sull’ostruzione nasale mentre l’antistaminico sugli altri sintomi della rinite. Inizio d’azione del decongestionante: 30 min, durata d’azione:6 ore Prediligere le formulazioni a lento rilascio

ASSOCIAZIONE CETIRIZINA-PSEUDOEFEDRINA La cetirizina è un metabolita attivo dell’idrossizina, con alta specificità di legame per i rec h1, la pseudoefedrina è un simpaticomimetico che agisce direttamente sui recettori alfa-adrenergici. Dosaggio: cetirizina/pseudoefedrina 5/120 mg: 2 vv/die/2-3 settimane max. Migliora l’ostruzione nasale più dello steroide topico, riduce le secrezioni nasali e riduce la flogosi dopo challenge con allergene specifico. Inizia ad agire dopo 30 min. Wellington K, Jarvis B. Drug 2001; 61 (15); 2231-40. Grosclaude M et al Rhinology Rhinology 1997 jun, 35 (2): 67-73. Horak F Allergy 1998 sep; 53(9): 849-56.

LA PSEUDOEFEDRINA L’associazione pseudoefedrina-cetirizina può essere impiegata anche in ambito sportivo agonistico (non fa parte dei farmaci “dopanti”) Il Ministero della Salute - Dipartimento per l'Innovazione ha comunicato che è stata aggiornata la lista dei farmaci, sostanze biologicamente o farmacologicamente attive il cui impiego è considerato doping (L. 14.12.2000 n.376). In particolare il Ministero ha precisato che i seguenti principi attivi - e relative specialità medicinali - non sono più contemplati dalla citata lista e, pertanto, non soggiacciono alle disposizioni di cui al decreto ministeriale 24 settembre 2003: - Anestetici locali e relativi principi attivi e specialità medicinali - Caffeina - Pseudoefedrina - Fenilefrina - Fenilpropanolamina - Pipradrolo Il decreto ministeriale di aggiornamento della lista è stato firmato dai Ministri competenti il 16 gennaio 2004 ed è attualmente presso la Corte dei Conti.

STEP 1: RINITE LIEVE INTERMITTENTE Scelta opzionale fra: - Antistaminici orali o intranasali - Decongestionanti nasali (per meno di 10 giorni da non ripetere piu’ di 2 volte/mese) - Decongestionanti orali (non nei bambini)

ANTICOLINERGICI TOPICI: IPRATROPIO BROMURO Bloccano i rec. Muscarinici, con riduzione della rinorrea. 3-6 somministrazioni/die. Agiscono in 15-30 min e durano 3 ore. Non c’è tachifilassi. Effetti collaterali: Infrequenti, dose-dipendenti: secchezza delle mucose, bruciore e irritazione.

R. SISTEMA RESPIRATORIO R01. PREPARATI RINOLOGICI R03. ANTIASMATICI R05. PREPARATI PER LA TOSSE E LE MALATTIE DA RAFFREDDAMENTO R06. ANTIISTAMINICI PER USO SISTEMICO R07. ALTRI PREPARATI PER IL SISTEMA RESPIRATORIO

R07A SURFATTANTI ED ANALETTICI RESPIRATORI R07AA SURFATTANTI POLMONARI Fosfolipidi naturali R07AB STIMOLANTI RESPIRATORI Pretcamide Dimeflina ANALETTICI RESPIRATORI: Farmaci che stimolano i centri del respiro direttamente o indirettamente tramite la stimolazione dei chemiocettori carotidei. Utilizzati principalmente in caso di insufficienza respiratoria acuta.

TIPI DI SURFATTANTE UTILIZZATI NELLA TERAPIA SOSTITUTIVA