“Assistenza al neonato sano (I livello) e al neonato con patologie che richiedono Terapia Intensiva -Sub intensiva (II livello)” Costa Marta Coordinatore Infermieristico U.O Anestesia e Rianimazione Neonatale e Pediatrica IRCCS G.Gaslini

COMPARATIVA DEI PROFILI Evidenza della competenza distintiva dell’infermiere pediatrico nella fascia di età evolutiva che comprende neonato, bambino, adolescente e famiglia. D.M. 17 gennaio 1997, n°70: Art .1 comma 2 è individuata la fascia di età (evolutiva) Art.1 comma 3 sono evidenziati i problemi prioritari di salute rispetto al soggetto in età evolutiva

PROFILO COMPETENZE INFERMIERE PEDIATRICO ASSISTENZA INFERMIERISTICA NEONATALE Prendere in carico /accogliere: l’infermiere dell’area neonatale è il professionista responsabile dell’accoglienza del neonato dopo la nascita e della famiglia. Accertare /diagnosticare in collaborazione con i diversi professionisti dell’equipe, la situazione assistenziale del neonato proveniente dalla sala operatoria o dalla sala parto o da altra struttura. Pianificare l’assistenza, a seconda del livello di cure richiesto dal neonato in collaborazione con i diversi professionisti dell’equipe. Attuare piano di assistenza del neonato con impostazione di intensità di cura e complessità assistenziale utilizzando protocolli, procedure ed istruzioni operative.

6. Educazione terapeutica: 5. Valutare: l’infermiere di neonatologia è in grado di valutare l’assistenza infermieristica erogata: - piano di assistenza infermieristica neonatologica - esiti dell’assistenza erogata e grado di soddisfazione della famiglia. 6. Educazione terapeutica: L’infermiere di neonatologia gestisce l’educazione e la relazione dei genitori/care giver. 7. Promozione e prevenzione: - promozione allattamento al seno e corretta alimentazione del bambino e della mamma, educazione e promozione a stili di vita adeguati - attuazione di programmi di screening precoci delle malattie dell’infanzia.

ASSISTENZA INFERMIERISTICA NEONATOLOGICA IN STRUTTURE L’infermiere dell’area neonatale è in grado, in collaborazione con i diversi professionisti dell’equipe di lavoro, di prestare la prime cure in sala parto: Neonato sano (I° liv.) Effettua profilassi neonatale (antiemorragica IM ed oculare) Favorisce allattamento al seno Favorisce la presenza del papà Esegue prelievi ematici.... ASSISTENZA INFERMIERISTICA NEONATOLOGICA IN STRUTTURE DI TERAPIA SUB INTENSIVA Neonato patologico (II °liv.) Controlla isola neonatale secondo criteri stabiliti Pratica manovre di rianimazione neonatale se necessarie Monitorizza i parametri vitali Collabora al posizionamento di catetere venoso centrale, Collabora alla procedura di intubazione endotracheale Esegue tecniche di aspirazione endotracheale Posiziona se necessario sonda gastrica Controlla corretto funzionamento ventilatore, apparecchio CPAP….

Neonato sano alla nascita: Liberare delicatamente le vie aeree da secrezioni e detriti mediante aspiratore. Il primo respiro avviene spontaneamente. Legare e recidere il cordone ombelicale subito dopo il primo respiro; sulla superficie tagliata di fresco devono essere visibili la vena e le due arterie ombelicali. Asciugare delicatamente il bambino posizionarlo su un telo asciutto e sul ventre materno; è indispensabile il mantenimento della temperatura corporea. il personale tutto deve adottare: Adeguate tecniche di lavaggio delle mani, poiché i meccanismi di difesa dei neonati nei confronti delle infezioni non sono pienamente sviluppati. Adottare precauzioni universali e toccare il neonato con guanti finché non ha eseguito il primo bagnetto. Manuale Merck Pediatria

Dopo 10 min di vita può essere introdotto un sondino per verificare Valutazione del punteggio di Apgar Non usare sonde (tranne che nelle manovre rianimatorie), per valutare la pervietà delle vie digestive fino a che il bambino non si è adattato (un minimo di 5-10 min dopo la nascita) La manovra può determinare, in un neonato sano, una grave apnea da riflesso vaso-vagale. Dopo 10 min di vita può essere introdotto un sondino per verificare la pervietà delle narici e dell'esofago.

Deve essere identificata qualunque malformazione pericolosa per la vita o malformazione maggiore, come : grosse deformità (onfalocele, mielomeningocele, labio e palatoschisi) anomalie ortopediche (piede equino, anomalie del numero delle dita delle mani e dei piedi). Altre possibili anomalie sono addome a barca, come si verifica nell'ernia diaframmatica asimmetrie o aumento del diametro antero-posteriore del torace, come si verifica in caso di ernia diaframmatica e di pneumotorace spontaneo.

Neonato sano I° livello Alcuni punti essenziali della Circolare 24 ottobre 2000, n 16 del Ministro della Sanità (Veronesi) “Promozione e tutela dell’allattamento al seno” Attuazione nei reparti di maternità dei modelli organizzativi più efficaci nel promuovere l’allattamento al seno Acquisto di sostituti del latte materno al pari delle altre forniture di beni Eliminazione di omaggi o materiale che alla dimissione possa interferire Eliminazione di uno spazio predefinito nei fogli-lettere di dimissione dall’ospedale con l’indicazione di un latte artificiale Organizzazione di un sistema di monitoraggio sull’avvio dell’allattamento al seno

Promozione e sostegno dell’allattamento al seno nel percorso nascita Asprea T. Coordinatore infermieristico Assistenza Neonatale IRCCS G.Galini

ALLATTAMENTO ARTIFICIALE FATTORI CHE OSTACOLANO L’ALLATTAMENTO AL SENO IN UNA STRUTTURA OSPEDALIERA CONVENZIONALE Ritardato contatto tra madre e neonato dopo il parto. Mancanza di aiuto durante le prime poppate. Orari fissi e poppate poco frequenti Doppia pesata per ogni poppata. Separazione della madre dal neonato Aggiunte di acqua, glucosata e latte artificiale. Mancanza di aiuto su come spremere il latte. Consegna di campioni di latte alla dimissione. Perdita di fiducia Stress Insufficiente produzione di latte ALLATTAMENTO ARTIFICIALE Asprea T. Coordinatore infermieristico Assistenza Neonatale IRCCS G.Galini

I 10 passi per allattare con successo L'UNICEF e l'OMS  hanno redatto un decalogo di misure che ogni struttura sanitaria deve dimostrare di rispettare prima di poter essere riconosciuta Definire una linea di condotta scritta per l’allattamento al seno e farla conoscere a tutto il personale sanitario Fornire a tutto il personale sanitario le competenze necessarie per l’attuazione completa di questa linea di condotta Informare tutte le donne in gravidanza sui vantaggi e le tecniche dell’allattamento al seno Aiutare le madri ad iniziare l’allattamento al seno entro mezz’ora dal parto Mostrare alle madri come allattare e mantenere la secrezione lattea anche nel caso di separazione dal neonato Non somministrare ai neonati alimenti o liquidi diversi dal latte materno, tranne su precisa prescrizione medica Sistemare il neonato nella stessa stanza della madre in modo che stiano assieme 24 ore su 24 durante la permanenza in ospedale Incoraggiare l’allattamento al seno tutte le volte che il neonato sollecita di essere nutrito Non usare tettarelle artificiali o succhiotti durante il periodo dell’allattamento al seno Favorire la creazione di gruppi di sostegno alla pratica dell’allattamento al seno in modo che le madri vi si possano rivolgere dopo la dimissione

Organizzazione Organizzazione PERCHE’ IL ROOMING-IN? Passo 7 Privilegia l’aspetto di efficienza Organizzazione tradizionale Organizzazione “rooming-in” Privilegia l’aspetto relazionale Asprea T. Coordinatore infermieristico Assistenza Neonatale IRCCS G.Galini

L’allattamento al seno Rooming-in per favorire: L’allattamento al seno L’armonia e la stabilità del neonato Il legame fra bambino/madre/ famiglia La competenza genitoriale La prevenzione delle infezioni ospedaliere I parametri vitali, gli aspetti biofisiologici alla nascita tendono a migliorare con il contatto materno. Asprea T. Coordinatore infermieristico Assistenza Neonatale IRCCS G.Galini

Quindi rooming-in come strumento di continuità in un Quindi rooming-in come strumento di continuità in un percorso nascita visto come EVENTO NATURALE Bonding: contatto “pelle a pelle” - aiuta nell’adattamento alla vita extrauterina - riduce il pianto del neonato Allattamento precoce in sala parto Asprea T. Coordinatore infermieristico Assistenza Neonatale IRCCS G.Galini

Mutamenti extra-uterini anatomo fisici: 1) Respirazione 2) Termoregolazione (Bimbi sani: T rettale da 37,5 C° a 36C° in 30’ dalla nascita parametro fondamentale nel neonato pretermine). 3) App. cardiocircolatorio Autoregolazione: 4) Fuori dall’utero 5) Contatto materno *Assistenza infermieristica al neonato prematuro, Luisa List; Professione infermiere Dicembre 2007Thoresen - Clin Perinatol 35 (2008) 749–763Dahm LS - Pediatrics 1972;49:504–13.Burnard EE - BMJ 1958;ii:1197–9.

Il ruolo materno da passivo diventa attivo Ruolo infermieristico da presa a carico totale del neonato a supporto educativo/relazionale con la madre/padre/famiglia Asprea T. Coordinatore infermieristico Assistenza Neonatale IRCCS G.Galini

ACCOGLIENZA DELLA MADRE/BAMBINO/PADRE Rooming-in diurno e notturno associato al “Nido aperto” Presenza libera del padre Dimostrazioni pratiche: - tecniche di allattamento - gestione del neonato - informazioni scritte e con video per i genitori Rispetto delle diversità culturali Trasferire la propria competenza ai genitori realizzando la qualità dell’assistenza infermieristica che è tecnica, relazionale ed educativa (profilo professionale dell’infermiere pediatrico – DM n° 70/1997) Asprea T. Coordinatore infermieristico Assistenza Neonatale IRCCS G.Galini

Rianimazione neonatale in sala parto: DIMENSIONE DEL PROBLEMA Circa il 10% dei neonati necessita di rianimazione alla nascita. Circa l’80% dei neonati con peso alla nascita <1500 g deve essere rianimato. La necessità di rianimazione può essere prevista circa nel 60% dei casi. Encefalopatia ipossico-ischemica: 2- 6 casi /1000 nati vivi American Academy of Pediatrics

ASSISTENZA INFERMIERISTICA NEONATALE , COMPETENZE SPECIFICHE RIFERITE A:

INTUBAZIONE Profondità inserzione TET = Peso in kg + 6 cm < 1000 Peso (gr) Età Gestazionale (sett) Calibro Tubo Endotracheale (mm) < 1000 < 28 2-2.5 1000-2000 28-34 3 2000-3000 34-38 3.5 > 3000 > 38 3.5-4 Profondità inserzione TET = Peso in kg + 6 cm * Società Italiana di Neonatologia –Gruppo di Studio di Pneumologia Neonatale

GESTIONE DEL TUBO ENDOTRACHEALE (TET) ASPIRAZIONE CIRCUITO CHIUSO NASALE FISSAGGIO INDICAZIONI CLINICHE : 1) Desaturazione 2) Bradicardia/ Tachicardia 3) Assenza movimento toracico 4) Secrezioni visibili 5) Incremento PC02 6) Rumori respiratori auscultabili LABIALE Endotracheal Suctioning of Mechanically Ventilated Patients With Artificial Airways 2010; RESPIRATORY CARE JUNE 2010

ASPIRAZIONE TET Raccomandazioni secondo il G.R.A.D.E (Grading of Recomendations Assessment Development and Evaluation ) Eseguita solo se presenti secrezioni Pre ossigenazione solo in paziente con desaturazioni evidenti durante la procedura (max FiO2 10% in più) Utilizzo di sistema chiuso Non uso routinario instillazioni S.F. Diametro del catetere deve occludere il lume del TET meno del 70% Inserimento catetere repere + 5 cm SECONDI* Endotracheal Suctioning of Mechanically Ventilated Patients With Artificial Airways 2010; RESPIRATORY CARE JUNE 2010* Debra A. Ridling, Lynn D. Martin and Susan L. Bratton, Endotracheal Suctioning with or without Instillation of Isotonic Sodium Chloride Solution in Critically Ill Children, Am J Crit Care 2003, 12: 212-219*

Attenzione pressione negativa: non deve superare 100 mmHg * EndotrachealSuctioning of Mechanically Ventilated Patients WithArtificialAirways2010; RESPIRATORY CARE JUNE 2010 * KollefMH, PrenticeD, ShapiroSD, Fraser VJ, Silver P, TrovillonE, et al. Mechanical ventilation with or without daily changes of in-line suction catheters. Am J RespirCritCare Med 1997;156(2):466-472.Repere + 5 cmCalibro 5 -6 -8 FC

ASPIRAZIONE TET COMPLICAZIONI Ipossia Atelettasia Minor compliance Iper/ipo tensione Broncospasmi Trauma tissutale trachea/bronchi Colonizzazioni batteriche 47NEJM –PEEP or NO PEEP Evans JC. Reducing the hypoxemia, bradycardia, and apnea associated with suctioning in low birthweight infants. J Perinatol1992;12(2):137-142 Lasocki S, Lu Q, Sartorius A, Foulliat D, Remerand F, Rouby JJ. Open and closed-circuit endotracheal suctioning in acute lung injury: efficiency and effects on gas exchange. Anesthesiology 2006; 104(1):39-47NEJM –PEEP or NO PEEP

1 IN...tubazione 2 SUR…factante TECNICA INSURE 1 IN...tubazione 2 SUR…factante 3 E…stubazione Cordero, L., Sananes, M. and Avers, L.W. (2000). Comparison of a closed (Trach Care MAC) with an open endotracheal suction system in small premature infant. Journal of Perinatology, Volume 20, Number 3, Pages 151-156

OSSIGENOTERAPIA Rianimare con miscela aria/O2 Uso del pulsiossimetro per evitare anche iperossia. Mantenere SaO2 tra 90% e 95% con la FiO2 minima erogata Incremento della FiO2 se assenza di miglioramento entro 90” La somministrazione di ossigeno deve essere attentamente monitorata anche durante la ventilazione spontanea del neonato e/o meccanica Obiettivo: Ridurre i danni da radicali liberi dell’ossigeno Organi colpiti: Encefalo, polmone, occhio, intestino, rene. Tan A, Schulze A, O’Donnell CP, Davis PG. Air versus oxygen for resuscitation of infants at birth. Cochrane Database Syst Rev. 2005:CD002273. Davis PG, Tan A, O’Donnell CP, Schulze A. Resuscitation of newborn infants with 100% oxygen or air: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2004;364:1329–1333.

Catetere Venoso Ombelicale (CVO) Diametro: 2,5 – 3,5 – 5 Fr. Uno, due o tre lumi ACCESSO VENOSO IN EMERGENZA/URGENZA Exanguino trasfusione somministrazione farmaci Terapia infusionale Misurazione PVC Non mantenere in situ oltre 7-10 gg, sostituire prima possibile con catetere venoso centrale ad accesso periferico (PICC) * Butler-O'Hara, M., et al., A randomized trial comparing long-term and short-term use of umbilical venous catheters in premature infants with birth weights of less than 1251 grams. Pediatrics, 2006. 118(1): p. e25-35. * Kim, J.H., et al., Does umbilical vein catheterization lead to portal venous thrombosis? Prospective US evaluation in 100neonates. Radiology, 2001. 219(3): p. 645-50

CVO Competenze infermieristiche GESTIONE DI : MEDICAZIONE: Parametri vitali Procedure sterili Manovre di inserzione Segni sofferenza epatica Prima medicazione cerotto con compressa centrale Seconda medicazione con film trasparente FISSAGGIO: applicazione punti di sutura dall’inserzione, tra moncone ombelicale e catetere Centres for Disease Control. Linee guida per la prevenzione delle infezioni associate a catetere intravascolare. Giornale Italiano delle Infezioni Ospedaliere 2002; 9:110-37.* Procedura CIO

Complicanze CVO Infezione Emorragia del moncone (fissaggio non corretto del catetere) Malposizionamento… Rottura del catetere nel vaso Ipertensione portale tardiva e/o necrosi epatica Embolizzazione polmonare Necrosi e perforazione intestinale Aritmie cardiache Centres for Disease Control. Linee guida per la prevenzione delle infezioni associate a catetere intravascolare. Giornale Italiano delle Infezioni Ospedaliere 2002; 9:110-37. Evidence based practice in infection control. Guidelines for preventing infection associated with the insertion and manteniance of central venous catheter. Journal of Hospital Infection 2001;47:47-67. www.gavecelt.info/uploads/linee_guida_epic.pdf

P.I.C.C. (Catetere Centrale Inserimento Periferico) Presidio neonatale 27G lunghezza 30cm: Gestione infermieristica Annotare giorni di permanenza, max 29 gg Usare solo siringhe da almeno10ml Mantenere sterilità nei punti di connessione No alcool, danneggia il catetere No cerotto sul catetere Monitoraggio parametri vitali, per i rischi da inserzione Controllo decorso del catetere Complicanze Infezioni Emorragie locali Ematomi Rottura catetere Incarcerazione Kinking

Farmaci e diluizioni Dopamina: in vena periferica non superare i 6 µg/kg/minuto  necrosi UTILIZZARE SEMPRE VENA CENTRALE (C.V.O. P.I.C.C.)

Somministrare ad una concentrazione di 1:10000 Adrenalina Fiala da 1ml (1mg/ml) Concentrazione 1:1000 Somministrare ad una concentrazione di 1:10000 Come si diluisce? Quale dosaggio ? Via di somministrazione? Diluire una fiala in una siringa con 9 ml di soluzione fisiologica 0,1-0,3 ml/Kg della soluzione 1:10000 (dose ripetibile ogni 3-5 minuti) Endovenosa (vena ombelicale). Possibile via endotracheale. 0,1- 0,3 ml/Kg della soluzione 1:10000 (dose ripetibile ogni 3-5 minuti) Endovenosa (vena ombelicale). Possibile via endotracheale. Diluire una fiala in una siringa con 9 ml di soluzione fisiologica

Altri farmaci Teofillina f. 240 mg/10 ml Prostin f.500 / 1ml 9 mg Diluizioni particolari devono essere considerate per la somministrazione di farmaci al neonato Teofillina f. 240 mg/10 ml 9 mg Prostin f.500 / 1ml 12  Diluizione 240 mg 10 ml 24 mg. 1 ml 24 mg 2.4 ml s.f. 10 mg 1 ml 1 mg 0,1 ml Diluizione: 500  10 ml s.f. 50  1ml 50  5 ml s.f. 10  1ml 1  0,1ml 9 mg = 0.9 ml della diluizione ricostituita 12  = 1,2 ml della diluizione ricostituita

Care e management del neonato Develomental Care programma assistenziale mirato, efficace,personalizzato (modifiche organizzative e ambientali, a “misura di neonato“) Cura posturale Wrapping (no posizionamento passivo, facilitazione all’autoregolazione) CANGURO MATHER CARE

(contenimento cutaneo) Holding (contenimento cutaneo) Handling (spostamenti dolci e graduali)

Grazie per l’attenzione