Gastro-Esofageo La Malattia da Reflusso Chirurgia Gastroenterologica Università degli Studi di Sassari Facoltà di Medicina e Chirurgia Istituto di Patologia Chirurgica ( Dir. Prof. Mario Trignano ) La Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo Insegnamento di Chirurgia Gastroenterologica Corso Integrato Patologia Sistematica II

Malattia da reflusso gastro-esofageo (GERD) Abnorme reflusso di contenuto gastrico in esofago determinante sintomi e/o lesioni a livello della mucosa esofagea

G.E.R.D. Epidemiologia Una stima attendibile della reale prevalenza della G.E.R.D. é resa difficoltosa da una serie di fattori quali: estrema variabilità del quadro clinico significativa tendenza all’automedicazione possibilità di G.E.R.D. asintomatica assenza di procedure diagnostiche standardizzate mancanza di univocità nella definizione endoscopica di esofagite da reflusso

L’ “Iceberg” della malattia da reflusso gastro-esofageo L’iceberg della GERD L’ “Iceberg” della malattia da reflusso gastro-esofageo 20% Sintomi persistenti o atipici esofagite moderata/severa/complicanze 20% Sintomi frequenti esofagite assente/lieve 60% Sintomi lievi, occasionali La diapositiva illustra, attraverso il classico concetto dell’iceberg, la ripartizione sintomatologica della Malattia da Reflusso Esofageo. L’intero spettro della MRGE può infatti essere paragonato a un iceberg, la cui superficie inferiore (la più ampia) rappresenta i potenziali pazienti lievi, quella centrale (più ridotta) i soggetti con sintomi frequenti e l’apice (area inferiore) gli individui affetti da esofagite moderata/severa. 1. Sontag S.- APT, 1993

G.E.R.D. ed esofagite Solo il 56-60% dei pz. con sintomi tipici di reflusso e il 60 % dei pz. con sintomi atipici presentano segni di esofagite La G.E.R.D é da 2 a 15 volte più frequente dell’esofagite da reflusso

Prevalenza dell’esofagite da reflusso nei paesi occidentali Pazienti sottoposti a EGDS Variabilità 0,5 - 22,8 %. da: Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo Morelli-Fiorucci 2000

GERD Inchiesta epidemiologica italiana GISMAD (92-93)

Condizioni predisponenti GERD Condizioni predisponenti Ernia jatale Beanza cardiale Brachiesofago Vagotomia Discinesie esofagee

ERNIE JATALI Ernia da Brachiesofago Ernia Paraesofagea Ernia da Scivolamento

Mezzi di fissità del giunto gastro-esofageo Pinza diaframmatica Leg. gastrofrenico Leg. gastroepatico a. Gastrica sx Mesoesofago

Fascia diaframmatica sup e inf Mezzi di fissità del giunto gastro-esofageo Pleura mediastinica Fibre di Juvara Fascia diaframmatica sup e inf Peritoneo m. del Bertelli Fibre di Rouget

ERNIA JATALE DA SCIVOLAMENTO

Ernia paraesofagea Ernia mista

TERAPIA CHIRURGICA Riduzione dell’ernia Jatoplastica Fundoplicatio

Meccanismi fisiopatologici implicati nella eziopatogenesi della malattia da reflusso alterata motilità resistenza mucosa insufficiente cleaning incompetenza del LES ipersecrezione acida rallentato svuotamento reflusso duodeno-gastrico

Lower Esophageal Sphincter L.E.S. Tonaca muscolare longitudinale P. Intratoracica Negativa Tonaca muscolare circolare Tonaca mucosa Unità anatomo-funzionale lunga 2,5-3,5 cm parzialmente intraaddominale costituita da muscolatura liscia Tono Basale: 10-40 mm Hg Entro 2-3 sec. dalla deglutizione il LES si rilascia e la sua P si riduce dell’85% per 5-10 sec. Al rilasciamento fa seguito una contrazione, della durata di 7-10 sec., che porta la P a valori circa doppi rispetto alla P. Basale Diaframma L.E.S. Giunzione esofago- gastrica Pliche gastriche P. Addominale Positiva

Sintomi TIPICI ATIPICI Dolore toracico Disfagia Pirosi Tosse cronica Raucedine Asma Faringiti e laringiti Ulcere corde vocali Tonsilliti Otiti Sinusiti Pirosi Rigurgito Acidità Eruttazioni Dispepsia

Storia naturale Nella gran parte dei casi andamento cronico - recidivante Complicanze Circa l’80% dei pazienti presenta una recidiva entro 6-12 mesi dalla sospensione della terapia medica. Il 50-70% dei pazienti dopo 10 anni dalla diagnosi necessita ancora di terapia medica periodica o continua Vaira, Malattia da Reflusso Gastroesofageo 2001 La mortalità tra i pazienti trattati con terapia medica è stimata intorno allo 0,1-0,42/100000/anno polmonite ab ingestis sanguinamento Salo et al, DDW 1997

Complicanze Esofagite I,II e III grado Esofagite IVgrado Ulcera Stenosi Emorragia Metaplasia enteroide Esofagite IVgrado

ESOFAGITE I grado II grado III grado Savary-Miller Una o più erosioni non confluenti II grado Erosioni confluenti non occupanti l’intera circonferenza III grado Erosioni confluenti occupanti l’intera circonferenza Savary-Miller

Ulcera Prevalenza del 2-7% Preferenzialmente sulla giunzione esofago-gastrica Raramente causa di perforazione

Emorragia Rappresenta il 5% di tutti i sanguinamenti delle alte vie digestive

Stenosi 4-20% dei pazienti con GERD Conseguente a fibrosi concentrica della sottomucosa Responsabile di disfagia se il lume è < a 1,5 cm

GERD e metaplasia enteroide (Barrett) La presenza di epitelio colonnare in luogo di epitelio squamoso nel terzo inferiore è descritta nel 2-24% dei pazienti con GERD, con un rapporto M/F di 3-1 G.O.S.P.E., Giorn It End Dig 2000 Lancet 1994

Barrett e adenocarcinoma Incidenza annuale di Adenok su Barrett 1 – 1,8% Incidenza annuale di Adenok nella popolazione generale negli stessi paesi e di pari età 0,02% Incidenza di Adenok su Barrett ( studi retrospettivi) 1/441 Gruppo Operativo Studio Precancerosi Esofago 1995

Esofago di Barrett Programma di sorveglianza Basso grado Alto grado G O S P E 1995 Programma di sorveglianza Definizione grado displasia Basso grado Alto grado Buone condizioni generali Inibitori pompa protonica Cattive condizioni generali Controllo a 3 mesi Resezione Displasia presente Displasia assente Terapia ablativa Controllo a 12 mesi Controllo a 24 mesi Controllo a 6 mesi

Quale trattamento per il paziente con GERD ?

? TRATTAMENTO della GERD Terapia endoscopica Dieta e modifiche dello stile di vita PATOGENESI MULTIFATTORIALE Terapia farmacologica ? Terapia endoscopica Terapia chirurgica

Adeguato regime dietetico Astenersi dal fumo Modifiche dello stile di vita consigliabili al paziente affetto da GERD ALIMENTI SCONSIGLIATI Calo ponderale Adeguato regime dietetico Astenersi dal fumo Rialzare la testata del letto Evitare indumenti stretti Evitare farmaci ipotonizzanti Grassi Fritti Caffè Cioccolata Menta Pomodoro Agrumi Bevande gassate Alcool

Farmaci utilizzati nella GERD citoprotettori procinetici ? procinetici anti H2 IPP antiacidi procinetici

Farmaci utilizzati nella GERD Domperidone Levosulpiride Metoclopramide Procinetici Idrossido di Al e Mg Sucralfato Sulglicotide Ac. Alginico Antiacidi Anti H2 Ranitidina Omeprazolo Pantoprazolo Lansoprazolo Rabeprazolo Esomeprazolo I.P.P.

Efficacia della terapia medica nella GERD ( linee guida dell’ American College of Gastroenterology ) guarigione esofagite

Esomeprazolo L’esomeprazolo è una molecola recentemente commercializzata che agisce inibendo la pompa protonica H+/K+-ATPasi transmembrana della cellula parietale gastrica, promuovendo un’inibizione della secrezione acida basale e stimolata. L’esomeprazolo in particolare, è l’isomero levogiro dell’omeprazolo. Ha la capacità di inibire uno dei suoi enzimi metabolizzanti (citocromo P2C19). È dunque scarsamente metabolizzato al primo passaggio Ne consegue un incremento della sua biodisponibilità.

Motivi della superiorità di esomeprazolo rispetto ai precedenti IPP Ridotto metabolismo di “primo passaggio” Ridotta clearance sistemica Aumentata biodisponibilità nel sito di azione Blocco di un maggior numero di pompe protoniche La diapositiva riassume i vari motivi (farmacocinetici e farmacodinamici) che giustificano la superiorità di esomeprazolo rispetto ai precedenti IPP. Maggiore inibizione acida 14. Andersson T. et al-CPT 2000; 15. Andersson T. et al-Gastroenterology 2000; 16. Hassan-Alin M. et al-Eur J Clin Pharmacol 2000; 17. Lind T. et al-APT 2000

Trattamento farmacologico: conclusioni L’esomeprazolo rappresenta la terapia di prima scelta sia per il trattamento iniziale che per quello a lungo termine. L’esomeprazolo (40 mg) consente la guarigione dell’esofagite da reflusso e della pirosi in un numero significativamente maggiore di pazienti rispetto all’omeprazolo (20 mg) ed al lansoprazolo (30 mg), indipendentemente dal grado di esofagite. L’esomeprazolo (20 mg) è efficace nel rendere asintomatici i pazienti con MRGE senza esofagite. L’esomeprazolo (20 mg) è efficace nella terapia di mantenimento ed in quella “a domanda”.

Le caratteristiche farmacologiche e cliniche di esomeprazolo caratterizzano il farmaco come il più efficace IPP attualmente disponibile

La terapia medica , pur mostrandosi efficace nella maggior parte dei casi, tuttavia non riesce ad agire a livello del LES, ripristinandone il tono e ricostituendo un meccanismo valvolare sostitutivo.

Esistono criteri predittivi di non responsività alla terapia medica ? Una pressione a riposo del LES inferiore a 10 mm Hg può rappresentare un criterio attendibile per prevedere il fallimento della terapia medica ( Liebermann, Arch Intern Med 1987; 147: 1717-1720 )

Cosa fare quando la terapia medica fallisce?

Linee Guida AGA American Gastroenterological Association La chirurgia antireflusso, eseguita da un chirurgo esperto, è un opzione di mantenimento in pz con GERD ben documentata La chirurgia è superiore rispetto a Omeprazolo 20 mg e paragonabile ad Omeprazolo 40-60 mg nel trattamento della GERD a 3 anni La presenza di reflusso alcalino sta emergendo come un indicazione addizionale alla chirurgia American Journal of Gastroenterology 1999

Criteri per la selezione dei pazienti candidati all’intervento chirurgico GASTROENTEROLOGI Pz con sintomi non controllati con terapia medica Pz con complicanze Pz costretti a profondi cambiamenti dello stile di vita CHIRURGHI Pz con sintomi non controllati o ben controllati con terapia medica Pz con complicanze Pz costretti a profondi cambiamenti dello stile di vita Sarani Surgical Endoscopy 2001

GERD confermata GERD non confermata Necessità di aumento dosaggio farmaci Necessità di uso continuo di farmaci Pazienti giovani Pz con scarsa compliance terapia medica Pz che preferiscano la chirurgia Pz con problemi economici Endoscopia Manometria esofagea pH metria delle 24 h Chirurgia antireflusso Prendere in considerazione un’altra diagnosi GERD confermata GERD non confermata Hinder Gastroenterology Clinics 1999

reflusso gastro-esofageo. Terapia chirurgica della GERD Nissen 1956: la plicatura del fondo gastrico attorno all’esofago distale è in grado di correggere il reflusso gastro-esofageo.

Fundoplicatio Completa Parziale Toupet Dor Hill Lortat Jacob Belsey Varianti di tecnica Fundoplicatio Completa Parziale Toupet Dor Hill Lortat Jacob Belsey Nissen Nissen - Rossetti

Nissen Toupet Dor Hill Lortat Jacob

Studio funzionale pre e postoperatorio Buoni risultati solo su - pazienti con tracciato pH-metrico/24h patologico - pazienti con anomalie manometriche a livello del LES - pazienti con adeguata motilità a livello del corpo esofageo

Comprensione dei meccanismi alla base della plastica antireflusso Studio funzionale pre e postoperatorio Comprensione dei meccanismi alla base della plastica antireflusso La plicatura parziale o totale del fondo gastrico attorno all’esofago distale determina un potenziamento del meccanismo unidirezionale che é proprio del cardias

FUNDOPLICATIO P sfinteriale P manicotto fundico Lunghezza addominale LES P sfinteriale

Quali i vantaggi meccanici della fundoplicatio ? riduzione rilasciamenti spontanei del LES ripristino funzione valvolare gradiente pressorio esofago-gastrico svuotamento gastrico accelerato

Fundoplicatio sec. Nissen Dallemagne e Geagea 1991 Fundoplicatio sec. Nissen laparoscopica

Risultati laparoscopia (review 20 studi) 2.7 % < 1 % 8.8 % 3.9 % 3070 Recidiva Mortalità Complicanze Conversione Paz Watson Br J Surgery 1998

Complicanze chirurgia laparoscopica 1.9% Ritenzione urinaria 2.4% Pneumotorace 6.9% Ileo 12.6% Complicanze minori 17.1% Totale complicanze Studio multicentrico (538 pazienti) Altre 1,4% Complicanze maggiori 4.5% Disfagia 2% Perforazione di visceri 0.7% Altre 1,1% Pellegrini Arch Surg 2001 Mortalità 0.4%

2 18 106 2000 Bohmer 7 290 1999 Soper 11 101 Franzen 1 3 6 14 34 4942 Totale 25 107 Watson Rydberg 12 100 622 1998 Dallemagne 5 201 Patti 19 200 Kiviluoto 381 Anvari 48 56 102 1997 4 20 2068 Perdikis 1996 O’Reilly 36 17 Gotley 28 184 Hunter 174 Chirurgia Endosc. Tardiv > 6 mesi Interm 3-6 mesi Early <3 mesi paz anno reference Terapia % Incidenza disfagia % British Journal Surgery 2001

Laparoscopia vs Laparotomia maggior durata intervento minor durata ospedalizzazione più rapida ripresa attività lavorativa Nilsson, Br J Surg 2000 efficacia ugualmente elevata disfagia a 3 mesi più frequente Heikkinen, Surg Endosc 2000

Spechler et al. N.Engl. J. Med 1992; 326: 786-792 ...” la chirurgia antireflusso risulta piu’ efficace nel controllo dei sintomi rispetto alla terapia medica”... Spechler et al. N.Engl. J. Med 1992; 326: 786-792 a condizione che………

Fattori che condizionano il successo chirurgico Indicazioni Scelta dell’intervento Qualità dell’intervento “ tailored approach” Hinder Gastroenterology Clinics 1999

Per chi trova indicazione l’intervento di fundoplicatio? pz non respondent alla terapia medica pz con recidive a breve termine dopo la sospensione della terapia pz con scarsa compliance alla terapia ( costi, intolleranza ) pz con complicanze della GERD ( ulcerazioni, stenosi, esofago di Barrett, brachiesofago acquisito ) pz con grave sintomatologia respiratoria o faringolaringea ( asma, bronchite, ascessi polmonari, polmoniti ricorrenti , laringite cronica, ulcere corde vocali ) pz nei quali la GERD determina un’importante condizionamento della qualità di vita sociale o lavorativa

Studio preoperatorio Per una terapia funzionale coronata da successo é indispensabile una corretta selezione dei pazienti attraverso una accurata e codificata valutazione clinica, anatomica e funzionale.

EGDS Rx esofago-stomaco-duodeno Manometria e pH-metria 24 h

Manometria esofagea permette l’analisi dettagliata della motilità del corpo esofageo, fornendo in questo modo indicazioni circa il tipo di plastica più appropriata misura la pressione basale e sotto stress del LES, la sua lunghezza intraddominale e totale.

PERISTALSI ESOFAGEA NORMALE LES NORMALE LES NORMALE

LES ipotonico. Onde peristaltiche di ampiezza ridotta Compressione epigastrica LES ipotonico. Onde peristaltiche di ampiezza ridotta compressione epigastrica

pH-metria esofagea delle 24 ore permette di identificare una anomala esposizione del lume esofageo ad acidi o alcali. fornisce indicazioni quantitative circa numero e durata degli episodi di reflusso. risulta insostituibile nello svelare il reflusso notturno.