L’eperienza italiana in cosa è ancora“esportabile” Salute Mentale: cosa è ancora“esportabile” a 40 anni dalla 180 MGCarta, ME Lecca, MF Moro, I Casula, C Corte Università di Cagliari e Regione Sardegna (Italia)‏

Presentazaione Ia parte La legge italiana e il suo significato nel panorama internaziona,e IIa parte La cooperazione in salute mentale oggi e il significato di un appro ccio integrato alla salute mentale.

Contesto Storico Italiano La storia della salute mentale in Italia costituisce una parte rilevante nell’evoluzione della morale sociale del paese e un fatto unico nella storia mondiale dei diritti degli esclusi Perciò è utile ricordare i passi e le difficoltà che caratterizzarono l’evoluzione e la legislazione sulla cura in salute mentale in Italia.

Legge Giolitti La prima legge nazionale sull’assistenza psichiatrica, denominata “Regole e regolamenti sui manicomi e sugli alienati”, fu promulgata nel 1904 dal Governo Giolitti. Come legge sulle politiche pubbliche sottolineò la necessità di proteggere la società dalle persone affette da disturbi mentali, trasformando la “cura” in “custodia”. L’internazione nei manicomi era motivata così: “si devono trattare e internare nei manicomi le persone con alienazione mentale quando sono pericolose per se stesse o per gli altri o sono causa di pubblico scandalo”.

Salute Mentale e Positivismo La Legge Giolitti come altre nell’Europa della fine del XIX secolo riflette la visione dell’epoca positivista. Senza nessuna prova concreta, si interpretava la malattia mentale come “tara ereditaria” di individui più deboli in una visione Darwiniana della selezione naturale. Il “manicomio” è il prodotto di questa visione che dietro un argomento pseudo scientifico traduce la neccessità di controllo della società borghese.

Manicomi I manicomi sono luoghi con portoni, sbarre, porte e finestre sempre chiuse con lucchetti e chiavi. Il “trattamento” più comune era (?è?) la segregazione in letti di contenzione, bagni freddi, elettroshock, lobotomia.

La Legge “180” La riforma italiana ha avuto un periodo di preparazione molto ampio. Il movimento di riforma fu iniziato alla fine degli anni sessanta, realizzato grazie al lavoro di Franco Basaglia, in un contesto di lavoro di “deistituzionalizzazione” che creò un’esperienza di servizi nella comunità e innescò il processo di chiusura dei manicomi anche prima della riforma. Nel 1968 fu approvata la prima riforma parziale della legge e dieci anni dopo fu approvata in forma generale e inclusa nel sistema nazionale di salute pubblica.

Legge “180” Cambiamenti / Ritardi Il processo di riforma determinò il passaggio dalla psichiatria basata sulla esclusione e sull’internazione a una pratica di lavoro di salute mentale nella comunità, basata sul rientro dell’individuo alla sua comunità di origine e sulla costruzione dei diritti dei sofferenti mentali. L’Italia si trasformò in un laboratorio permante dove “a macchia di leopardo” nacquero e si svilupparono esperimenti innovativi ma anche aree dove nulla veniva fatto e creato e i malati erano sostanzialmente abbandonati.

Considerazioni Critiche I principi della riforma sono stati “tradotti” in politica regionale con modalità estremamente diversificate. Ci sono differenze tra le regioni italiane, e anche grandi differenze, nella disponibilità dei servizi, nella loro varietà, nei ricorsi umani. Queste differenze non sono esclusive o tipiche del sistema di salute mentale, ma riflettono differenze basate storicamente nel sistema economico e culturale, in particolare entro regioni più ricche di cultura dei servizi pubblici e le regioni più povere.

Legge “180” Cambiamenti Vero è che il nuovo modo di pensare e agire nega la equivalenza Malattia Mentale = Pericolosità Sociale e determina l’ingresso del sofferente mentale all’accesso ai diritti come cittadino (o anche l’impossibilità di accedere ai diritti quando il sistema sociale non ha la capacità di erogare servizi)

Legislazione Italiana Consiste in un gruppo di leggi: - Una legge nazionale sui principi generali, approvata nel 1978 (che enuncia principi ma manca di linee di indirizzo pratico) - 20 leggi regionali sulle politiche di applicazione, in accordo con la Costituzione Italiana che da grande autonomia alle regioni sulla pianificazione, la gestione e l’amministrazione dei servizi di salute. In oltre 40 anni di esistenza la legge nazionale non è mai stata modificata (sinora), ma vi furono varie revisioni delle leggi regionali.

Legge 180 I tre pilastri della Legge Nazionale. 1. La proibizione della costruzione di nuovi ospedali psichiatrici e di ammissione di nuovi pazienti in quelli esistenti, che devono essere gradualmente chiusi. 2. Il principio che la prevenzione, il trattamento e la riabilitazione dei sofferenti mentali devono essere condotti in servizi comunitari. La legge stabilisce la creazione di Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura in Ospedali Generali con un massimo di 15 letti. 3. L’istituzione del “Trattamento Sanitario Obbligatorio”.

Trattamento Sanitario Obbligatorio Come nei casi di trattamento involontario per altre malattie previste nello stesso articolo della legge, il trattamento sanitario per la malattia mentale deve essere fatto “rispettando la dignità della persona e i suoi diritti civili e politici” “deve essere accompagnato da iniziative che assicurino l’accordo e la partecipazione della persona che riceve il trattamento compulsivo”. Il trattamento sanitario obbligatorio ha bisogno dei due medici, uno (quello che conferma l’applicazione) deve essere un dipendente del servizio pubblico. Il trattamento sanitario obbligatorio è ordinato dal sindaco o da un suo delegato (come autorità sanitaria).

Trattamento Sanitario Obbligatorio Deve essere autorizzato da un giudice che deve supervisionare la sicurezza del trattamento. Il trattamento sanitario obbligatorio deve essere fatto nei reparti psichiatrici dell’Ospedale Generale Se il trattamento sanitario obbligatorio supera i 7 giorni lo psichiatra deve ripetere lo stesso procedimento (sindaco e giudice) e deve presentare un documento scritto per ogni estensione.

Trattamento Sanitario Obbligatorio E’ necessario considerare due punti chiave: PRIMO PUNTO: La ragione per cui il trattamento sanitario obbligatorio è chiesto non è più la pericolosità bensì la neccessità di aiuto del paziente. Il trattamento sanitario obbligatorio, è previsto quando “le condizioni mentali della persona richiedano un trattamento urgente e questa non si trovi in condizione di accettarlo”.

Trattamento Sanitario Obbligatorio Ciò ha delle evidenti e rilevanti implicazioni: Il fatto che la persona sia sottoposta al trattamento sanitario obbligatorio non significa che sia socialmente pericolosa Lo psichiatra non è più obbligato a controllare e reprimere la pericolosità sociale Obbligare una persona con sofferenza mentale a sottoporsi ad un trattamento è un modo di proteggere i suoi diritti e non più una misura detentiva. Il ricovero è una necessità finalizzata al pieno ritorno nella comunità sociale. Quindi, un trattamento sanitario obbligatorio deve essere condotto nel quadro di una assistenza territoriale (non in manicomio)

Trattamento Sanitario Obbligatorio SECONDO punto: Molte legislazioni anche quelle che contemplano il rispetto dei diritti umani, mettono la pericolosità sociale come ragione per il trattamento involontario, permettendo l’esistenza di ospedali psichiatrici, legittimando la segregazione del cittadino con la malattia mentale.

Trattamento Sanitario Obbligatorio Il legislatore italiano considera che queste forme di controllo non tutelino i diritti dei pazienti e mistifichino il ruolo di una istituzione sanitaria: i sofferenti mentali non hanno lo “status” di pazienti che ricevono cure e gli psichiatri continuano ad essere responsabili di controllare e reprimere la pericolosità sociale. Come risultato, sotto la legge italiana, quest’ultima responsabilità è totalmente delegata alla polizia e ad altre istituzioni. Se necessario, i servizi psichiatrici e la polizia possono o devono agire insieme, ma ciascuno nella sua responsabilità specifica.

La filosofia della legge 180 Qualsiasi organizzazione che non prenda in considerazione la persona malata nel suo modo libero e personale di affrontare il mondo fallirà nei suoi propositi, poiché agirà sulla persona come forza negativa anche quando apparentemente miri al suo recupero. Franco Basaglia.

La filosofia della legge 180: Deistituzionalizzazione [1] Si è coniato il termine Deistituzionalizzazione, per distinguere questo processo dall’Ospedalizzazione (internamento in ospedali psichiatrici). Perché dal concetto di ospedalizzazione sono derivate teorie e pratiche legislative, amministrative e scientifiche che hanno supportato il manicomio, sviluppate intorno al concetto astratto e pseudoscientifico di malattia separato dalla persona nella sua totalità.

La filosofia della legge 180: Deistituzionalizzazione[2] Deistituzionalizzazione, come “processo pratico-critico che ridireziona istituzioni e servizi, energie e conoscenze, strategie e interventi” dalla malattia ( come entità astratta) all’ “esistenza del paziente sofferente e alla sua relazione con il corpo sociale” nel pieno rispetto di una medicina centrata sul paziente. Deistituzionalizzazione come superamento del manicomio e costruzione di una rete di servizi nelle comunità capaci di ricevere la domanda di salute mentale del territorio e promuovere la salute individuale e collettiva e l’emancipazione sociale.

La filosofia della legge 180: Deistituzionalizzazione [3] Nella deistituzionalizzazione, è la persona con malattia mentale nella sua complessità e singolarità, il centro del processo, il protagonista di cura e riabilitazione, che ri-valorizza il reale esercizio dei diritti, del contratto sociale e acquisisce potere, identità e molteplicità dei ruoli sociali.

Diritti Umani in Salute Mentale Quando una persona passa attraverso l’esperienza di una malattia mentale è a rischio di perdere i suoi diritti individuali e sociali. Per questo è appropriato che le persone sofferenti mentali, i familiari e quelli che partecipano direttamente o indirettamente alla promozione della salute, conoscano i processi decisionali e di gestione delle cure e del trattamento delle persone.

Dalla internazione ai Diritti alla Salute: il modello italiano di Riforma dopo la Legge “180” (1978) in sintesi - Chiusura degli Ospedali Psichiatrici; Salute Mentale nella Comunità (I “Dipartimenti di Salute Mentale” forniscono cure per aree da 100.000 a 300.000 abitanti circa); Lavoro incentrato sull’inclusione sociale; Ospedalizzazione solo nei reparti dell’Ospedale Generale per le emergenze (ricoveri obbligatori o volontari). 26

Deistituzionalizzazione nel tempo - L’obiettivo di chiudere gli ospedali psichiatrici si è raggiunto gradualmente; - Il processo è iniziato alla fine degli anni ‘60, quando più di 90.000 persone, di una popolazione de 55 milioni, stavano ricoverate in ospedali pubblici o privati; - Tra il ‘71 e il ‘77 il numero dei pazienti ospedalizzati diminuì del 25% e del 53% nella seguente decade; - Durante la decade ‘88 – ‘98 il numero di pazienti in ospedali psichatrici diminuì a 7,704 persone. Nel 2001 il rapporto del Ministero di Salute indicò che il processo di chiusura dell’ospedale psichiatrico era stato completato. La Salute Mentale appariva riorientata ai servizi comunitari e ai costi diretti dall’ospedale alla comunità.

Diminuzione nel tasso di posti letto negli ospedali psichiatrici (Italia 1964-2000)

Conclusioni (e invio alla II parte) - In Italia si è raggiunto l’obiettivo di chiudere gli ospedali psichiatrici -La diminuzione dei posti letto è stato un trend internazionale anche se in nessuna altra parte del mondo si è giunti alla chiusura degli ospedali -Secondo alcuni studiosi il trend è iniziato con la scoperta dei farmaci antipsicotici e proseguito con il loro miglioramento -Farmaci antispicotici cure comunitarie (psicoeducative ecc):un “manicomio a domicilio” o un miglioramento per i diritti del paziente ?