DRG e TARIFFE CORRELATE in NEFROLOGIA (10 anni dopo…) Dr. Stefano BIASIOLI 1

DRG in NEFROLOGIA Nel lontano 1996 S. BIASIOLI R. TARCHINI pubblicavano un volumetto (152 pagine) dedicato ai DRG in NEFROLOGIA Editore: CIC (Roma) 2

DIAGNOSIS RELATED GROUP Cos’era successo? Erano stati emessi 2 decreti ministeriali: 1 - DM 15.04.94 (G.U. n° 107 del 10.05.94) 2 - DM 14.12.94 (G.U. n° 300 del 24.12.94) Che prevedevano che i ricoveri fossero classificati mediante i ROD (Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi), traduzione dei DRG DIAGNOSIS RELATED GROUP 3

DRG padre Prof. Fetter (Yale,USA,1970) USA (ottobre 1983) Metodo per il pagamento dei ricoveri ospedalieri (PPS) dei pazienti iscritti a MEDICARE 4

SCHEDA DIMISSIONE OSPEDALIERA (SDO) Diagnosi principale Diagnosi secondarie Principali indagini / interventi terapeutici ICD-9-CM DRG dato +109 + 438 + 474 492 489 5

4 SISTEMI di CLASSIFICAZIONE dei RICOVERI per ACUTI ISOSEVERITA’ di malattia DS = disease staging del Paziente CSI = compared severity index ISORISORSE complessità dell’assistenza prestata DRG = diagnosis related groups necessaria PMC = patient management categories 6

LE AZIENDE OSPEDALIERE Il M.S. ha scelto i DRG (ROD) non per valutare il rapporto costo/beneficio, o la qualità ma per FINANZIARE LE AZIENDE OSPEDALIERE realmente, in caso di ASL / IRCCS fittiziamente, in caso di AULSS 7

I DRG identificano TEORICAMENTE Categorie di ricoveri omogenei per quantità di risorse assorbite DRG risorse DICOTOMIA PMC risorse assorbite necessarie 8

Ogni DRG ha una sua tariffa “costo medio per quel tipo di DRG” Caso clinico Tipo COSTO MEDIO “QUEL” caso clinico COSTO DOVUTO STADI di MALATTIA COMPLICANZE CO-MORBIDITA’ SITUAZIONE FAMILIARE “ ORGANIZZATIVA “ SOCIALE 9

PERCORSI DI ATTRIBUZIONE DEI PAZIENTI DIMESSI AI DRG SDO IDC-9-CM CATEGORIA DIAGNOSTICA PRINCIPALE NO INTERVENTO CHIRURGICO SI DIAGNOSI PRINCIPALE TIPO di INTERVENTO Complicanze e patologie concomitanti; età, stato alla dimissione, sesso… GRUPPI FINALI (DRG) GRUPPI FINALI (DRG) GRUPPI FINALI (DRG) GRUPPI FINALI (DRG) 10

1996 IN VENETO 1 Punto DRG = 4.700.000 LIRE 11

RISORSE per la NEFROLOGIA

La Nefrologia italiana è pesantemente penalizzata dall’attuale SISTEMA di FINANZIAMENTO delle ASL / AULSS 13

“ TARIFFE POLITICHE”, ossia non costruite sui costi reali Nelle ASL il rimborso dell’ATTIVITA’ NEFROLOGICA e DIALITICA avviene sulla base di “ TARIFFE POLITICHE”, ossia non costruite sui costi reali ATTIVITA’ NEFROLOGICA DRG ATTIVITA’ DIALITICA TARIFFE 14

in cui il finanziamento è svincolato dalla attività realmente svolta, Nelle AULSS in cui il finanziamento avviene sulla base di una QUOTA ANNUALE / ABITANTE in cui il finanziamento è svincolato dalla attività realmente svolta, 15

L’attività NEFROLOGICA e DIALITICA induce un Nelle AULSS L’attività NEFROLOGICA e DIALITICA induce un CONTEGGIO ECONOMICO VIRTUALE, senza nessuna reale valenza né sui costi né sui ricavi 16

COSTO “SECCO” In definitiva, nell’ ITALIA SANITARIA ATTUALE nel TRIVENETO l’ATTIVITA’ NEFROLOGICO-DIALITICA è considerata solo un COSTO “SECCO” 17

COSTO = PESO RISORSA ECONOMICA RISORSA SANITARIA RISORSA SOCIALE e NON 18

Un COSTO senza nessun riferimento ai classici concetti di EFFICIENZA = EFFICACIA = COSTO N° PRESTAZIONI COSTO QUALITA’ PRESTAZIONI 19

ATTIVITA’ NEFROLOGICO-DIALITICA Un COSTO Una delle PRINCIPALI VOCI di SPESA delle AULSS Un BUDGET FISSO da aumentare, annualmente, solo del 2-5% (inflazione programmata) 20

SOPRAVVIVENZA La NOSTRA ATTIVITA’ SPECIALISTICA è un BENE ESSENZIALE Ma, per noi NEFROLOGI, Ma, per i nostri PAZIENTI La NOSTRA ATTIVITA’ SPECIALISTICA è un BENE ESSENZIALE che risolve gravissimi problemi di SOPRAVVIVENZA 21

BHD = 70% CONVETTIVA = 30% BUDGET ANNUO IN AUMENTO DEL 2% ? MA chi sta già facendo: BHD = 70% CONVETTIVA = 30% come potrà restare entro un BUDGET ANNUO IN AUMENTO DEL 2% ? 22

(Attività di ricovero) NEFROLOGIA (Attività di ricovero) 23

Categorie diagnostiche principali MCD Categorie diagnostiche principali NEFROLOGIA MCD 11 DRG “renali + urinari” DRG 302 333 24

Le 2 principali tipologie di ricovero sono: In ambito nefrologico Le 2 principali tipologie di ricovero sono: DRG 315 = IRC con intervento (FAV;CVC,catetere perit., HD) DRG 316 = IRA o IRC senza intervento 25

MCD 11 DRG 315 - 333 TARIFFARIO NAZIONALE 1) Tipo di intervento DRG Codice int. DRG Tariffa Lit. Costruz. FAV 39.27 315 10.608 Lit 5.478 Eu IRC + INTERV Revisione FAV 39.42 Impianto shunt 39.95 Sostituz. shunt 39.98 Rimoz. shunt 39.43 Riparaz. aneur. 39.52 Imp. CAT perit. 54.93 Rimoz. “ 54.95 – 97.82 Paratir. totale 06.81 Altre paratir. 06.80 26

MCD 11 DRG 315 - 333 TARIFFARIO NAZIONALE 2) Tipo di intervento DRG Codice int. DRG Tariffa Lit. IRA 58.4 316 217 318 319 7991 6686 3754 IRC + INTERV IRC 58.5 Seduta dialitica 18.8 Neoplasie _400_ 18.9 23.3 27

MCD 11 DRG 315 - 333 DIAGN. PRINC. Infezione TARIFFARIO NAZIONALE 3) Tipo intervento Codice int. DRG Tariffa Lit. DIAGN. PRINC. Infezione età >17a_400_ 0.16 59.9 59.5 320 321 322 323 324 3404 4090 4193 4460 3133 età <18a Litiasi età>17a_400_ 591 592 594 788 28

MCD 11 DRG 315 - 333 DIAGN. Segni e sintomi PRINC. TARIFFARIO NAZIONALE 4) Tipo intervento Codice int. DRG Tariffa Lit. DIAGN. PRINC. Segni e sintomi età >17a_400_ 599,7 791,0 791,9 325 326 327 328 329 330 5469 3340 3845 2940 3667 1618 età < 18a Stenosi Uretrale età > 17a_400_ 598 29

F. Paolo SCHENA- Cattedra Nefrol. /Univ. Bari MCD 11 DRG 315 - 333 TARIFFARIO NAZIONALE 5) Tipo intervento Codice int. DRG Tariffa Lit. DIAGN. PRINC. Altre diagnosi 580 331 6606 Rene e vie urinarie Età > 17 a 400 Età < 18 a 581 582 583 V420 996,81 V594 332 333 1974 4744 30 F. Paolo SCHENA- Cattedra Nefrol. /Univ. Bari

RICOVERI NEFROLOGICI Valore economico lire euro DRG 315 10.608 55.478 DRG 316 7.991 4.127 31

PESO dei DRG NEFROLOGICI 0,3858 (Calcolosi, senza C.C.) 1,2896 (IRC) MDRD Stadi > 90 90-60 ** 59-30 29-15 < 15 32

“Occorre rivedere le tariffe Nefrologiche” “Occorre rivedere le tariffe Nefrologiche” Francesco Paolo Schena (1996, Pag. 59) “Sulla base de: degenza medica turnover dipartimenti” e gli studi clinici ?

Nuove linee guida per la SDO (10.10.2005) Cose vecchie? Ogni Regione ha fatto come credeva In Veneto DGRV n° 4807 (28.12.99) DGRV n° 4090 (30.12.03) “ 19a Versione del GROUPER HCFA ICD9-CM 2002 Nuove linee guida per la SDO (10.10.2005) In funzione da 1.01.2006 34

INTERVENTI VARI Cod. ICD9-CM, versione 2002 dall’ 1.01.2006 35

ICD9-CM DRG - Elenco alfabetico - Elenco sistematico Riduzione degli errori nell’identificazione dei codici: * 3 caratteri (minimo) * 4 caratteri * 5 caratteri DRG 36

TIPOLOGIE - Codici combinati Segni e sintomi (in caso di diagnosi non definitiva) Segno o sintomo (in caso di patologia nota, se il ricovero è servito a trattare quel sintomo, lo stesso sintomo diventa diagnosi principale 37

Es: Riacutizzazione di cronicità Codifica IRA + IRC 584 + 585 38

La nuova versione ICD9 – CM 2002 modifica in modo significativo CAPITOLI VII IX XIII XVII TIPOLOGIA di MALATTIA M. CIRCOLATORIE (390-459) M. APP.DIGERENTE (520-459) M. OSTEOMUSC.-CONNETT. AVVELENAMENTI METODO Analitico “ 39

MALATTIE NEFROLOGICHE (Cap. X) “SOLITA CENERENTOLA” 40

I.R. non specificata 586 da evitare 41 CAPITOLO X TIPOLOGIA di MALATTIA M. GENITO-URINARIE CODICI 580-629 TIPO CODICE IRA IRC GNA S.N. Col.renale C.R.+ calcoli Ipertr.prost. 584 585 580 581 788,0 592, 600 4a CIFRA ISTOLOGIA I.R. non specificata 586 da evitare 41

ALTRE TIPOLOGIE TIPO EPATITE SEPSI SHOCK SETTICO TUMORI MALIGNI TUMORI BENIGNI DIAB + COMPL. REN. COMA DIABETICO CUR. CARICO ALTER. *DISORD. CALCIO *ANEMIA REFRATT. CODICE 070 038 785,59 140,0-208,9 200-229 250,4 250,2 790,2 275,4 285,0 42

ecc. ALTRE TIPOLOGIE CODICE TIPO 43 EMIPLEGIA STABILIZZ. ESITI 342 EPA CARDIOGENO “ POLMONARE TIA ANGINA ANGINA INSTABILE IMA IMA PREGRESSO SENZA SINTOMI “ “ CON SINTOMI > 8 SETTIMANE ATEROSCLEROSI DIST. RITMO DIST. CONDUZIONE 342 438 428 518,4 435 413 411,1 410 412 414,8 440 426 427 ecc. 43

DALL’ICD9-CM AL DRG 1 TIPO Aterosclerosi c.c.. Anemia sider. Calcolosi urin. s.c Diabete > 35 a. *IRC CODICE 440,9 258,8 592,9 250,0 585,0 DRG 316 Peso DRG 0,955 0,788 0,385 0,772 1,289 44

DALL’ICD9-CM AL DRG 2 TIPO ICC Ipertensione Neoplasia renale PN acuta con cc Polmonite con cc * Sepsi Segni urin. Sindrome nefrosica * Tx renale TBC renale CODICE 428,0 401,9 590,1 486,0 038,9 791,0 581,0 V42,0 016,0 DRG 127 134 318 331 89 416 326-325 325 302 Peso DRG 1,015 0,565 0,506 0,9765 1,158 1,522 0.415-0,655 0,655 3,885 0,976 45

Dalle procedure ai DRG CHIRURGICI INTERVENTI PARATIROIDECTOMIA FAV creazione FAV revisione Sostituz. cannule Tenckhoff CODICE 0681 3927 3942 5493 DRG 315 Euro 5.678 5.000 46

DRG MEDICI Veneto = 4.700.000 Lit. 1 Punto DRG Lombardia = 5.131.000 Lit. Veneto = 2.685 Eu Lombardia = 3.000 Eu 1997 2006 Biasioli, 2004 Veneto= 447 Eu / giorno Lombardia= 500 Eu /giorno Sottostima dei costi - 30% 47

DRG e TARIFFE NEFROLOGICHE scelte politiche non costruite sui costi reali mancato coinvolgimento degli specialisti 48

DRG TARIFFE NEFROLOGICHE Buco economico NEFRODIALISI solo spesa >>> sanitaria <<< sociale Costo NEFROLOGIA 5% del FSN POLITICA TECNICI Attività salvavita di qualità /efficacia per tutti IRC /nefropatici Senza selezione Senza tickets MENO SOCIALE ? 49

“Occorre rivedere le tariffe Nefrologiche” Francesco Paolo SCHENA (1996, Pag. 59) SCHENA BIASIOLI “Sulla base de: - degenza medica - turnover - “dipartimenti” “Sulla base de: - cronicità patologie concomitanti costi reali - offerta a tutti” 50 50

“I dati ricavati dalle SDO, proprio perché fissano e quantificano solo alcuni elementi, non COLGONO APPIENO L’IMPORTANZA INTRINSECA DEL PROCEDIMENTO CLINICO. L’ANALISI DEL PROCEDIMENTO AGGIUNGE VALORE ALL’ATTO MEDICO, incrementando la professionalità e determinando maggiore efficacia, con riduzione di spesa. Alberico BORGHETTI (1996) 51

Ma lo stesso Borghetti auspicava un nuovo SSN non DRG-guidato, ma riorganizzato nelle 3 componenti ADI TERRITORIO al fine di conseguire la miglior efficienza possibile, pur in presenza di insufficienti risorse economiche. 52

DRG Costi reali Costi teorici Controlli Linee guida Aggiornamento VRQ ECM Burocrazia Paziente Medico Prestazioni Costi FSN Regole 53

5% FSN - 50.000 Dializzati - 30.000 IRC - 20.000 Tx 92 milioni di Euro 5% NEFRODIALISI (4,6 Mln Eu) - 50.000 Dializzati - 30.000 IRC - 20.000 Tx - ? Nefropatia diabetica

Può continuare così ? 55

1 CONCLUSIONI 1 Questi dati confermano che la Nefrologia è una cenerentola, sul piano economico-finanziario. Lo è sulle tariffe dialitiche (quasi sempre). Lo è sui DRG, perché, anche in presenza di “Ricoveri in attivo”, (=degenza breve !) comunque nessuna ASL/AULSS Triveneta riconosce alle Nostre Equipes un “premio di produttività sui ricoveri”

CONCLUSIONI 2 Specialità “Cenerentola” Può continuare così ?

L’attività NEFROLOGICA-DIALITICA PROPOSTA L’attività NEFROLOGICA-DIALITICA dovrebbe ricevere un FINANZIAMENTO REGIONALE SPECIFICO basato sull’attività realmente fatta e sul costo medio del triennio precedente. Perché? Perché è una ATTIVITA’ VITALE

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