PRESCRIVIBILITA’ DEI FARMACI CARDIOVASCOLARI E CONTENIMENTO DELLA SPESA L’ORIENTAMENTO DEI CARDIOLOGI Pasquale Caldarola Cardiologia – UTIC Ospedale “M. Sarcone” Terlizzi (BA) ANMCO 2007

Prevalenza delle malattie cardiovascolari in Italia

BISOGNI SANITARI ED IMPATTI SUL SISTEMA Il 25% della popolazione è affetto da patologie croniche Risorse assorbite La popolazione affetta da patologie croniche assorbe il 70% delle risorse economiche della sanità Fonte: Meridiano Sanità: Le coordinate della salute – Ottobre 2006 (dato riferito ad una indagine condotta in Lombardia nel 2002) 18% 57% 25%

BISOGNI SANITARI ED IMPATTI SUL SISTEMA Le patologie cardiovascolari assorbono meno del 30% delle risorse, eppure…. …la mortalità per le patologie cerebro-cardiovascolari rappresenta oltre il 40% dei decessi Fonte: Meridiano Sanità: Le coordinate della salute – Ottobre 2006 (dato riferito ad una indagine condotta in Lombardia nel 2002)

PREVALENZA DI IPERTENSIONE ARTERIOSA Fonte: Atlante delle Malattie cardiovascolari - 2004

IPERTENSIONE ARTERIOSA – STATO DEL CONTROLLO uomini donne Fonte: Osservatorio epidemiologico italiano - 2004

PREVALENZA DI IPERCOLESTEROLEMIA Fonte: Atlante delle Malattie cardiovascolari - 2004

IPERCOLESTEROLEMIA – STATO DEL CONTROLLO uomini donne L’epidemiologia e lo stato del controllo sono in controtendenza rispetto alle misure di contenimento della spesa in corso Fonte: Osservatorio epidemiologico italiano - 2004

EFFETTO DELLE QUANTITÀ E DEI PREZZI SULLA SPESA Fonte: OSMED

AGIRE SULLA SOLA SPESA FARMACEUTICA NON RIESCE A CONTENERE LA SPESA TOTALE 95 100 105 110 115 120 125 130 135 2001 2002 2003 2004 2005 Totale spesa sanitaria Altre voci di spesa Spesa farmaceutica convenzionata 13% Farmaceutica convenzionata Assistenza ospedaliera (*) 51% Altro 26% Medici 10% Spesa sanitaria pubblica (in valore, indice 2001=100) (comp. %, anno 2005) (*) include acquisto di beni e servizi, farmaci compresi, usati negli ospedali Fonte: Farmindustria - Bollettino Nov 2006

Spesa farmaceutica convenzionata LE RISORSE STANZIATE PER LA SANITÀ NON CORRISPONDONO AL REALE FABBISOGNO DEL PAESE Spesa farmaceutica convenzionata (c) 2001 2002 2003 2004 2005 70.945 73.911 76.829 81.837 88.195 74.744 79.106 81.844 89.971 94.571 11.661 11.723 11.096 11.988 11.855 15,6% 14,8% 13,6% 13,3% 12,5% 16,4% 15,9% 14,4% 14,6% 13,4% Finanziamento SSN (a) Spesa sanitaria (b) Rapporto c/b Rapporto c/a Dal 2001 il Finanziamento SSN è stato “strutturalmente” inferiore alla spesa sanitaria del 5-10% Fonte: DPEF, Legge Finanziaria, Istat

Ricerca contemporanea di: APPROPRIATEZZA NELLA PRESCRIZIONE DEI FARMACI Ricerca contemporanea di: massimizzazione dell’efficacia nella pratica clinica minimizzazione dei costi rispetto del bisogno di cura del paziente

APPROPRIATEZZA TERAPEUTICA ED IMPATTO ECONOMICO

ATC/DDD System: Use and Misuse WHO Collaborating Centre For Drug Statistics Methodology ………….DDDs are not suitable for comparing drugs for specific, detailed pricing, reimbursement and cost- containment decisions.  http://www.whocc.no/atcddd/

RISCHI DA CAMBI TERAPIA INDOTTI DA OBIETTIVI ECONOMICI   The Lancet (Butler R. vol 369 Jan 6, 2007): a causa dei costi, è stata sospeso l’utilizzo di Atorvastatina 40-80mg nel post infarto a favore della più economica simvastatina generica 20-40mg. High dose statin (N = 100) Low dose statin (N = 121) Age (years) 67 (56-74) 70 (61-76) Number Male 73 (73%) 83 (68%) Number of deaths 5 (5%) 20 (17%) Number with cardiac readmission 33 (33%) 53 (43,8%)

Il determinante reale di efficacia del trattamento è il valore del rischio assoluto del paziente trattato è prioritario identificare i soggetti ad alto rischio, mediante un’intelligente combinazione della valutazione clinica e dell’uso degli strumenti derivati dall’osservazione epidemiologica di coorti di soggetti (carte e funzioni di rischio) TV TV 4 R R4 R3 R2 R1 TV 3 TV 2 TV: target value Area of treatment

NCEP ATP III: LDL-C Goals (2004 proposed modifications) Moderately High Risk Moderate Risk Lower Risk High Risk CHD or CHD risk equivalents (10-yr risk >20%) ≥2 risk factors (10-yr risk 10-20%) ≥ 2 risk factors (10-yr risk <10%) < 2 risk factors 190 Target 160 mg/dL 160 Target 130 mg/dL Target 130 mg/dL LDL-C level 130 Target 100 mg/dL or optional 100 mg/dL** 100 or optional 70 mg/dL** 70 * Therapeutic option in very high-risk patients and in patients with high TG, non-HDL-C <100 mg/dL; ** Therapeutic option; 70 mg/dL = 1.8 mmol/L; 100 mg/dL = 2.6 mmol/L; 130 mg/dL = 3.4 mmol/L; 160 mg/dL = 4.1 mmol/L Grundy SM et al. Circulation 2004; 110:227-239.

CONFRONTO DELL’EFFICACIA E DEI BENEFICI CLINICI DI STATINE VS CONFRONTO DELL’EFFICACIA E DEI BENEFICI CLINICI DI STATINE VS. PLACEBO IN GRANDI STUDI CLINICI DI LUNGA DURATA MC, Morte Cardiaca; IM, Infarto Miocardico; CHD, Malattia coronarica *incluso IM silente + arresto cardiaco resuscitato; **inclusa angina instabile; #incluso IM fatale Media: 1,001 LIPS AFCAPS/Tex CAPS PROSPER LIPID CARE 4.444 WOSCOP HPS 4 S Dimensione campione Studio ALERT MC+IM riduzione % 9.014 5.804 6.605 1.677 2.102 20.536 6.595 4.159 4,9 3,9 3,8 3,4 4,1 -36 -25 -27 -32 -31 -26 -28 5,0 3,6 34 24 19 37 31 28 27 29 ASCOT-LLA 10.305 -29 36 Colesterolemia LDL mmol/L basale mmol/L  %  1,7 0,9 1,0 1,3 Follow-up (anni) 5,4 3,2 5,1 6,1 5,2 3,3 CHD rid / LDL rid. 0,944 0,960 0,703 1,370 1,148 0,875 0,870 1,115 0,857 1,241 CARDS 0,925 2.838 3.9 3,02 1,2 -40

Individual trials and pooled analysis for the risk of coronary death or myocardial infarction in four “the lower, the better” trials. Cannon CP et al, J Am Coll Cardiol 2006

COSA DIFFERENZIA GLI STUDI CLINICI DALLA REAL PRACTICE… TERAPIA CON STATINE Un elemento su tutti: la COMPLIANCE alla terapia significative % di pazienti affetti da patologie croniche assumono farmaci con discontinuità ed in dosi insufficienti, spesso interrompendo in modo incongruo; 1/2 42% 1/3 Eur J Clin Pharmacol 2003, n.59 – analisi persistenza terapeutica nella popolazione umbra BIF 2005, n.1 – analisi persistenza terapeutica negli anni 2000-2001-2202 in pazienti incidenti al 1999 - database ASL Ravenna

Ictus ischemico e/o TIA (N=6790) PRESCRIZIONE DI FARMACI NEI PAZIENTI CON DIAGNOSI DI IMA E/O ANGINA E ICTUS ISCHEMICO E/O TIA IN ITALIA 71,6 27,4 68,0 43,2 Ipolipemizzanti 26,0 41,0 C10AA Statine 71,2 0,9 66,8 1,2 C10AB Fibrati 70,9 3,0 65,2 9,0 C10AC-X Altri (Omega polienoici) Ictus ischemico e/o TIA (N=6790) IMA e/o angina (N=11512) 19,1 59,6 8,7 10,2 13,5 29,1 25,5 17,8 26,3 68,9 Prevalenza d’uso* 75,4 72,6 21,0 C08CA Ca-antagonisti (diidropiridinici) 36,8 C07 Beta-bloccanti 77,7 28,0 C03 Diuretici 74,6 71,9 16,8 Nessuna prescrizione 74,9 72,5 61,6 B01AC Antiaggreganti piastrinici 74,1 72,0 7,8 C09D Antagonisti angiotensina II + diuretici 72,3 11,9 C09C Antagonisti angiotensina II 75,0 72,4 11,1 C09B ACE-inibitori+diuretici 75,2 71,7 33,3 C09A ACE-inibitori Età media 71,8 74,3 Antipertensivi ATC Categorie terapeutiche AIFA – Ministero della Salute. BIF XIII, n°3, 120-125, 2006.

I BENEFICI DELLA COMPLIANCE Relationship Between Adherence to Evidence-Based Pharmacotherapy and Long-term mortality After Acute Myocardial Infarction JAMA, January 10, 2007—Vol 297, No. 2

IMPATTO DELL’ADERENZA AL TRATTAMENTO SUI COSTI SANITARI Sokol M.C Med Care 43:521, 2005 Rischio ospedalizzazione (%) Costi totali ($) Livello aderenza (%) Livello aderenza (%) LEGATI ALLA MALATTIA SUL RISCHIO DI OSPEDALIZZAZIONE

COSTO PRO-CAPITE DEL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE (7741 pz per 24 mesi) $ USA/anno Hughes D.,McGuire A. J Hum Hypertens.12:533,1998

MOTIVAZIONI AL CAMBIAMENTO DELLA TERAPIA ANTIPERTENSIVA % Ambriosioni E J Hypertens 18:1691, 2000

SOSPENSIONE DEL TRATTAMENTO ANTIPERTENSIVO RISCHIO RELATIVO VERSO DIURETICI 13.303 IPERTESI SEGUITI PER UN ANNO DA MMG Mazzaglia J.Hypertens. 23: 2093.2005

META-ANALISI DI STUDI CONTROLLATI E RANDOMIZZATI SULLA REGRESSIONE DELL’IPERTROFIA VS NELL’IPERTENSIONE Diuretici b-bloccanti - 6% Ca-antagonisti Riduzione Massa VS, % - 8% ACE-inibitori - 11% - 10% AII-antagonisti - 13% 80 studi controllati randomizzati; 4113 pazienti Schmieder RE et al. Am J Med 2003; 115:41-6

Franz H. Messerli, et al. J.Hypertension 2004, 22 :1845-184 INCIDENZA DI NUOVI CASI DI DIABETE NEI RECENTI TRIAL CON FARMACI ANTIIPERTENSIVI ACE inibitore verso convenzionali ACE inibitore verso diuretici ACE inibitore verso placebo Calcio antagonisti verso convenzionali Calcio antagonisti verso diuretici Calcio antagonisti verso Betabloccanti ARB verso Betabloccanti ARB verso convenzionali ARB verso placebo ARB verso diuretici ARB verso calcio antagonisti -14% -4% (ns) -40% -34% -33% -2% (ns) -23% -25% -16% -13% -20% -22% -87% CAPPP STOP –2 ALLHAT HOPE ANBP STOP2 INSIGHT INVEST NORDIL LIFE SCOPE CHARM ALPINE VALUE CONFRONTI NUOVI CASI DI DIABETE STUDIO Franz H. Messerli, et al. J.Hypertension 2004, 22 :1845-184

Costi totali per paziente relativi a 10 anni COSTO-EFFICACIA DI DIFFERENTI TRATTAMENTI ANTIPERTENSIVI IN PAZIENTI CON DIABETE TIPO 2, IPERTENSIONE E NEFROPATIA (PROSPETTIVA ITALIANA) Palmer A.J.PharmacoEconomics 2005 100% 49825 55222 41692 totale 95% 47514 93% 51531 89% 37257 ESRD 5% 2311 4% 1946 2120 Farmaci adiuvanti 0% ------- 3% 1745 6% 2315 Costi dei farmaci % del totale EURO Voce di costo Costi totali per paziente relativi a 10 anni SARTANO CA-ANTAGONISTA CONTROLLI

Studi clinici e real practice devono tendere ad avvicinarsi APPROPRIATEZZA TERAPEUTICA ED IMPATTO ECONOMICO Gli studi clinici documentano l’appropriatezza di determinati trattamenti terapeutici (efficaci ed efficienti) Se i farmaci vengono utilizzati nella pratica clinica con le stesse modalità degli studi clinici, l’appropriatezza è documentata Studi clinici e real practice devono tendere ad avvicinarsi

APPROPRIATEZZA TERAPEUTICA CONCLUSIONI 1 E’ necessario una diffusa attenzione all’appropriatezza terapeutica, che deve essere intesa come investimento in farmaci, correttamente usati nella pratica clinica alla luce della EBM, in modo da produrre salute e risparmi sanitari

APPROPRIATEZZA TERAPEUTICA CONCLUSIONI 2 Una consistente fetta di spesa farmaceutica è ancora lontana dall’ essere considerata un effettivo investimento. Agire sui medici è soltanto un aspetto parziale. E’ determinante migliorare la consapevolezza del cittadino/paziente rispetto all’importanza dell’aderenza alla terapia preventiva. Sono necessarie azioni sinergiche da parte delle Aziende Sanitarie, Assessorati Regionali ed Associazioni di categoria (medici, farmacisti, industria farmaceutica)

Salus populi Suprema lex De Legibus: Cicerone