Divisione di Patologia Neonatale, Policlinico S. Matteo, Pavia Pielectasia ed idroureteronefrosi nella patologia pediatrica da reflusso. Diagnostica per immagini: l’ecografia Alberto Chiara Divisione di Patologia Neonatale, Policlinico S. Matteo, Pavia

Uropatie malformative evidenziate in epoca perinatale: percorsi diagnostici La diagnosi perinatale ha modificato la storia naturale delle Uropatie Malformative? Ricerca di un difficile equilibrio tra benefici ed eccessi di medicalizzazione

Le uropatie malformative rappresentano la causa principale (50% dei casi) di IRC nei bambini RVU 54,7% VUP 22,1% Vescica neurologica 5,9% SGPU 3,8% da Italkid

Uropatie malformative evidenziate in epoca perinatale: percorsi diagnostici malati “veri” possibilità di errore per “difetto di diagnosi” malati “potenziali”(sani “potenzialmente malati) possibilità di errore per “eccesso di diagnosi”)

CAUSE DI “ATTENZIONE MEDICA” NEFROUROLOGICA IN EPOCA NEONATALE Obiettività clinica: Massa-ematuria Oligoanuria Infezione vie urinarie “Anomalia” ecografica: Prenatale Neonatale (screening UM)

Dilatazione delle vie urinarie Estensione Entità Cause Evoluzione Complicanze

Classificazione ecografica dell’idronefrosi secondo la Società di Urologia Fetale Americana

Dilatazione calico-pielica (diametro A - P) Grado I < 10 mm Grado II 10 - 15 mm Grado III > 15 mm Grado IV > 15 mm + dilatazione calici Grado V grave ectasia bacinetto e calici + atrofia corticale UTIN Pavia Grignon A. et al Radiology 1986; 160: 645

Valutazione quantitativa della dilatazione della pelvi renale (diametro A - P) Lieve < 12 mm Media 12 - 20 mm Grave > 20 mm Misra D. et al Eur J Pediatr Surg 1999 Oct; 9(5): 303-6

PIELECTASIA Dilatazione isolata della pelvi renale, senza interessamento dei calici maggiori, indipendentemente dalle dimensioni della pelvi stessa

pielectasia = RVU?

URETECTASIE (Society for Fetal Urology) I° grado: diametro < 7 mm II° grado: diametro 7-10 mm III° grado: diametro > 10 mm

Quale significato attribuire alle dilatazioni delle vie urinarie?

Sensibilità* dell’ecografia nella diagnosi di idronefrosi: 87 - 100% *Percentuale di soggetti patologici correttamente identificati da un test UTIN Pavia

Specificità* dell’ecografia nella diagnosi di idronefrosi: 74 - 92% *Percentuale di soggetti normali correttamente identificati da un test UTIN Pavia

Stenosi del giunto pielo-ureterale UTIN Pavia

SGUV

L’ecografia non rappresenta la metodica ideale per la diagnosi di RVU

Reflusso vescico-ureterale (RVU) Flusso retrogrado di urine dalla vescica nel tratto urinario superiore primitivo secondario (a ostruzioni anatomiche o funzionali)

Quanti RVU traggono beneficio dalla precocità della diagnosi?

Reflusso vescico-ureterale primitivo unica patologia Reflusso vescico-ureterale primitivo unica patologia? evento dinamico comune ad entità patologiche diverse? RVU neonatale con displasia renale RVU neonatale “incidentale” RVU sintomatico con o senza disfunzione minzionale

RVU IVU maschi femmine IPODISPLASIA ALTA BASSA INCIDENTALE DANNO PARENCHIMALE (PIELONEFRITE CRONICA) Italkid, J Pediatr 144: 677-81,2004

RVU Ipodisplasia renale associata a RVU è la principale causa di IRC nel bambino (25,8%) Più del 50% di questi bambini progredisce verso IRT entro la seconda decade di vita Diagnosi precoce di RVU non previene la progressione verso IRT Italkid 2001

Reflusso vescico-ureterale aspetti ecografici Idronefrosi intermittente Rene piccolo Iperecogenicità delle piramidi

Reflusso vescico-ureterale

RVU bilaterale

Nefropatia da reflusso aspetti ecografici Cicatrici retraenti Calici a clava Corticalizzazione dei calici

RVU monolaterale

RVU bilaterale

Nuove metodiche per la diagnosi di RVU Ecografia diuretica Eco-color-Doppler Power-Doppler Cistosonografia

Valutazione RVU con eco-color-Doppler

Metodiche cistografiche Cistografia minzionale Cistografia radioisotopica Cistosonografia

M. Bosio, Pediatr Radiol (1998) 28:250-255 Cystosonography with echocontrast: a new imaging modality to detect vesicouretic reflux in children M. Bosio, Pediatr Radiol (1998) 28:250-255 Sensibilità 100% Specificità 86%

Vesicoureteral reflux: diagnosis and granding with echo-enhanced cystosonography versus voiding cystourethrography Berrocal T. et al, Radiology 2001; 221:459-365 La cistosonografia è comparabile alla cistouretrografia minzionale nella valutazione del RVU

Cistosonografia (RVU IV° grado)

La cistosonografia è comparabile come accuratezza diagnostica con la cistografia minzionale per quanto riguarda l’individuazione del reflusso. La cistografia radioisotopica rappresenta l’indagine con maggior sensibilità nell’individualizza- zione del reflusso vescico-ureterale.

Prevenzione Danno Renale Screening RVU Prevenzione Danno Renale

Dilatazioni delle vie urinarie pielectasia idronefrosi RVU

pielectasia = RVU?

Pielectasia e RVU 455 bambini esaminati con CUM RVU 39,2% (dilatazione pelvica 3-10mm) RVU 33,3% ( senza dilatazione pelvica) Darge K. et al. Radioloy, 1999

Evans E.D. et al, Pediatr Radiol 1999, 32: 175-178 Assessment of increase in renal pelvic size on post-void sonography as a predictor of vesicoureteral reflux Evans E.D. et al, Pediatr Radiol 1999, 32: 175-178

Kenney I.J et al, Pediatr Radiol 2002, 32: 175-178 Is sonographically demonstrated mild distal ureteric dilatation predictive of vesicoureteric reflux as seen on micturating cystourethrography? Kenney I.J et al, Pediatr Radiol 2002, 32: 175-178

ATTENZIONE ALLA COMUNICAZIONE! LE PIELECTASIE ISOLATE SONO UNA VARIANTE ESTETICA DEL RENE PREOCCUPARSI DELLA FUNZIONE PIU’CHE DELL’IDRAULICA ATTENZIONE ALLA COMUNICAZIONE!

I reflussi minori, con reni di aspetto normale, sfuggono largamente al riconoscimento in epoca neonatale; questo aspetto non sembra presentare una significativa rilevanza clinica, dato che si tratta di situazioni destinate in gran parte a risolversi spontaneamente nel primo anno di vita

RVU IVU SCAR Hobermann, N Engl J Med 2003, Italkid, J Pediatr 2004;

Il ridimensionamento del significato patologico del RVU di grado lieve-medio, sembra giustificare l’orientamento verso un impiego più selettivo della CUM (bambini con anomalie ecografiche di tipo dilatativo, con alterazioni di dimensione e di struttura del rene, espressione clinica severa dell’IVU)

Quanti banbini avrebbero avuto un’infezione o sviluppato un danno renale se la loro “anomalia” congenita non fosse stata scoperta e trattata? Quanti bambini sani sottoponiamo a controlli non necessari, complicando loro la vita e riversando sui genitori ansie e preoccupazioni faticose da rimuovere?