Sommario I Definizione Epidemiologia Obesità = Problema Medico Complicanze CV Complicanze metaboliche Complicanze respiratorie Complicanze endocrine Sommario I

Sommario II Patogenesi Genetica dell’Obesità Obesità genetiche Ruolo del SNC Ruolo dell’adipocita = ghiandola endocrina Alterazioni metaboliche Terapia Strumenti classici & chirurgia Farmaci Nuove strategie

Definizione Obesità = spesa energetica intake energetico L’obesità è, al momento attuale, tra le emergenze sanitarie, soprattutto nei Paesi Occidentali. Il disequilibrio tra l’introito e la spesa energetica determina un bilancio energetico positivo. L’eccesso di calorie viene accumulato come tessuto adiposo.

Definizione obesita’ “patologia ad andamento cronico, evolutivo e recidivante, ad etiopatogenesi multifattoriale consistente in un’ alterazione della composizione corporea caratterizzata da un’ eccessiva massa rispetto ai limiti ritenuti normali per sesso, eta’, statura e costituzione. “

Formule matematiche Formula di Lorentz: Formula di Broca:   Uomo: (statura in cm –100) - (statura in cm -150) 4 Donna: (statura in cm –100) - (statura in cm -150) 2 Formula di Broca: Uomo: statura in cm -100 Donna: statura in cm -104

Obesità: definizione DXA, Total Body Water, Total Body K, CT, MRI,

Obesità: definizione

Obesità: definizione

obesita’ viscerale, centrale, androide o “distribuzione e mela” obesita’ a distribuzione intermedia obesita’ sottocutanea, periferica, ginoide o “distribuzione e pera”

Obesità: definizione

Distribuzione del tessuto addominale corporeo e rischio relativo BMI Classe di peso Circonferenza Vita uomini <102 cm donne <88 cm uomini >102 cm donne >88 cm Rischio relativo < 18,5 Sottopeso 18,5 - 24,9 Normopeso aumentato 25,0 - 29,9 Sovrappeso aumentato alto Il BMI dà un’idea della massa corporea. Tra gli indici antropometrici, la valutazione della circonferenza della vita rimane fondamentale per stabilire il rischio di patologia del paziente.   30,0 - 34,9 Obesità 1° alto molto alto 35,0 - 39,9 Obesità 2° molto alto molto alto > 39,9 Obesità 3° altissimo altissimo

Subcutaneous 67.1% Subcutaneous, proper 66,8% Triangular pad 0.3% Relative amount of adipose tissue subcompartments Subcutaneous 67.1% Subcutaneous, proper 66,8% Triangular pad 0.3% Intramuscolar 12.2% Visceral 20.7% Abdominal 18.9% Intraperitoneal 13.5% Retroperitoneal 5.4% Thoracic 1.8% Cardiac 0.2% Other thoracic 1.6% Chonidhury, et al, 1994

L’OBESITA’ E’ STATA DEFINITA UNA VERA E PROPRIA EPIDEMIA Colpisce 250 milioni di persone adulte (OMS 1998) Provoca malattie croniche e costi sanitari maggiori di quelli legati al fumo di sigaretta, all’alcolismo o alla povertà (RAND Research; Health Affairs, 2002) I numeri dell’obesità/sovrappeso: ~26% / 61% U.S.A. (NHANES III) ~25% / 60% Europa (IOTF, sito web) ~10% / 33% Italia (ISTAT, 2000) …ed è in aumento: (Yanovski, NEJM 2002) - E’ aumentata del 75% dal 1980 - Triplicata negli ultimi 30 anni I bambini: - n° di bambini e adolescenti in sovrappeso duplicato dal 1976 - ~10-27% dei bambini italiani di 10 anni in sovrappeso/obeso (IOTF, sito web)

OBESITÀ E RISCHIO DI MORTALITÀ Studio dell’American Cancer Society su 750.000 uomini e donne 2.5 2.0 1.5 1.0 20 25 30 35 40 BMI Rischio relativo di mortalità Patologie gastrointestinali e polmonari Patologie cardiovascolari e della colecisti Diabete mellito Moderato Molto basso Basso Elevato Molto elevato Uomini Donne Obesità e Mortality Risk1 The American Cancer Society prospectively studied the relationship between obesità e mortality rate in 750,000 men e women from the general population between 1959 e 1972 Mortality ratios were calculated by comparing the number of observed deaths to the number of expected deaths The curve on this slide is J-shaped because mortality was increased in underweight (> 20% below average weight) as well as overweight individuals Minimum mortality was associated with a BMI of approximately 22 in both sexes (the curves relating BMI to mortality for men e women are virtually superimposable) Coronary heart disease was the major factor contributing to mortality in overweight persons Ristampato da Gray. Med Clin North Am. 1989; 73 (1): 1-13, basato su informazioni statistiche da Lew et al. J Chron Dis. 1979; 32: 563-576.

CONSEGUENZE DELL’OBESITÀ Aumento di malattie e mortalità1 Aumento dei costi sanitari2 Riduzione della produttività e della funzionalità2 Discriminazione sociale ed economica2 Consequences of Obesità Consequences of obesità are serious e include: – Increased morbidity e mortality1 – Reduced productivity e functioning2 – Increased healthcare costs (costs increase at older ages, e prevention of obesità at early ages could dramatically reduce these costs)2 – Social e economic discrimination (underachievement in education, reduced social activity, job discrimination)2-6 1. Gray. Med Clin North Am. 1989; 73: 1-13 2. Gorstein et al. PharmacoEconomics. 1994; 5 (suppl 1): 58-61

Obesità: prevalenza

Obesità = Problema Medico Donne Obesità = Problema Medico Uomini

Obesità e funzione CV Cardiopatia Ipertensiva Ipertrofia Cardiopatia Ischemica

MORBILITA’ E MORTALITA’ASSOCIATI A DISTRIBUZIONE CENTRALE DELL’ADIPE: LO “STUDIO DI GOTHENBURG” Probabilità di non sviluppare infarto del miocardio Probabilità di sopravvivenza 1.0 1.0 0.95 0.95 WHR: I quintile < V quintile > WHR: I quintile < V quintile > 4 8 12 4 8 12 Follow up (anni) Lapidus, 1984

Trigliceridi e Ch-HDL plasmatici in donne normopeso e con obesità sottocutanea e viscerale mg % Trigliceridi mmol/l % Ch-HDL 50 100 150 200 250 300 0,75 1 1,25 1,5 * * * * * Normopeso Obesità S Obesità V Normopeso Obesità S Obesità V p<0,05 (Deprés et al., 1995) *

Valori di circonferenza della vita e prevalenza di ipertensione Rexrode et al, 1998 % circonferenza della vita - cm

Obesità and T2DM

Valori di circonferenza della vita e prevalenza di diabete Rexrode et al, 1998 % circonferenza della vita - cm

Relative Risk for Type 2 Diabetes Mellitus 42 504 male health professionals, 40 to 75 years of age, without diagnosed diabetes 12 years of follow-up van Dam et al, 2002

OBESITA’ E DIABETE II TIPO L’obesita’ e’ - spettatore innocente? - complice indispensabile? - fattore responsabile? del diabete mellito tipo 2. Gli effetti metabolici dell’obesita’ sul metabolismo del glucosio sono responsabili del deterioramento della tolleranza al glucosio, dello sviluppo dell’insulinoresistenza e del danno della betacellula con la mediazione di un background genetico multifattoriale legato anche alla topografia del tessuto adiposo

Insulin Resistance: Associated Conditions Type 2 diabetes Impaired glucose tolerance Atherosclerosis Dyslipidemia Hypertension Insulin Resistance Decreased fibrinolytic activity Obesity (central) Polycystic ovary disease Microalbuminuria Hyperuricemia

CAUSE DI INSULINORESISTENZA 1. ANOMALIE DELLA SECREZIONE DELLA BETA CELLULA insulina anomala per mutazioni geniche iperproinsulinemia da alterata conversione 2. ANTAGONISTI DELL’AZIONE INSULINICA antagonisti immunologici anticorpali antagonisti ormonali: Cortisolo GH PRL Glucagone Orm. Tiroidei Androgeni Catecolamine antagonisti metabolici: iperglicemia ipernefemia altri antagonisti: TNFalfa PKC Rad 3. DIFETTI RECETTORIALI O POSTRECETTORIALI 4. FATTORI ACQUISITI eccesso ponderale, localizzazione viscerale del grasso dieta iperlipidica, sedentarieta’ fumo di sigaretta

Sindrome Metabolica Obesità viscerale Iperinsulinemia Ipertensione arteriosa Obesità viscerale Resistenza insulinica Aumento Small-Dense LDL Ridotta Tolleranza glucidica (diabete tipo 2) Riduzione HDL Ipertrigliceridemia Sindrome Metabolica ATP III Guidelines, NIH, 2001 Associazione di BMI > 25 e almeno 2 alterazioni metaboliche, quali Ipertensione, Dislipidemia o Alterata Tolleranza Glucidica” “L’eccesso ponderale deve essere localizzato a livello centrale”

La definizione dell’IDF

Obesità e alterazioni funzione respiratoria

Obesità e ghiandole endocrine/ metabolismo Calcolosi della colecisti: supersaturazione di colesterolo nei sali biliari soprattutto a digiuno Normale funzionalità tiroidea (recettori T3 ? Ridotti in monociti umani) Normale funzionalità corticale surrenale nel 90% diagnosi differenziale con Sindrome di Cushing test soppressione al desametazone overnight dubbio (consigliato il test “lungo”) Growth Hormone ridotto con IGF 1 normale Funzionalità testicolare Testosterone tot ridotto binding globulin molto ridotta free-testosterone aumentato Funzionalità ovarica nella norma; diagnosi differenziale con Ovaio Cistico

Patogenesi dell’Obesità

Obesità Genetica Un numero elevato di geni può avere un impatto potenziale sulla regolazione del peso corporeo

Predisposizione genetica Predisposizione genetica interagisce con ambiente Little effect

Obesità come tratto di Sindrome Pleiotropica Prader Willi Cohen Alstrom Bardet-Biedl Borjeson-Forssmann-Lehmann

Lezioni dai modelli animali

Lezioni dai modelli animali

Nuclei Ventro-mediale Obesità Genetica: riassunto Nuclei Ventro-mediale e laterale Tessuto Adiposo

Feed-back Tessuto Adiposo SNC

Ruolo del SNC

Ruolo del SNC e Periferico Ghrelina

Hormone processing enzymes Blood Nutrients Glucose Fatty Acids Amino Acids ……….. Hormones Glucocorticoids Aldosterone Estrogens Insulin GH ….. Nutrients Fatty Acids Lactate ……….. Hormones Leptin Adiponectin Adipsin Resistin Visfatin TNF MCP PGs IL-6 ….. Hormone processing enzymes Aromatase 11β-HSD 1 ………….

Body Energy Stores of Lean 70-kg Man Liver triglyceride = 450 kcal Muscle triglyceride = 3000 kcal Liver glycogen = 400 kcal Muscle glycogen = 2500 kcal Adipose tissue triglyceride = 120,000 kcal Body energy stores of lean 70-kg man Energy is stored in the body in the form of triglyceride and glycogen within adipose tissue, liver, and skeletal muscle. Triglyceride present within adipose tissue is the body’s major fuel reserve. A lean adult has approximately 35 billion adipocytes, and each adipocyte contains about 0.4 to 0.6 µg of triglyceride. An extremely obese adult can have 4 times as many adipocytes, each containing up to twice as much lipid [1]. Intramuscular glycogen and triglyceride provide an important source of fuel for working muscles during exercise. Triglycerides are a fivefold better fuel per unit mass than glycogen, because triglycerides are stored compactly as an oil within adipocytes and liberate 9.3 kcal/g when oxidized, whereas glycogen is stored intracellularly as a gel, containing 2 g of water for every 1 g of glycogen, and liberate 4.1 kcal/g when oxidized. Hirsch J, Knittle JL. Cellularity of obese and non-obese human adipose tissue. Fed Proc 1970;29:1516-1521.

WHAT’S THE PRIMARY ROLE OF ADIPOSE TISSUE ? Adipose tissue is an organ for energy storage, a function which is supported by the secretory function of its adipocytes and cannot be detached from intracellular lipid storage and handling. The secretory function of adipocytes need to be considered as a system at the level of a cell, in which various molecular process function in a coordinated way. The secretory function should be viewed similarly at the whole body level and include organ-organ interactions. In this respect, the paracrine and autocrine activities of adipocytes are nowadays underestimated.

Cellular components (%) of human adipose tissue Mature adipocytes  50–70  Stromal ‘preadipocytes’  20–40  Endothelial cells  1–10  Macrophages  1–30  Other cell types  ?  Hauner H, Proc Nutr Soc 2005

_ trasporto ? + ADIPOCITA FFA ESTERIFICAZIONE Glucosio LIPOLISI FA Glu LPL DGAT Glicerolo-3P + Glu FFA trasporto ? ESTERIFICAZIONE ADIPOCITA TG intracell FA Insulin HSL _ LIPOLISI

Ruolo Endocrino del Tessuto Adiposo Leptin Adiponectin Resistin Omentin alpha-TNF, IL6

LEPTIN

LA LEPTINA RAPPRESENTA UN MARKER SPECIFICO DI ESPANSIONE DEL TESSUTOADIPOSO RISPONDE IN MANIERA RAPIDA ALL’IPERAFFLUSSO DI LIPIDI ALLA CELLULA VIENE RIDOTTA DALLA RESTRIZIONE CALORICA E DAL CALO PONDERALE AUMENTA L’UPTAKE DI GLUCOSIO E LA LPL NEL BAT E LA CONSEGUENTE OSSIDAZIONE LIPIDICA POSSIEDE UNA CHIARA AZIONE ANTIPROLIFERATIVA SULLA CELLULA ADIPOSA UNO STATO DI LEPTINA RESISTENZA DELLA CELLULA ADIPOSA LIMITA QUESTI EFFETTI PERPETUANDO L’OBESITÀ

Body weight regulation Genetic & environmental factors Metabolic factors Diet Physical activity Social factors Energy Intake Expenditure Energy expenditure Resting energy expenditure Postprandial thermogenesis Physical activity

Non-obese Obese Resting energy expenditure Postprandial thermogenesis Physical activity Non-obese Obese kcal/[kg LBM]/day Non-obese Obese kcal/day

man: no evidence for “luxuskonsumption”. Resting energy expenditure Postprandial thermogenesis Physical activity Ravussin E et al. Short-term mixed-diet overfeeding in man: no evidence for “luxuskonsumption”. Am J Physiol 249: E470-E477, 1985.

?? Reduced physical activity (sedentary lifestyle) Resting energy expenditure (REE) Postprandial thermogenesis (PT) Physical activity (PA) ?? Energetic efficiency ?? Reduced physical activity (sedentary lifestyle) Non-obese Obese 25 % REE PT PA PA Non-obese Obese REE PT PA Total energy expenditure

Genetic & environmental factors Metabolic factors Diet Physical activity Social factors Energy Intake Energy Expenditure Energy intake Models of weight gain Models of weight reduction Role of macronutrients Body weight regulation

Models of weight reduction Role of macronutrients Models of weight gain Models of weight reduction Role of macronutrients FFM (kg) Total energy expenditure (kcal/day) non-obese obese weight gain

Models of weight gain Models of weight reduction Role of macronutrients obese Total energy expenditure (kcal/day) non-obese weight reduction FFM (kg)

High carbohydrate meal Models of weight gain Models of weight reduction Role of macronutrients High carbohydrate meal plasma glucose and insulin plasma free fatty acids High fat meal plasma lipids and insulin Glucose oxidation Lipid oxidation plasma glucose Lipid storage plasma lipids

Role of macronutrients Models of weight gain Models of wt reduction Role of macronutrients Lipidi Glucidi Protidi Kcal/day Isocaloric Diet Hypercaloric Intake Oxid Net lipid uptake

Weight Gain ?? Genetic & environmental factors Metabolic factors Diet Physical activity Social factors Energy Intake Energy Expenditure Weight Gain Body weight regulation

? Lipid Oxidation UK adult males Role of Increasing Proportion of Dietary Fat Higher energy density of high-fat foods Delayed gastric empting satiation intervenes too late UK adult males Low fat diet Obesity virtually absent High fat diet Minor proportion of obesity Zurlo F et al. Low ratio of fat to carbohydrate oxidation as predictor of weight gain: studyof 24-hour RQ. Am J Physiol 59: E650-E657, 1990 Lipid Oxidation ?

Don’t forget Cicli futili Na-K ATPase (?? determinazione extra-eritrocitaria) Tessuto adiposo bruno (modelli animali) Abnormal eating patterns (SNC) Dimensioni, numero e distribuzione delle cellule adipose obesità iperplastica (early onset, uniforme) obesità ipertrofica (late onset, centrale)

Evidence-based medicine Obesità: terapia Evidence-based medicine Hypo-caloric Diets Behavioral therapy Exercise Chirurgia: bendaggio gastrico

Obiettivi della terapia (  0,25 Kg/anno) Storia naturale del peso corporeo < 5% dimagrimento senza riduzione del rischio (insoddisfacente) > 15% dimagrimento con significativa riduzione del rischio (Eccellente) 5-10% dimagrimento (Sufficiente) 10-15% con riduzione del rishio (Buono) BMI Stabilizzazione del peso (Obiettivo della popolazione) Normalizzazione del peso (Ideale ma rara) >30 >25 20 Rossner. Obesity. 1992. Factor determining the long-term outcome of obesity treatment. Obesity. J.B. Limpincott Co; 119 (7 pt 2): 712-719.

MANAGEMENT TERAPEUTICO NON FARMACOLOGICO Stile di vita Attivita’ fisica terapia dietetica Approccio psicocomportamentale FARMACOLOGICO Farmaci attivi sul calo ponderale: Sibutramina, Orlistat, ?rimonabant? Farmaci attivi sulle comorbilita’: Statine, Antipertensivi, ASA, etc Farmaci attivi sull’insulinoresistenza: Metformina, Tiazolidinedioni

STRATEGIE DI INTERVENTO Valutazione dello stile di vita del paziente: 1- identificare il livello di attività fisica svolta, strutturata e non 2- abitudini voluttuarie Eventuali modifiche proposte: 1- incrementare il movimento nelle attività quotidiane 2- proporre attività fisica aerobica adeguata 3- scoraggiare le abitudini deleterie quali il fumo di sigaretta e l’abuso di caffe’ e alcoolici

STILE DI VITA Nello studio DPP i soggetti con sola modifica dello stile di vita riducono del 58% l’incidenza di comparsa di NIDDM , meglio di quanto ottenuto con la metformina (DPP group, N Engl J Med 306, 393—403 2002 Nel Finnish diabetes Prevention Study i risultati sono analoghi (Tuomilehto et al N Engl J Med 344 1343—1350 2001

ATTIVITÀ FISICA: IMPATTO SULLE COMORBILITÀ Migliora la funzione cardiorespiratoria1 Migliora il profilo lipidico1 Riduce la pressione arteriosa2 Aumenta la sensibilità insulinica2 Migliora il controllo glicemico2 Physical Activity: Impact on Comorbidities Enhances cardiorespiratory fitness1 Improves lipid profile1 Reduces blood pressure2 Increases insulin sensitivity2 Improves blood glucose control2 1. Grilo et al. In: Stunkard, Wadden. Obesity: Theory and Therapy; 1993: chap 15. 2. Pi-Sunyer. In: Frankle, Yang. Obesity and Weight Control: The Health Professional's Guide to Understanding and Treatment; 1988.

ATTIVITA’ FISICA L’esercizio fisico e’ una componente essenziale della terapia della sindrome metabolica E’ stato notato che il solo esercizio fisico e’ in grado di ridurre il grasso addominale (Ross et al, Ann Int Med 133, 92—103 2000) Nello studio familiare HERITAGE e’ stato riscontrato che l’esercizio normalizza i trigliceridi ed eleva l’HDL ma solo nei soggetti con entrambe le anomalie (Couillard et al, Atheroscler Thromb Vasc Biol 21, 1226—1232 2001)

Strategia: dieta “punitiva” VLCD O VLED -DIETA FORTEMENTE IPOENARGETICA ( < 800 Kcal) DIETA IPOLIPIDICA -DIETA A BASSO CONTENUTO LIPIDICO (grassi totali < 25% Kcal totali/die) DIETA A BASSO CONTENUTO DI CARBOIDRATI- Apporto di carboidrati pari a 20-50 g/die, in proporzione elevato apporto di proteine e grassi IPERPROTEICA- formulata con apporto elevato di proteine, moderato di grassi e carboidrati

Strategia: educazione alimentare IN CHE COSA CONSISTE? L’educazione alimentare è il processo informativo ed educativo per mezzo del quale si persegue il generale miglioramento dello stato di nutrizione degli individui, attraverso la promozione di adeguate abitudini alimentari, l’adozione di manipolazioni più igieniche degli alimenti ed un efficiente utilizzo delle risorse alimentari. OMS/FAO

TERAPIA DIETETICA 1 E’ nota da tempo l’inefficacia degli approcci dietetici convenzionali nel medio e lungo termine questo potrebbe dipendere da numerosi fattori: monotonia nell’alimentazione, regimi dietetici troppo ristretti, follow-up dei pazienti inadeguato, obiettivi terapeutici non realistici

TERAPIA DIETETICA 2 I regimi dietetici proposti spesso sono inadeguati dal punto di vista nutrizionale e non razionali Molto frequente il fenomeno del “weight-cycling”, che porta ad un ulteriore incremento di Fat Mass Molto spesso i pazienti hanno difficoltà a seguire i regimi dietetici prescritti per problematiche connesse all’attivita’ lavorativa

TERAPIA DIETETICA 3 - CHE FARE?- Proporre obiettivi realistici: e’ noto da tempo che cali dell’ordine del 5-10% dell’eccesso ponderale riducono significativamente l’insorgenza delle patologie correlate (1) Cali ponderali intenzionali di 9 Kg sono associati a riduzione della mortalità del 24% (2) 1- Sarwer DB, Wadden TA, J Womens Healt Gend Based Med 1999, May; 8(4): 483-93 2- Gregg EW et al, Ann Intern Med 2003; 138: 383-89

Farmaci per la gestione del peso: meccanismi d’azione Equazione dell’equilibrio energetico Riduzione dell’introito energetico Aumento della spesa energetica fame metabolismo basale sazietà assorbimento di nutrienti Weight Management Drugs: Mechanisms of Action1-2 Because obesità represents an excess energy intake relative to energy expenditure, the goal of weight management drug therapy is to restore the balance between energy intake e expenditure by: Reducing energy intake - Decrease hunger - Increase satiety - Decrease nutrient absorption Increasing energy expenditure - Increase the metabolic rate - Adjusting one or both parts of the energy equation can help to reestablish equilibrium in body weight2 National Task Force on the Prevention and Treatment of Obesity. JAMA. 1996; 276: 1907-1915

Obesità: drug therapy Sibutramina - inibisce il re-uptake di neurotrasmettitori come serotonina e noradrenalina - riduce assunzione di cibo - riduzione dose dipendente fino al 9% del basale - STORM trial evidenzia una maggiore efficacia nel mantenere la riduzione ponderale ottenuta - secchezza fauci, insonnia, rialzi PA persistente

Obesità: drug therapy Orlistat - inibisce la lipasi pancreatica - riduce assorbimento degli acid grassi introdotti con i trigliceridi della dieta - riduzione fino al 10% in 2 anni (vs. 4-6% placebo) - steatorrea

Obesità: drug therapy Efedrina & Caffeina - aumenta il consumo di O2 del 10% per ore - aumento fc e palpitazioni

Miglioramento della sensibilità all’insulina METFORMINA Riduce la produzione epatica di glucosio Riduce l’assorbimento intestinale di glucosio Aumenta la captazione periferica di glucosio Aumenta l’utilizzazione di glucosio in periferia Miglioramento della sensibilità all’insulina + Metformina: agente antidiabetico orale della classe delle biguanidi diversamente dalle sulfaniluree, non produce ipoglicemia deve essere somministrata con cautela nei cardiopatici, per il rischio (minimo) di acidosi lattica. =

Recettore cannabinoidi CB1 Sistema degli endocannabinoidi: fosfolipidi prodotti localmente con breve emivita che del rispettivo recettore G-protein associato (CB1). CB1 è espresso in diverse aree del SNC e SNP, fegato, muscolo, tessuto adiposo e tratto gastro-enterico Effetti centrali vs. effetti periferici CB1 knock-out mice sono magri e questo fenotipo non si spiega solo con la ridotta assunzione di cibo Stimolazione di CB1 a livello del tessuto adiposo induce lipogenesi e ridotta produzione di adiponectina

RIMONABANT: CB1 receptor blockade Anthropometry and lipids Despres NEJM 353:2121, 2005

RIMONABANT: CB1 receptor blockade Glucose metabolism and adiponectin Despres NEJM 353:2121, 2005

Drug therapy: new strategies

Drug therapy What’s going on

La chirurgia bariatrica Quale è il candidato? ??? Quale intervento migliore ? Interventi di tipo restrittivo gastroplastica verticale e sue varianti bendaggio gastrico Interventi di tipo malassorbitivo by-pass digiuno-ileale Non esiste in assoluto il prototipo di paziente chirurgico. Purtroppo spesso i pazienti sono reticenti, i tempi di attesa sono lunghi. Troppi tipi di interventi, alcuni dei quali assolutamente non efficaci e non in linea con la Società Internazionale di Chirurgia. Il tipo di intervento dovrebbe essere concordato tra il Chirurgo e l’Endocrinologo.

Indicazioni alla chirurgia bariatrica 1. BMI >40 2. BMI >35 con comorbidita’ o indicazione a chirurgia addominale 3. Obesità presente da almeno 5 anni 4. Eta’ 18-65 5. Criteri dietologici

LAP BAND ® dopo chiusura del bendaggio

Valutazione preoperatoria Internistica Dietologica Psicologica Psichiatrica Gastroenterologica (EGDS) Radiologica (Eco, RxTdT) Fisiopatologia respiratoria Anestesiologica Chirurgica

BMI medio post-operatorio (2176 pts) Gruppo Italiano LAP-BAND®

Le magrezze Peso reale inferiore all’85- 90% di quello ideale Presenza di massa adiposa inferiore al 5% della massa corporea BMI inferiore a 18

Magrezza costituzionale Frequente familiarita’ Assenza di disturbi organici Se presente ridotto sviluppo delle masse muscolari e dello scheletro, ipotensione, visceroptosi, si parla di “magri ipostenici” in questi soggetti vi e’ una risposta torpida dell’asse ipotalamo-ipofisi e dell’insulina vari test di stimolo.

Magrezza costituzionale II Scarsamente responsiva alla terapia dietetica e farmacologica (sconsigliata!!!!!!!) gli aumenti spesso sono transitori La dieta deve essere ipercalorica e ricca in carboidrati per il loro effetto di stimolazione dell’insulina, ormone classicamente anabolizzante Utile consigliare esercizio fisico adeguato all’incremento della massa muscolare (utilizzo di pesi ed analoghi)

Magrezze secondarie Le magrezze secondarie si manifestano ogniqualvolta si instauri un bilancio energetico negativo sufficientemente prolungato; sono frequentemente la spia di situazioni patologiche spesso di notevole gravità,. Le magrezze da insufficiente apporto calorico sono le più diffuse nel mondo. Il quadro clinico può variare in rapporto all’entità e alla qualità del deficit calorico e ali’ età di insorgenza. Nelle magrezze secondarie la terapia più razionale è quella di individuare e rimuovere le cause del dimagramento.

Magrezze secondarie II Le alterazioni endocrino-metaboliche che si instaurano nelle magrezze da ipoalimentazione involontaria o forzata (amenorrea, ipercortisolismo, sindrome a bassa T3, ridotta o alterata secrezione di ADH, bassi livelli di fattore di crescita insulino-simile, IGF-I; con aumentati livelli di GH, anemia, ipoalbuminemia, ridotta massa muscolare, osteoporosi) non differiscono dalle alterazioni indotte da ipoalimentazione volontaria, quale l’anoressia nervosa.

Magrezze secondarie III Diabete lipoatrofico: questa è una sindrome rara nella quale il DM insulino-resistente è associato a un'estesa scomparsa simmetrica o pressoché completa del tessuto adiposo sottocutaneo. Essa è stata messa in relazione con alterazioni genetiche del recettore insulinico.

Magrezze secondarie IV Ipertiroidismo enteropatie causanti malassorbimento Cachessia neoplastica Cachessia cardiaca BPCO (blue bloater)