Dalla neuropsicologia dei disturbi emotivo comportamentali acquisiti alla neuropsichiatria La NEUROPSICHIATRIA tratta dei disturbi neuropsichiatrici in senso stretto, indicando questo termine quei disturbi del comportamento umano direttamente correlati ad una lesione cerebrale. Clinicamente, i disturbi neuropsichiatrici sono l’espressione di modificazioni emozionali e del comportamento ma, poiché nell’uomo esiste una stretta interazione tra il sistema emozionale e la sua organizzazione cognitiva, i disturbi neuropsichiatrici riflettono molto spesso anche concomitanti modificazioni cognitive. Sul versante neurale, i disturbi neuropsichiatrici dipendono soprattutto da lesioni della corteccia prefrontale e del sistema limbico, oppure da lesioni di strutture sottocorticali (talamo, ipotalamo, gangli della base, nuclei del tronco dell’encefalo) collegati con i sistemi corticali

I DISTURBI EMOTIVO-COMPORTAMENTALI ACQUISITI Altrimenti designati: DISTURBI NEUROPSICHIATRICI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO SECONDARI A PATOLOGIE CEREBRALI “DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ORGANICI” Eziologia primaria: alterazioni della struttura per: ► Lesioni focali o diffuse di natura: Vascolare,neoplastica, infiammatoria, posttraumatica, post-chirurgica ► Patologie neurologiche sistemiche (demenze, epilessia, sclerosi multipla, Parkinson etc.)

I disturbi emotivo comportamentali acquisiti sono caratterizzati dalla variabile associazione di : Deficit cognitivi Disturbi del comportamento Deficit emotivo-motivazionali Si possono associare o meno deficit senso motori e sensoriali

CARATTERISTICHE DELLA NEUROPSICHIATRIA in ambito clinico, la neuropsichiatria afferma la specificità fenomenica dei disturbi neuropsichiatrici, che sono, quindi, dotati di una (relativa) autonomia rispetto ai “disturbi psichiatrici”. – in ambito teorico, la neuropsichiatria definisce una concettualizzazione neuropsicologica dei disturbi delle emozioni e del comportamento, intesi come disturbi della “mente” che si originano nel “cervello” in relazione con l’ambiente. Tali disturbi sono l’espressione della disfunzione di specifiche strutture e circuiti neurali che possono essere alterati sia da lesioni anatomiche e neurochimiche, sia da fattori psicologici,sociali etc. – in ambito culturale, la neuropsichiatria ambisce a definire, in un’unitaria concezione di senso del comportamento umano sia i disturbi neuropsichiatrici che quelli psichiatrici, pur esistendo tra queste due categorie di disturbi una (relativa) reciproca autonomia clinica.

Le teorie di Jackson ad Ey

- integrate ORGANIZZAZIONE GERARCHICO-STRUTTURALE DEL SNC Funzioni superiori - integrate Funzioni inferiori Hughlings Jackson (1835-1911) + integrate

IL CONCETTO JACKSONIANO DI DISSOLUZIONE Dissoluzioni locali Dissoluzioni uniformi Alterazioni dei livelli inferiori di integrazione Alterazioni dei livelli superiori di integrazione Disturbi delle funzioni integrate o strumentali (alterazioni circoscritte ) Disturbi delle funzioni integranti (coscienza) (alterazioni diffuse)

Anziché separare cervello e pensiero, neurologia e psichiatria, conviene pensare a livelli gerarchizzati di integrazione della attività mentale; il sintomo è l’espressione della disorganizzazione e della destrutturazione di un certo livello di integrazione di un sistema funzionale” (Ey,1975)

Organizzazione gerarchica relazionale del sistema nervoso Uno dei principali compiti della coscienza è quello di ricucire la nostra vita in una storia coerente,, in un concetto del sè (LeDoux) La coscienza umana è una manifestazione dell’integrqzione di molti sistemi del SNC (Mesulam) La funzione soggettivizzante della coscienza permette al soggetto di sentire la continuità spaziale e la appartenenza a sé del proprio corpo , la continuità temporale dei propri vissuti e la attribuzione della propria attività mentale (pensieri, emozioni, comportamenti, azioni) Funzioni integranti Livelli di coscienza Disturbo globale della coscienza Disturbi parziali della coscienza Funzioni integrate

Deficit funzioni integrate Difetti parziali di coscienza Dissoluzione locale Deficit funzioni integrate Sintomi negativi Difetti parziali di coscienza Sintomi positivi o produttivi Lesione parietale dx emisomatoagnosia confabulazioni sulla porzione sinistra del corpo Deficit afferenziale sensoriale Modificazioni dello spazio vissuto Lesione frontale dx o parieto occipitale dx perdita del riconoscimento della familiarità dei volti Delirio reduplicativo Lesioni frontali Perdita della consapevolezza, Deficit di modulazione della relazione con gli altri, perdita delle emozioni complesse, etc. Sintomi da iperattività limbica e rettiliana

Dissoluzione uniforme Deficit funzioni integranti Sintomi negativi Difetti globali di coscienza Sintomi positivi o produttivi Psicosi maggiori Depersonalizzazione, derealizzazione, Fenomeni dissociativi Perdita della propria identità Deliri, allucinazioni etc. Stato confusionale Disturbo attentivo globale Deliri allucinazioni

I DISTURBI DEL COMPORTAMENTO eziologie molteplici - modello fisiopatologico unitario? Ambiente Fisico, interpersonale, socioculturale Cervello Modificazioni della struttura macroscopiche/biochimiche continuum ) relazione fattori endogeni fattori esogeni Funzioni integrate e integranti terapia farmacologica terapia psicosociale terapie combinate (biopsicosociali)

Paradigma biopsicosociale: considera in modo unitario e interattivo i diversi aspetti che contraddistinguono ogni persona e che la rendono unica: Biologico: fattori di rischio; stili di vita, cure mediche; farmaci; dieta; interventi riabilitativi ecc.; Psicologico: relazioni interpersonali con famiglia, operatori sanitari, caregiver, rete sociale in generale ecc.; Sociale: cultura, aspettative della comunità; modelli di salute della società ecc.;

I principi ed i presupposti del modello biopsicosociale che sono alla base delle condotte diagnostiche e terapeutiche in senso biopsicosociale: Contesto di salute e malattia: Non si scinde più la mente dal corpo, ma si integra l’aspetto bio-fisiologico con altri sistemi umani ed ecologici. Lo sviluppo delle malattie e delle patologie: Piuttosto che identificare una singola causa di malattia, si presume che molti fattori hanno contribuito a creare tale contesto.

Ambito e metodologia di indagine: Si orienta, perciò, verso le interazioni, i legami e le relazioni. L’operatore in quanto persona: l'operatore è strettamente collegato al processo di diagnosi e cura. La famiglia come rete di cura e la figura del caregiver: tutta la famiglia, e non solo il singolo paziente, è coinvolta nei processi di salute e malattia. La famiglia dovrebbe deve essere considerata come l'unità di cura.

La visione dualistica della salute e della malattia ancora resiste……. Modello biomedico Modello psicosociale

Medici e psicologi tendono a dividere i disturbi emotivo-comportamentali in organici e non organici ovvero secondari o meno a un danno “organico” cerebrale e quindi appartenenti più all’area della neurologia che non a quella della psichiatria e della psicologia. Questa distinzione è ormai obsoleta e riduttiva, . Questa distinzione fu introdotta da Coombe (1797-1847) per classificare le malattie del cervello in base alla presenza o, al contrario, all’assenza di lesioni cerebrali all’esame autoptico. Da allora fino ai nostri tempi, questa terminologia è stata tuttavia utilizzata per indicare che in alcuni disturbi del comportamento è presente un’alterazione cerebrale, mentre in altri tipi di disturbi tale alterazione sarebbe assente. Da questa convinzione è derivata quindi l’abitudine di suddividere le malattie che generano disturbi del comportamento in “malattie del cervello” e “malattie della mente” (Spitzer et al., 1992).

La riduttività di questa distinzione emerge già dalla semplice osservazione clinica, in quanto numerose patologie neurologiche, di diversa eziologia, si manifestano con sintomi sia sensitivo-motori, sia psichici. Ad esempio vi sono i casi di perdita di coscienza di origine epilettica scatenati da conflitti emotivi e, viceversa, crisi epilettiche si possono manifestare esclusivamente con alterazioni emozionali e del comportamento.

Alcuni disturbi del movimento, ad esempio distonie come il torcicollo ed il crampo dello scrivano oppure tic di diverso tipo, tradizionalmente definiti come “disturbi psicogeni”, vengono oggi associati a una disfunzione dei gangli della base e curati con interventi biologici (tossina botulinica) o psicologici (biofeedback) Quasi tutte le malattie extrapiramidali, considerate una volta come esclusive o prevalenti patologie del sistema motorio, si associano anche a deficit cognitivo-comportamentali: ad esempio nella malattia di Parkinson la depressione costituisce spesso un sintomo che può anche precedere di qualche anno l’esordio della malattia.

Disturbi emotivo-comportamentali a sintomatologia polimorfa si associano a malattie neurologiche di diversa eziologia, sostenute da un danno prevalentemente diffuso (come le sindromi demielinizzanti, i traumi cranici, le demenze etc.), oppure si possono presentare, in associazione o meno a disturbi sensitivomotori, come sintomi di una lesione cerebrale focale (ad esempio una depressione conseguente a una lesione vascolare cerebrale, un comportamento ossessivo-compulsivo associato ad una lesione dello striato ecc.), mimando in tal modo un disturbo psichiatrico idiopatico. Infine,è noto ormai da alcuni anni che anche malattie del sistema nervoso periferico, come le malattie muscolari, le patologie del motoneurone ed altre ancora, si possono associare a disturbi “mentali”.

Approccio diagnostico e terapeutico ai disturbi del comportamento tipo categoriale (centrato cioè sulla diagnosi e terapia di una certa “categoria” nosografica), Approccio di tipo dimensionale (ovvero rivolto alle “dimensioni” psicopatologiche che compongono il quadro clinico di un paziente. Una dimensione psicopatologica è definita da un cluster di segni e sintomi altamente correlati tra loro). Un insieme di dimensioni costituiscono uno spettro (ossessivo, depressivo, bipolare, panico-agorafobico) Nel campo neuropsichiatrico una valutazione di tipo dimensionale risulta più appropriata e clinicamente utile di quella categoriale.

Per fare due esempi, i disturbi comportamentali di una lesione temporale non possono venire inquadrati in nessuna categoria diagnostica oppure la valutazione dimensionale di un cluster di sintomi serotonino-dipendenti (per esempio impulsività e iperoralità) può guidare nella scelta terapeutica (prescrizione di un serotoninergico) molto più della sottostante diagnosi di demenza frontale, nosograficamente corretta, ma poco informativa sotto il profilo clinico-terapeutico.

DIAGNOSI CATEGORIALE E DIMENSIONALE DELLA DEPRESSIONE CATEGORIA DIMENSIONE DEPRESSIONE Depressione maggiore umore depresso Depressione minore sentimenti di colpa Depressione mascherata insonnia Depressione reattiva suicidio Etc. perdita di peso aggressività apatia etc.

DIAGNOSI CATEGORIALE E DIMENSIONALE DELLA PSICOSI CATEGORIA DIMENSIONE DISTORSIONE DELLA REALTA’ Schizofrenia deliri -paranoidea sintomi paranoidei -catatonica sospettosità -indifferenziata eccitamento Etc. ostilità grandiosità allucinazioni depersonalizzazione disorganizzazione concettuale

Particolare attenzione si deve prestare alla possibilità di confondere sintomi neuropsichiatrici con disturbi somatici e viceversa. Ad esempio la diminuzione di interessi, il rallentamento psicomotorio,l’affaticabilità o la mancanza di energia, la ridotta capacità di concentrazione, le alterazioni del peso corporeo e del sonno, sono criteri diagnostici del DSM per il disturbo depressivo, ma corrispondono anche ai sintomi neurologici somatici del parkinsoniano, del soggetto con sclerosi multipla o del paziente con altre sindromi neurologiche.

relativamente lunga (cronica) relativamente breve (acuta) ANAMNESI E VALUTAZIONE CLINICA CONFRONTO TRA DISTURBI PSICHIATRICI PRIMARI E SECONDARI AD ALTERAZIONI CEREBRALI NEUROPSICHIATRICI Dissoluzioni locali PSICHIATRICI continuum ALTERAZIONI STRUTTURALI E NEUROIMAGING FUNZIONALE Pattern diffusi Pattern focali STORIA DI MALATTIA relativamente lunga (cronica) relativamente breve (acuta) VISSUTO AFFETTIVO-COGNITIVO appartenente a sé estraneo a sè COSCIENZA Patologia dei livelli superiori della integrazione Disordine di un singolo o più processi con parziale compromissione della funzione integratrice della coscienza

NOSOGRAFIA DELLE PATOLOGIE E DELLE SINDROMI NEUROPSICHIATRICHE SINDROME FRONTALE SINDROME APATICA ANSIA DOC DEPRESSIONE AGGRESSIVITA’ PSICOSI STATO CONFUSIONALE TRAUMI CRANICI DEMENZE