Le esigenze del Servizio Sanitario Nazionale XVII Congresso Siculo-Calabro di Igiene Siracusa 26 giugno 2005 Le esigenze del Servizio Sanitario Nazionale e la formazione manageriale degli operatori sanitari Prof. W.Ricciardi Direttore dell’Istituto di Igiene Università Cattolica del Sacro Cuore - Roma

Perché il management per gli operatori sanitari in Italia Cosa succede adesso nelle Regioni italiane Cosa dovrebbe succedere Qual è il ruolo della Società Italiana di Igiene

von Bismarck, Lord Beveridge e Wild West Otto von Bismarck (Schonhausen 1815- Friedrichsruh 1898) Lord William Henry Beveridge (Rangpur 1879- Oxford 1963) Wild West

Tipologie di sistemi sanitari Bismarck Beveridge Tipo Assicurativo Sociale (1887) Servizio Sanitario Nazionale (1948) Stato Garante Controllore Finanziatore Erogatore Erogazione Prevalente dei Servizi Privata Pubblica Operatori Sanitari Liberi Professionisti Dipendenti Privati Dipendenti Pubblici Copertura Universale Entitlement Assicurazione Cittadinanza

Estensione dell’Intervento Pubblico nel Settore Sanitario Sistemi Pluralistici Sistemi Assicurativo Sociali Servizi Sanitari Nazionali USA Francia, Germania, Olanda Italia, UK Il bene salute è considerato come Bene di Consumo Bene di Consumo garantito e regolamentato Diritto del Cittadino Lo Stato Gli operatori sanitari I Medici di Sanità Pubblica Non interviene nel finanziamento dell’assistenza sanitaria alla quale provvedono i cittadini attraverso assicurazioni commerciali E’ responsabile per la politica sanitaria nazionale Non è responsabile della produzione dei servizi e non possiede ospedali Può possedere a sua volta alcune mutue In parte possiede le strutture sanitarie Controlla le strutture Possiede la maggioranza delle strutture Non fanno management Sono manager Possono fare management Possono essere manager Debbono fare management Debbono essere manager Intervento dello Stato

INTRODUZIONE DELLA GESTIONE MANAGERIALE USA CANADA SVEZIA UK FRANCIA BENELUX GERMANIA DANIMARCA SPAGNA PORTOGALLO GRECIA ITALIA SI (’30) SI (’40) SI (’70) SI (’80) SI (’90) SI (2000) NO ?

Evoluzione Comparata dei Sistemi Sanitari Inglese ed Italiano 1948 Regno Unito 1948 Fase Istitutiva: Creazione e Consolidamento 1964 Fase di Programmazione e Riorganizzazione 1979 Rivoluzione Manageriale 1990 Devoluzione Clinical Governance 1978 Fase istitutiva: Creazione e Consolidamento 1991 Crisi e Riordino 1999 Una Riforma in Controtendenza 2000 Federalismo? Clinical governance? Italia 2005

Negli anni ’80 in Gran Bretagna grande sforzo formativo per formare gli operatori sanitari al management: Master Corsi ad hoc Training on the job

L’emergenza del 1991-1992 Speculazione internazionale sulla lira Difesa inutile della Banca d’Italia (minimo storico riserve finanziarie) Italia fuori dallo SME e svalutazione lira Manovra finanziaria da 90.000 miliardi Indebitamento internazionale per esigenze di cassa (pagare stipendi dipendenti pubblici ed ordinaria amministrazione) Imposizione da parte dei creditori internazionali di azioni correttive Decreti delegati 501, 502, 503, 504

Due epoche organizzativo-funzionali 1991ad oggi (il cambiamento in atto) Regionalizzazione Aziendalizzazione Cambiamento dei sistemi contabili per controllo di gestione Attenzione ai ricavi (es. DRGs) Attenzione al cliente

TRASFERIMENTO COMPETENZE ORGANIZZATIVE E GESTIONALI ALLE REGIONI LE REGIONI HANNO UN RUOLO FONDAMENTALE SIA PER IL CONTROLLO DELL’ECONOMICITA’ DEL SISTEMA CHE PER LA QUALITA’ DEI SERVIZI EROGATI: ENTRAMBI QUESTI FATTORI RISULTANO PERO’ DA STRATEGIE AUTONOMAMENTE PERSEGUITE DALLE AZIENDE SANITARIE.

FUNZIONE DELLA REGIONE CAPO GRUPPO DI AZIENDE DOTATE DI AUTONOMIA GESTIONALE NON GOVERNABILI CON RIGIDI VINCOLI STABILITI A PRIORI, MA ANCHE MEDIANTE LA NOMINA DI DIRETTORI CAPACI, IN POSSESSO DI MODERNI STRUMENTI MANAGERIALI CON I QUALI ORGANIZZARE, AVVALENDOSI DI DIVERSE PROFESSIONALITA’ SANITARIE, UNA RISPOSTA ESAURIENTE AL BISOGNO DELL’UTENTE

] STAKEHOLDERS [8] MACRO- ENVIRONMENTAL FORCES EXTERNAL ENVIRONMENT POLITICAL (including government policy) [8] MACRO- ENVIRONMENTAL FORCES CULTURAL/ SOCIOLOGICAL (including values) PUBLIC/EXPECTATIONS (including community, i nterest groups, media) ECOLOGICAL ETHICAL/LEGAL ECONOMIC EXTERNAL ENVIRONMENT MANAGEMENT FUNCTIONS MANAGERIAL ROLES HEALTH SERVICES ORGANIZATION (HSO) [5] MANAGERS MANAGING (Senior, Middle-level, First-line) environmental interface [3] OUTPUTS [2] CONVERSION [7] O R G A N I Z T L [7] [3A] [3B] [1] INPUTS C U L T R E / V A S O C R U G L A T N U I R Z E A / T V I A O L N U A E L S [2A] [2B] Individual and Organizational Work Results OBJECTIVE ACCOMPLISHMENT 1 Patient care/ customer services 2 Quality/ quality improvement 3 Appropriate costs 4 Growth/survival/fiscal integrity 5 Social/stakeholder responsibility 6 Education/training/ research 7 Reputation/Image 8 Other objectives 1. Human resources 2. Material/Supplies 3. Technology 4. Informatio 5. Capital 6. Patients/cumtomers 7. Other Structure ] INTEGRATION CAUSES People [4] Tasks/ Technology Results Desirable? yes STAKEHOLDERS STAKEHOLDERS no [6] [3C] Feedback CHANGE CONTINUOUS IMPROVEMENT [9] HEALTH CARE ENVIRONMENTAL FORCES PLANNING AND PUBLYC POLICY (regulatio, licensure, accreditatio) COMPETITION (private practitioners, alternate delivery, marketplace risk) HEALTH CARE FINANCING (third-party payors-public and private-financial risk) TECHNOLOGY (equipment, material, supply entities) HEALTH RESEARCH AND EDUCATION HEALTH STATUS HEALTH PROMOTION (wellness and disease) PUBLIC HEALTH (sanitatio, environmental protectio)

gli obiettivi aziendali IL MANAGEMENT MANAGEMENT Programma Organizza Dirige Controlla le risorse umane, finanziarie E fisiche per raggiungere gli obiettivi aziendali (da Megginson, Mosley e Pietri jr)

Le abilità e le diverse categorie di managers sanitari ALTA MEDIA BASSA ALTO MEDIO BASSO POSIZIONE NELLA GERARCHIA ORGANIZZATIVA GRADO DI AUTORITÀ E LIVELLO DI RESPONSABILITÀ TOP MANAGER: Direttore Generale MANAGER INTERMEDIO: Direttore di Dipartimento MANAGER DI LINEA: Direttore UOC ABILITÀ TECNICHE CONCETTUALI UMANE (da Rakich, Longest e Darr, mod.)

REALTÀ SEMPLICI REALTÀ COMPLESSE AGGREGAZIONE DI PROFESSIONALITÀ INDIVIDUI NON GARANZIA DI OBIETTIVI BUON FUNZIONAMENTO RISULTATI

DIFFICOLTÀ DI DISTINGUERE TRA Ruoli e funzioni DIREZIONALI Ruoli e funzioni PROFESSIONALI

Necessità professionali per il management sanitario Sanità pubblica Epidemiologia Biostatistica Economia sanitaria Information technology Management

Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva STATUTO Area B. EPIDEMIOLOGICA E DEI SISTEMI INFORMATIVI Obiettivo: Lo specializzando deve essere in grado di: pianificare, realizzare e valutare studi ecologici, trasversali, analitici, sperimentali e di intervento. utilizzare la statistica descrittiva ed inferenziale, i modelli matematici, la statistica multivariata; i sistemi informativi; il software per la gestione di testi, per la gestione di database, per l' analisi statistica ed epidemiologica. Area C. SCIENZE SOCIALI E GIURIDICHE APPLICATE Obiettivo: Lo specializzando deve essere in grado di: discutere ed utilizzare metodi finalizzati alla comunicazione medico/paziente, alla comunicazione di massa, alla conduzione di gruppi, alla formazione permanente. discutere ed applicare i metodi di studio in campo demografico, sociologico, antropologico, psicologico utili alla pratica della Sanità Pubblica. discutere ed applicare i principi giuridici fondamentali, anche privatistici, nell' approccio alla soluzione dei problemi di Sanità Pubblica e nella formazione di provvedimenti amministrativi

Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva STATUTO Area D. PROGRAMMAZIONE, ORGANIZZAZIONE E VALUTAZIONE Obiettivo: Lo specializzando deve essere in grado di: descrivere i modelli dei sistemi sanitari, ed i relativi meccanismi di controllo di direzione, di finanziamento e di gestione. attuare l' analisi organizzativa, l' analisi del ruolo professionale, la programmazione per obiettivi, le procedure operative, il controllo di gestione e di spesa e il coordinamento dei servizi inerenti al settore professionale. utilizzare ed attuare modelli di analisi costi/efficacia, costi/beneficio, costi/utilità, ed i principi di economia sanitaria. effettuare la valutazione di tecnologie biomediche e sanitarie; la verifica e revisione di qualità delle attività assistenziali dei problemi di Sanità Pubblica e nella formazione di provvedimenti amministrativi Area E. VALUTAZIONE E CONTROLLO DEI FATTORI INFLUENTI LA SALUTE Obiettivo: Lo specializzando deve essere in grado di: discutere la tipologia ed i meccanismi di azione dei fattori che influiscono positivamente o negativamente sulla salute di tipo genetico, ambientale e comportamentale . dimostrare la conoscenza dei metodi, delle tecniche e degli eventuali sostegni laboratoristici per il controllo dei rischi di malattia e dei fattori positivi di salute. programmare, gestire e valutare anche ai fini della revisione di qualità, gli interventi nei servizi inerenti il proprio ambito professionale.

Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva STATUTO Area F. IGIENE, SANITA' PUBBLICA E MEDICINA DI COMUNITA' Obiettivo: Lo specializzando deve essere in grado di: descrivere e discutere le origini e lo sviluppo della Sanità Pubblica; l' etica negli interventi di carattere sovraindividuale, i modelli di prevenzione e di promozione sull' individuo, sulla comunità e sull' ambiente fisico e sociale . programmare, organizzare e valutare interventi di prevenzione e di promozione della salute a livello sia dell' individuo che della comunità, con riferimento al controllo delle malattie infettive e non infettive, all' igiene delle abitazioni e degli ambienti di vita e di lavoro, alla prevenzione ed assistenza nelle comunità e nelle varie fasce di età ed in gruppi di soggetti a rischio. programmare, organizzare e valutare interventi mirati alla prevenzione dei rischio ed alla tutela dell' ambiente. Area G. IGIENE DEGLI ALIMENTI E DELLA NUTRIZIONE Obiettivo: Lo specializzando deve essere in grado di: programmare, organizzare e valutare interventi di vigilanza, ispezione e controllo di alimenti e bevande nelle fasi di produzione, trasporto, manipolazione, commercio, somministrazione ed utilizzazione . applicare i principi della corretta nutrizione in ambito ospedaliero ed in altre comunità organizzate. programmare, attuare e valutare interventi di educazione alimentare.

Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva STATUTO Area H. ORGANIZZAZIONE E DIREZIONE SANITARIA Obiettivo: Lo specializzando deve essere in grado di: programmare, organizzare e valutare in ambiente ospedaliero ed extraospedaliero i servizi e le loro qualità . programmare, organizzare e valutare in ambiente ospedaliero ed extraospedaliero l' idoneità igienico-sanitaria delle strutture, apparecchi ed arredi. programmare, organizzare e valutare in ambiente ospedaliero ed interventi di prevenzione degli utenti e di tutela del personale. Area I. PRESIDI DI PREVENZIONE E LABORATORI DI SANITA' PUBBLICA Obiettivo: Lo specializzando deve essere in grado di: programmare, organizzare e valutare gli interventi analitici di secondo livello necessari per l' attività dei servizi e presidi di prevenzione sanitarie . effettuare le principali analisi di laboratorio (chimiche, fisiche e microbiologiche) di interesse per la Sanità Pubblica. effettuare la valutazione di qualità delle attività analitiche.

L’interattività del processo manageriale PROGRAMMAZIONE PREVALENTEMENTE TECNICA ORGANIZZAZIONE CONTROLLO ASSOLUTAMENTE TECNICO DIREZIONE PREVALENTEMENTE SOCIO-COMPORTAMENTALE Sequenza ideale Sequenza reale (da Stoner e Freeman, mod.)

Cosa succede nei paesi con pochi medici? USA: sono quasi tutti dipendenti privati Gran Bretagna: sono quasi tutti dipendenti pubblici Si dedicano al management solo dopo aver fatto attività clinica e quasi sempre transitoriamente, ad eccezione dei medici di sanità pubblica che vi si dedicano sempre più precocemente

La figura del Medical Director negli USA Da 64 nel 1975 a 14.000 nel 1998 16 anni di lavoro clinico negli anni ‘80 8 anni di lavoro clinico negli anni ‘90 East Coast West Coast Lavoro: Professione e business Two-tier: individual contracting model Three-tier: grouping contracting model Budget Medical Director Medical Director Risponde al Direttore Generale Controllo di gestione Controllo di gestione Gestione strategica delle attività di miglioramento Gestione quotidiana delle attività di miglioramento Dirige attraverso la persuasione e non tramite il controllo Leader clinico dei Medical groups o delle IPAs (Indipendence Practice Association) Singolo Clinico

Clinical Governance Board CEO (Direttore Generale) Medical director Clinical Director Clinical Director Clinical Director Clinical Directorate (Dipartimento) Clinical Directorate (Dipartimento) Clinical Directorate (Dipartimento) Formazione Permanente Autoregolamentazione professionale

In Italia?

Nel nostro Paese, i medici in attività a fine 2003 sono 343 Nel nostro Paese, i medici in attività a fine 2003 sono 343.409, di cui 104.534 impiegati nel S.S.N. (30,3%) Il Sole-24 Ore del Lunedì, 5 luglio 2004

Anno 2003 Personale dipendente del Servizio Sanitario Nazionale (Aziende Sanitarie Locali e Aziende Ospedaliere) Suddivisione per Ruolo Anno 2003 Ministero della Salute, 2005

Anno 2003 Personale delle strutture di Ricovero e Cura Suddivisione per Ruolo e Regione Anno 2003 Ministero della Salute, 2005

Ministero della Salute, 2005

Ministero della Salute, 2005

Ministero della Salute, 2005

Ministero della Salute, 2005

Ministero della Salute, 2005

Ministero della Salute, 2005

Ministero della Salute, 2005

Ministero della Salute, 2005

Direttori sanitari aziendali Direttori sanitari ospedale Direttori di dipartimento Direttori di distretto Direttori di UOC etc……………………… Direttori generali

Ogni regione se li forma come crede (se li forma) Grande eterogeneità Forte competizione tra i formatori Disorientamento negli operatori sanitari Ritardi nell’attuazione di una vera gestione manageriale

Strategia nel settore pubblico

Le aspettative “ambientali”

Deficit 2003 (miliardi di £) e provvedimenti

In conclusione Dottorato di ricerca Master Specializzazione Laurea Mondo del lavoro (inserimento) (posizione dirigenziale) (sviluppo professionale) (ricerca e università)

“Non c’è niente di più difficile, di più pericoloso o di più incerto che assumere la responsabilità di un nuovo ordine di cose, perché l’inventore ha per nemici tutti coloro che si trovavano bene nella situazione precedente e blandi sostenitori in tutti coloro che potrebbero fare bene nella nuova. Questa resistenza deriva… in parte dalla paura degli uomini che non credono prontamente nelle cose nuove fino a quando non ne divengono esperti” (N.Macchiavelli)