Pari e Dispari l’officina del pediatra Marina di Camerota 15-19 luglio 2007 L’Otite Media Acuta Se uno non è in grado di esporre un problema abbastanza chiaramente da farsi capire da un dodicenne intelligente, dovrebbe rimanere rinchiuso tra le mura dell’università, laboratorio o studio finchè non possieda una miglior comprensione dell’argomento Margaret Mead Se uno non è in grado di esporre un problema abbastanza chiaramente da far che che anche un dodicenne intelligento lo possa capire, dovrebbe rimanere rinchiuso tra le mura dell’università, laboratorio o studio finchè non possiede una miglior comprensione dell’argomento. Margaret Mead

Pari e Dispari L’officina del pediatra Marina di Camerota 15-19 luglio 2007 La frequenza dell’OMA è del 48% nei bambini fino ai 6 mesi di vita, del 79% entro l’anno e del 90% entro i 2 anni (Paradise 1997 [C]). Tra costi diretti ed indiretti per anno negli usa si spendono 3 miliardi di dollari (AAP 2004)

Pari e Dispari L’officina del pediatra Marina di Camerota 15-19 luglio 2007 Le OMA, negli Stati Uniti, sono la prima causa di prescrizione di antibiotici nei bambini, su 29 milioni totali di prescrizioni annue del periodo1999-2000 36% otite media 19% faringite 13% sinusite 26% altro Rosenfeld RM. Clinical efficacy of medical therapy. In: Rosenfeld RM, Bluestone CD, eds. Evidence-Based Otitis Media. 2nd ed. Hamilton, ON, Canada: BC Decker Inc; 2003:199–226

OMA : Trattamento antibiotico sempre ed immediato? Pari e Dispari L’officina del pediatra Marina di Camerota 15-19 luglio 2007 OMA : Trattamento antibiotico sempre ed immediato? Fino a tutti gli anni 90 2 scuole di pensiero Europea (Olanda) approccio attendista U.S.A. approccio interventista

Pari e Dispari L’officina del pediatra Marina di Camerota 15-19 luglio 2007 Da una revisione degli studi randomizzati e controllati negli ultimi 30 anni Il N.N.T. (numero di bambini da trattare per avere un risultato positivo) varia da 7 a 20. Glasziou PP, Del Mar CB, Hayem M, Sanders SL. Antibiotics for acute otitis medi in children. Cochrane Database Syst Rev. 2000;4:CD000219

Pari e Dispari L’officina del pediatra Marina di Camerota 15-19 luglio 2007 Comparative AOM Outcomes for Initial Observation Versus Antibacterial Agent* Symptomatic relief at 24 hours 60% 59% NS Symptomatic relief at 2–3 days 91% 87% NS Symptomatic relief at 4–7 days7 79% 71% NS Clinical resolution at 7–14 days 82% 72% NS Pain duration, mean days 2.8 3.3 NS Crying duration, mean days 0.5 1.4 .001 Analgesic use, mean doses 2.3 4.1 .004 Fever duration, median days 2.0 3.0 .004 Incidence of mastoiditis or suppurative Complications 0.59% 0.17% NS Persistent MEE at 4–6 weeks 45% 48% NS Persistent MEE at 3 months 21% 26% NS Antibacterial-agent–induced diarrhea or vomiting 16% — — Antibacterial-agent–induced skin rash 2% — — * NS indicates not significant. Glasziou PP, Del Mar CB, Hayem M, Sanders SL. Antibiotics for acute otitis media in children. Cochrane Database Syst Rev. 2000;4:CD000219

Risultati a lungo termine Pari e Dispari L’officina del pediatra Marina di Camerota 15-19 luglio 2007 Risultati a lungo termine Resistenza dello pneumococco alla penicillina: Stati Uniti 15-50% Olanda 1% Complicanze suppurative (mastoiditi): Stati uniti 1,8-2 su 100.000, Olanda 3,5-4 Van Zuijlen DA et al National differences in incidence of acute mastoiditis: relationship to prescribing patterns of antibiotics for acute otitis media? Pediatr Infect Dis J. 2001 Feb;20(2):140-4

Stessa incidenza dell’Olanda!!! Pari e Dispari L’officina del pediatra Marina di Camerota 15-19 luglio 2007 Risultati a lungo termine : Resistenza dello pneumococco alla penicillina: Stati Uniti 15-50% Olanda 1% Complicanze suppurative (mastoiditi):Stati uniti 1,5-2 su 100.000, Olanda 3,8 Ma…Danimarca e Norvegia con comportamento terapeutico ad alta prescrizione di antibiotici? Stessa incidenza dell’Olanda!!! Van Zuijlen DA et al National differences in incidence of acute mastoiditis: relationship to prescribing patterns of antibiotics for acute otitis media? Pediatr Infect Dis J. 2001 Feb;20(2):140-4

Pari e Dispari L’officina del pediatra Marina di Camerota 15-19 luglio 2007 Acute mastoiditis:Increase of incidence and controversies in antibiotic treatment M. Bartolomé Benito1 and B. Pérez Gorricho2 1Department of Otorrinolaringology, 2Division of Pediatric Infectious Diseases, Hospital Infantil Universitario Niño Jesús, Madrid, Spain Rev Esp Quimioterap, Diciembre 2006; Vol. 19 (Nº 4): 337-341 doi:10.1136/bmj.38503.706887.AE1 Antibiotic prescribing in general practice hospital admissions for peritonsillar abscess, mastoiditis, and rheumatic fever in children:andtime trend analysis BMJ 2005;331;328-329; originally published online 20 Jun 2005; Mant M Sharland, H Kendall, D Yeates, A Randall, G Hughes, P Glasziou and D

Pari e Dispari L’officina del pediatra Marina di Camerota 15-19 luglio 2007 Predictors of Pain and/or Fever at 3 to 7 Days for Children With Acute Otitis Media Not Treated Initially With Antibiotics: A Meta-analysis of Individual Patient Data Maroeska M. Rovers, PhDa,b,c, Paul Glasziou, MBBS, PhDd, Cees L. Appelman, MD, PhDa, Peter Burke, FRCGP, MRCPId, David P. McCormick, MDe, Roger A. Damoiseaux, MD, PhDa, Paul Little, MBBS, MD, FRCGPf, Nicole Le Saux, MDg, Arno W. Hoes, MD, PhDa PEDIATRICS Volume 119, Number 3, March 2007 579 Whether restrictive antibiotic use increases acute mastoiditis at the population level remains unresolved, but the potential increase is only two cases per 100 000 person-years and should be weighed against potential adverse eff ects.1

Pari e Dispari L’officina del pediatra Marina di Camerota 15-19 luglio 2007 Delayed prescription may reduce the use of antibiotics for acute otitis media: a prospective observational study in primary care. Marchetti F et al. Italian study group on Acute Otitis Media L'insorgenza di OMA è definita dalla contemporanea presenza di almeno uno dei seguenti sintomi clinici: a) febbre (>38°C rettale o 37.5°C cutanea) e/o b) otalgia e/o irritabilità e di un quadro otoscopico suggestivo di una forma acuta di OMA che prevede la presenza di : arrossamento marcato e/o estroflessione e/o opacità e/o perforazione della membrana timpanica.

Pari e Dispari L’officina del pediatra Marina di Camerota 15-19 luglio 2007 CONCLUSIONS: Practice guidelines based on a wait-and-see strategy for children with AOM are applicable and effective in primary care. This strategy was able to avoid the administration of antibiotic treatment in 2 of 3 children.

I pediatri americani non sapevano diagnosticare correttamente l’OMA. Pari e Dispari L’officina del pediatra Marina di Camerota 15-19 luglio 2007 Negli anni 90 negli USA di fronte al problema della iperprescrizione e conseguente resistenza agli antibiotici ci si rese conto di alcuni concetti importanti: I pediatri americani non sapevano diagnosticare correttamente l’OMA. Il 40% dei programmi di specializzazione non prevedeva alcuna istruzione formale relativa alla diagnosi di OMA Addiritura per L’ACGME (Accreditation Council for Graduate Medical Education) stranamente i pediatri dovevano dimostrare di saper eseguire una infusione intraossea o il posizionamento di un drenaggio intratoracico ma non un corretto esame otoscopico

Grazie agli sforzi educativi di corretta diagnosi e prescrizione ? Pari e Dispari L’officina del pediatra Marina di Camerota 15-19 luglio 2007 Grazie agli sforzi educativi di corretta diagnosi e prescrizione ? Negli USA esiste un trends in diminuzione nella prescrizione per oma, dagli anni 89-90 agli anni 1999-2000 si è passati da 347 a 184 prescrizioni annuali ogni 1000 bambini. Il 47% in meno, di gran lunga la più grande riduzione nella prescrizione che si sia avuta per qualsiasi categoria diagnostica McCaig et.al Trends in antimicrobical prescribing rates for children an adolescents Jama 2002

A.A.P. CLINICAL PRACTICE GUIDELINE 2004 Pari e Dispari L’officina del pediatra Marina di Camerota 15-19 luglio 2007 Nei primi anni 2000 si è visto che permanevano ancora delle grosse problematiche per cui si è deciso di sposare (almeno in parte) l’atteggiamento olandese. A.A.P. CLINICAL PRACTICE GUIDELINE 2004 Diagnosis and Management of Acute Otitis Media Subcommittee on Management of Acute Otitis Media

Pari e Dispari L’officina del pediatra Marina di Camerota 15-19 luglio 2007 1 Raccomandazione : per diagnosticare una OMA, il medico deve confermare una storia di esordio acuto, identificare i segni di effusione endotimpanica e riscontrare segni e sintomi di infiammazione dell’orecchio medio 1. Recommendation: To diagnose AOM the clinician should confirm a history of acute onset, identify signs of MEE, and evaluate for the presence of signs and symptoms of middle-ear inflammation.

La diagnosi di OMA non è Facile!!! Pari e Dispari L’officina del pediatra Marina di Camerota 15-19 luglio 2007 La diagnosi di OMA non è Facile!!! Devono essere implementati i programmi di formazione e deve essere insegnato l’uso dell’Otoscopio compreso quello pneumatico La linea guida ammette peraltro che esiste un’ampia categoria di OMA in cui la diagnosi non è certa!

2 Forte raccomandazione: Pari e Dispari L’officina del pediatra Marina di Camerota 15-19 luglio 2007 2 Forte raccomandazione: Il trattamento dell’ OMA deve includere il sollievo dal dolore. Se il dolore è presente, il clinico deve raccomandarne il trattamento. 2. Strong recommendation: The management of AOM should include an assessment of pain. If pain is present, the clinician should recommend treatment to reduce pain.

Prima scelta paracetamolo o ibuprofene Per Dolore lieve moderato Pari e Dispari L’officina del pediatra Marina di Camerota 15-19 luglio 2007 Prima scelta paracetamolo o ibuprofene Per Dolore lieve moderato Poca efficacia dei rimedi casalinghi (calore, distrazione) Benzocaina efficacia limitata e solo oltre i 6 anni (solo con menbrana integra) Codeina , utile nel dolore moderato-grave attenzione al rischio di gravi effetti collaterali (depressione respiratoria, blocco intestinale)

Pari e Dispari L’officina del pediatra Marina di Camerota 15-19 luglio 2007 3A. Opzione : L’osservazione senza l’uso di agenti antimicrobici in bambini con OMA non complicata è una opzione, per bambini selezionati, basata su certezza diagnostica, età, severità della malattia e possibilità di follow up. 3A. Option: Observation without use of antibacterial agents in a child with uncomplicated AOM is an option for selected children based on diagnostic certainty, age, illness severity, and assurance of follow- up.

Pari e Dispari L’officina del pediatra Marina di Camerota 15-19 luglio 2007 CONCLUSIONS The risk of fever and/or pain at 3 to 7 days was 2 times as high for children 2 years of age with bilateral AOM, compared with children 2 years of age with unilateralAOM. Clinicians can use these features (ie, age of 2years and bilateral AOM) to inform parents more explicitly about the expected course of their child’s AOM and to explain which features should prompt parents to contact their clinician for reexamination of the child. Predictors of Pain and/or Fever at 3 to 7 Days for Children With Acute Otitis Media Not Treated Initially With Antibiotics: A Meta-analysis of Individual Patient Data Maroeska M. Rovers, PhDa,b,c, Paul Glasziou, MBBS, PhDd, Cees L. Appelman, MD, PhDa, Peter Burke, FRCGP, MRCPId, David P. McCormick, MDe, Roger A. Damoiseaux, MD, PhDa, Paul Little, MBBS, MD, FRCGPf, Nicole Le Saux, MDg, Arno W. Hoes, MD, PhDa PEDIATRICS Volume 119, Number 3, March 2007 579

A chi proporre l’opzione “non trattamento antibiotico” ? Pari e Dispari L’officina del pediatra Marina di Camerota 15-19 luglio 2007 A chi proporre l’opzione “non trattamento antibiotico” ? 2 possibilità diagnosi sicura o meno Bambini < 6 mesi : tutti trattamento antibiotico Bambini >6 mesi <24: Trattare le forme sicure e se la diagnosi non è sicura trattare le forme con aspetto clinico grave Bambini >24 mesi trattamento nelle forme sicure che abbiano anche aspetto clinico grave negli altri casi opzione non trattamento N.B. la opzione al non trattamento può essere proposta solo quando si è sicuri di un adeguato follow-up.

Pari e Dispari L’officina del pediatra Marina di Camerota 15-19 luglio 2007 Table 5 Safety-net antibiotic prescription (SNAP) definition and management • SNAP is a prescription for an appropriate antibiotic, as determined by the practitioner, written to be filled only within 5 days of the office visit. • Instruct the parent not to fill SNAP unless symptoms worsen at any time or unless symptoms do not improve during a waiting period of 48 - 72 hours. • Instruct the parent that a well-appearing child diagnosed with AOM may quickly progress to a more severe case, and to call and/or follow-up with practitioner if this occurs. (Siegel 2003 [C]) Copyright © 2004 Cincinnati Children's Hospital Medical Center;

Pari e Dispari L’officina del pediatra Marina di Camerota 15-19 luglio 2007 Il desiderio di assumere farmaci è forse l’aspetto più importante per distinguere l’uomo dall’animale. William Osler

Pari e Dispari L’officina del pediatra Marina di Camerota 15-19 luglio 2007 3B. Raccomandazione: se si decide di trattare con un’antibiotico, l’amoxicillina deve essere la prima scelta Opzione: quando si usa l’amoxicillina, la dose deve essere di 80-90 mg/kg die 3B. Recommendation: If a decision is made to treat with an antibacterial agent, the clinician should prescribe amoxicillin for most children. Option: When amoxicillin is used, the dose should be 80 to 90 mg/kg per day.

I batteri sono implicati nel 70-80% delle oma Pari e Dispari L’officina del pediatra Marina di Camerota 15-19 luglio 2007 I batteri sono implicati nel 70-80% delle oma e 3 sono i patogeni principali (infernal trio) S.Pneumoniae nel 25-50 % dei casi; va’ incontro a eradicazione spontanea nel 25% H. Influenzae nel15-30% dei casi; eradicazione spontanea nel 50% M. Catharralis nel 5-20% dei casi; eradicazione spontanea nel 75%

Resistenza dei germi alla penicillina: M. Catharralis 100% Pari e Dispari L’officina del pediatra Marina di Camerota 15-19 luglio 2007 Resistenza dei germi alla penicillina: M. Catharralis 100% H.Influenzae 50% S. Pneumoniae dal 15 al 50% in media 30% (dati statunitensi)

Nello S.Pneumoniae dalla Penicillin binding protein. Pari e Dispari L’officina del pediatra Marina di Camerota 15-19 luglio 2007 Nell’ haemofilus e nella Moraxella la resistenza è data dalla Betalattamasi Nello S.Pneumoniae dalla Penicillin binding protein. Di questi il 50% ad alta resistenza ( >2 microgrammi/ml), e il 50% a resistenza intermedia tra 0,1 - 1 .

Pari e Dispari L’officina del pediatra Marina di Camerota 15-19 luglio 2007 Scopo principale della terapia è l’eradicazione dello streptocccus pneumoniae . L’aumento a 80/90 mg/kg supera la concentrazione minima inibente di buona parte dei pneumococchi resistenti. In zone a circolazione di patogeni a bassa resistenza il dosaggio tradizionale a 40-50 mg/kg è ancora accettabile. Le linee guida AAP propongono la somministrazione bigiornaliera ma per favorire la copertura della m.i.c. per più del 40% del tempo è migliore la somministrazione tre volte die

Terapia antibiotica nei 30 giorni precedenti Reciditività di OMA Pari e Dispari L’officina del pediatra Marina di Camerota 15-19 luglio 2007 Farmaci a spettro allargato sono consigliabili fin da subito esclusivamente per i soggetti ad alto rischio di patogeni resistenti ( includendo sia pneumococchi che emofili): Età< 2 aa Frequenza asilo Terapia antibiotica nei 30 giorni precedenti Reciditività di OMA Appartenenza ad area geografica ad alta prevalenza di germi resistenti Severità del quadro clinico (forte dolore febbre >39)

Pari e Dispari L’officina del pediatra Marina di Camerota 15-19 luglio 2007 In cases when the clinician has a high suspicion for concurrent conjunctivitis-otitis media syndrome, commonly caused by a beta-lactamase producing organism, it is reasonable to consider a second-line antibiotic (Wald 1997 [S]).

Pari e Dispari L’officina del pediatra Marina di Camerota 15-19 luglio 2007 Il primo farmaco a spettro allargato da usare è l’amoxicillina + acido clavulanico (sempre a 90 mg/kg + 6,4 mg clavulanato) Coprono sia i pneumococchi a resistenza intermedia che emofili e moraxella Axetil-cefuroxime - Cefpodoxime - cefprozil e cefaclor Spazio più contenuto cefixime e ceftibuten (non attivi su pneumococchi a resistenza intermedia) Spazio ancora più contenuto per i macrolidi in pratica solo per le forme più serie di allergia alle penicilline Clindamicina buona alternativa nei bambini allergici per le forme da streptococco ad alta resistenza Ceftriaxone in monosomministrazione 50 mg/kg nei bambini che non riescono ad assumere ab per os

Pari e Dispari L’officina del pediatra Marina di Camerota 15-19 luglio 2007 durata della terapia? Tradizionalmente 10 giorni, vari studi hanno documentato l’efficacia di trattamenti più brevi 5-6 giorni Le linee guida consigliano di mantenere i 10 giorni per i pazienti a rischio (eta'< 2aa, ricorrenza di oma, forme severe)

Pari e Dispari L’officina del pediatra Marina di Camerota 15-19 luglio 2007 4 raccomandazione: se il pz non risponde al primo trattamento dopo 48-72 ore , il medico deve rivisitare il paziente per confermare l’OMA ed escludere altra causa di malattia. Se l’OMA è confermata in paziente non trattato con antibiotici questi devono essere iniziati, se già in trattamento antibiotico questo deve essere cambiato 4. Recommendation: If the patient fails to respond to the initial management option within 48 to 72 hours, the clinician must reassess the patient to confirm AOM and exclude other causes of illness. If AOM is confirmed in the patient initially managed with observation, the clinician should begin antibacterial therapy. If the patient was initially managed with an antibacterial agent, the clinician should change the antibacterial agent.

Pari e Dispari L’officina del pediatra Marina di Camerota 15-19 luglio 2007 Il decorso clinico della OMA prevede un miglioramento entro 48-72 ore con progressiva defervescenza e riduzione del dolore . In caso di fallimento , se il farmaco utilizzato era l’amoxicillina passare ai farmaci ad ampio spettro, se questi erano già in uso si passa al ceftriaxone 50 mg/kg die per 3 Giorni. In caso di persistenza una timpanocentesi può dare un’antibiogramma mirato. Se non è possibile, usare clindamicina 30-40 mg 3 volte al dì ( attiva su pneumococchi non su emofilo)

Se hai costanza puoi far passare un ferro in un ago Pari e Dispari L’officina del pediatra Marina di Camerota 15-19 luglio 2007 Se hai costanza puoi far passare un ferro in un ago Proverbio cinese

Pari e Dispari L’officina del pediatra Marina di Camerota 15-19 luglio 2007 5 il medico deve incoraggiare la prevenzione dell’OMA attraverso la riduzione dei fattori di rischio. 5. Recommendation: Clinicians should encourage the prevention of AOM through reduction of risk factors.

Fattori non modificabili: Pari e Dispari L’officina del pediatra Marina di Camerota 15-19 luglio 2007 Fattori non modificabili: Etnia, sesso maschile, storia familiare, età di comparsa del primo episodio di oma, fratelli di poco più grandi, immunodeficienza congenita o acquisita, difetti anatomici (palatoschisi aperta o sottomucosa) Fattori di rischio modificabili: Fumo passivo, frequenza del nido, posizione nel sonno, allattamento artificiale, utilizzo del succhiotto, scarse condizioni igienico sanitarie. Vaccinazioni: il vaccino antipneumococco coniugato eptavalente ridurrebbe il rischio solo nel 6-7% degli episodi complessivi di OMA, ma l’efficacia sale al 20 per quanto riguarda la ricorrenza di OMA. Ma gli ultimi studi dicono che gazie alla herd immunity la protezione totale è salita al 20 % Anche il vaccino antiinfluenzale avrebbe un ruolo nei bambini che frequentano il nido. Fireman B, Black SB, Shinefield HR, Lee J, Lewis E, Ray P. Impact of the pneumococcal conjugate vaccine on otitis media. Pediatr Infect Dis Grijalfa gc et al pediatrics 2006: 118 :865-73 Ozour sk, et al Effectiveness of inactivated influenza vaccine for prevention of otitis media in children Pediatr Infect Dis J. 2006 May;25(5):401-4.

Pari e Dispari L’officina del pediatra Marina di Camerota 15-19 luglio 2007 Ma la vaccinazione antipneumococcica di massa ha modificato l’etiologia dell’oma?

Pari e Dispari L’officina del pediatra Marina di Camerota 15-19 luglio 2007 1) la vaccinazione di massa porterebbe ad una riduzione della circolazione dei pneumococchi resistenti, per cui è tornata sufficiente la somministrazione della amoxi a 50 mg/kg Empiric First-line Antibiotic Treatment of Acute Otitis in the Era of the Heptavalent Pneumococcal Conjugate VaccineJane Garbutt, MB, ChBa,b, Isabel Rosenbloom, MDb, Jenny Wua, Gregory A. Storch, MDb Pediatrics maj 2006 2) shift del primato dal pneumococco all’haemophilus per cui andrebbe riconsiderato l’utilizzo in prima battuta di un antibiotico capace di neutralizzare le betalattamasi. Casey JR, Pichichero ME. Changes in frequency and pathogens causing acute otitis media in 1995-2003. Pediatr Infect Dis J. 2004 Sep;23(9):824-8. Block SL, Hedrick J, Harrison CJ, Tyler R, Smith A, Findlay R, Keegan E. Community-wide vaccination with the heptavalent pneumococcal conjugate significantly alters the microbiology of acute otitis media. Pediatr Infect Dis J. 2004 Sep;23(9):829-33.

Pari e Dispari L’officina del pediatra Marina di Camerota 15-19 luglio 2007 6 raccomandazione negativa : non ci sono sufficienti evidenze per raccomandare l’uso di medicine complementari o alternative nell’OMA 6. No recommendation: There is insufficient evidence to make a recommendation regarding the use of CAM for AOM.

Pari e Dispari L’officina del pediatra Marina di Camerota 15-19 luglio 2007 Pediatr Infect Dis J. 2001 Feb;20(2):177-83.   Homeopathic treatment of acute otitis media in children: a preliminary randomized placebo-controlled trial. Jacobs J, Springer DA, Crothers D. Department of Epidemiology, School of Public Health and Community Medicine, University of Washington, Seattle, USA. jjacobs@igc.org BACKGROUND: The use of antibiotics in the initial treatment of acute otitis media is currently being questioned. Homeopathy has been used historically to treat this illness, but there have been no methodologically rigorous trials to determine whether there is a positive treatment effect. METHODS: A randomized double blind placebo control pilot study was conducted in a private pediatric practice in Seattle, WA. Seventy-five children ages 18 months to 6 years with middle ear effusion and ear pain and/or fever for no more than 36 h were entered into the study. Children received either an individualized homeopathic medicine or a placebo administered orally three times daily for 5 days, or until symptoms subsided, whichever occurred first. Outcome measures included the number of treatment failures after 5 days, 2 weeks and 6 weeks. Diary symptom scores during the first 3 days and middle ear effusion at 2 and 6 weeks after treatment were also evaluated. RESULTS: There were fewer treatment failures in the group receiving homeopathy after 5 days, 2 weeks and 6 weeks, with differences of 11.4, 18.4 and 19.9%, respectively, but these differences were not statistically significant. Diary scores showed a significant decrease in symptoms at 24 and 64 h after treatment in favor of homeopathy (P < 0.05). Sample size calculations indicate that 243 children in each of 2 groups would be needed for significant results, based on 5-day failure rates. CONCLUSIONS: These results suggest that a positive treatment effect of homeopathy when compared with placebo in acute otitis media cannot be excluded and that a larger study is justified.

Pari e Dispari L’officina del pediatra Marina di Camerota 15-19 luglio 2007 Follow-Up Rivedere il bambino se I sintomi continuano oltre 48 ore o se ricompaiono prima della visita di controllo programmata. Il timing per una visita di controllo per un bimbo che è diventato asintomatico è di 3 settimane se ad alto rischio o di 6-8 per gli altri. Fattori di rischio sono : età inferiore ai 18 mesi, storia di oma ricorrente nel bimbo o nei fratelli, o storia di trattamento per otite nel mese precedente Carlin SA, Marchant CD, Shurin PA, Johnson CE, Super DM, Rehmus JM. Host factors and early therapeutic response in acute otitis media. J Pediatr 1991;118:178. Berman S, Roark R. Factors influencing outcome in children treated with antibiotics for acute otitis media. Ped Infect Dis J 1993;12:20-4. Hathaway TJ, Katz HP, Dershewitz RA, Marx TJ. Acute Otitis Media: Who Needs Posttreatment Follow-Up? Pediatr 1994;94(2):143-147.

Pari e Dispari L’officina del pediatra Marina di Camerota 15-22 luglio 2007 Otite media con effusione (OME) viene definita come effusione asintomatica dell’orecchio medio senza infiammazione della menbrana timpanica. Si parla di OME residuale se è presente fino a 16 settimane dopo un episodio di OMA Quando l’effusione permane oltre le 16 settimane è diventata persistente

Grazie per l’attenzione Vi sono numerosi sentieri per la cima della Montagna, ma la vista è sempre la stessa Proverbio Cinese

PEDIATRICS Vol. 113 No. 5 May 2004, pp. 1412-1429 Pari e Dispari L’officina del pediatra Marina di Camerota 15-22 luglio 2007 PEDIATRICS Vol. 113 No. 5 May 2004, pp. 1412-1429 CLINICAL PRACTICE GUIDELINE Otitis Media With Effusion

1°: Otoscopia pneumatia: Pari e Dispari L’officina del pediatra Marina di Camerota 15-22 luglio 2007 1°: Otoscopia pneumatia: Il medico deve usare l‘otoscopia pneumatica come primo mezzo diagnostico per OME, e deve saper distinguerla dall’0MA 1A. PNEUMATIC OTOSCOPY: CLINICIAN SHOULD USE PNEUMATIC OTOSCOPY AS THE PRIMARY DIAGNOSTIC METHOD FOR OME, AND OME SHOULD BE DISTINGUISHED FROM AOM

La timpanometria può essere usata per confermare la diagnosi di OME Pari e Dispari L’officina del pediatra Marina di Camerota 15-22 luglio 2007 1B timpanometria: La timpanometria può essere usata per confermare la diagnosi di OME 1B. TYMPANOMETRY: TYMPANOMETRY CAN BE USED TO CONFIRM THE DIAGNOSIS OF OME

Pari e Dispari L’officina del pediatra Marina di Camerota 15-22 luglio 2007 2 Registrazione Dati: Il medico dovrebbe registrare la lateralità, la durata dell’effusione, e la presenza e severità dei sintomi associati ad ogni controllo del bimbo con OME 2. DOCUMENTATION: CLINICIANS SHOULD DOCUMENT THE LATERALITY, DURATION OF EFFUSION, AND PRESENCE AND SEVERITY OF ASSOCIATED SYMPTOMS AT EACH ASSESSMENT OF THE CHILD WITH OME

Pari e Dispari L’officina del pediatra Marina di Camerota 15-22 luglio 2007 3. Bambino a Rischio: il medico deve riconoscere il bambino con OME a rischio per problemi di linguaggio o apprendimento e deve valutare udito, parole e linguaggio e necessità di intervento appropriato 3. CHILD AT RISK: CLINICIANS SHOULD DISTINGUISH THE CHILD WITH OME WHO IS AT RISK FOR SPEECH, LANGUAGE, OR LEARNING PROBLEMS FROM OTHER CHILDREN WITH OME AND SHOULD EVALUATE HEARING, SPEECH, LANGUAGE, AND NEED FOR INTERVENTION MORE PROMPTLY

Deficit uditivo, indipendente da OME Pari e Dispari L’officina del pediatra Marina di Camerota 15-22 luglio 2007 Deficit uditivo, indipendente da OME Disturbo o ritardo del linguaggio o della parola Autismo, sindromi correlate e altri disturbi pervasivi dello sviluppo Sindromi (es. Down ) o disordini craniofacciali che includono ritardi cognitivi o della parola o del linguaggio Cecità o difetti visivi gravi Palatoschisi con o senza sindromi associate Ritardo di sviluppo

Pari e Dispari L’officina del pediatra Marina di Camerota 15-22 luglio 2007 Attesa Controllata: il medico deve seguire il bambino con ome che non è a rischio, con osservazione per 3 mesi dalla data di inizio dell’effusione ( se conosciuta) o di diagnosi ( se l’origine è sconosciuta) 4. WATCHFUL WAITING: CLINICIANS SHOULD MANAGE THE CHILD WITH OME WHO IS NOT AT RISK WITH WATCHFUL WAITING FOR 3 MONTHS FROM THE DATE OF EFFUSION ONSET (IF KNOWN) OR DIAGNOSIS (IF ONSET IS UNKNOWN

Pari e Dispari L’officina del pediatra Marina di Camerota 15-22 luglio 2007 5. Farmaci : Antiistaminici e decongestionanti sono inefficaci per l’OME e non sono raccomandati per il trattamento; antibiotici e cortisonici non hanno efficacia a lungo termine e non sono raccomandati di routine. 5. MEDICATION: ANTIHISTAMINES AND DECONGESTANTS ARE INEFFECTIVE FOR OME AND ARE NOT RECOMMENDED FOR TREATMENT; ANTIMICROBIALS AND CORTICOSTEROIDS DO NOT HAVE LONG-TERM EFFICACY AND ARE NOT RECOMMENDED FOR ROUTINE MANAGEMENT

Pari e Dispari L’officina del pediatra Marina di Camerota 15-22 luglio 2007 6. Udito e Linguaggio: Il test audiometrico è raccomandato quando l'OME persiste per più di 3 mesi o in qualunque momento se si sospetta ritardo del linguaggio, problemi di apprendimento o una significativa perdita di udito. La valutazione del linguaggio deve essere eseguita ai bambini con perdita di udito. 6. HEARING AND LANGUAGE: HEARING TESTING IS RECOMMENDED WHEN OME PERSISTS FOR 3 MONTHS OR LONGER OR AT ANY TIME THAT LANGUAGE DELAY, LEARNING PROBLEMS, OR A SIGNIFICANT HEARING LOSS IS SUSPECTED IN A CHILD WITH OME; LANGUAGE TESTING SHOULD BE CONDUCTED FOR CHILDREN WITH HEARING LOSS

Pari e Dispari L’officina del pediatra Marina di Camerota 15-22 luglio 2007  7. sorveglianza: I bambini con ome persistente che non sono a rischio devono essere riesaminati nell'intervallo 3-6 mesi finchè l'effusione non si risolve, per identificare perdite uditive significative o se si sospetta anormalità strutturali del condotto o dell'orecchio medio. 7. SURVEILLANCE: CHILDREN WITH PERSISTENT OME WHO ARE NOT AT RISK SHOULD BE REEXAMINED AT 3- TO 6-MONTH INTERVALS UNTIL THE EFFUSION IS NO LONGER PRESENT, SIGNIFICANT HEARING LOSS IS IDENTIFIED, OR STRUCTURAL ABNORMALITIES OF THE EARDRUM OR MIDDLE EAR ARE SUSPECTED

Pari e Dispari L’officina del pediatra Marina di Camerota 15-22 luglio 2007 8. Consulenze: quando i bambini con OME sono inviati all'ORL, audiologo, o logopedista, il curante deve documentare: la durata delle effusione, le specifiche ragioni della consulenza (valutazione, chirurgia) e come ulteriori rilevanti informazioni la storia anamnestica delle otiti e il livello di sviluppo del bimbo   8. REFERRAL: WHEN CHILDREN WITH OME ARE REFERRED BY THE PRIMARY CARE CLINICIAN FOR EVALUATION BY AN OTOLARYNGOLOGIST, AUDIOLOGIST, OR SPEECH-LANGUAGE PATHOLOGIST, THE REFERRING CLINICIAN SHOULD DOCUMENT THE EFFUSION DURATION AND SPECIFIC REASON FOR REFERRAL (EVALUATION, SURGERY) AND PROVIDE ADDITIONAL RELEVANT INFORMATION SUCH AS HISTORY OF AOM AND DEVELOPMENTAL STATUS OF THE CHILD

Pari e Dispari L’officina del pediatra Marina di Camerota 15-22 luglio 2007 9. Chirurgia: Quando si considera l'opzione chirurgica, l'inserzione di tubi timpanostomici è la prima scelta; l'adonoidectomia non dovrebbe essere presa in considerazione a meno che non esista specifica indicazione (ostruzione nasale, ipertrofia adenoidea). In caso di fallimento si può riconsiderare l'adenoidectomi più miringotomia, con o senza inserzione di tubicini. La tonsillectomia o la miringotomia da sole non dovrebbero essere usate per l'OME 9. SURGERY: WHEN A CHILD BECOMES A SURGICAL CANDIDATE, TYMPANOSTOMY TUBE INSERTION IS THE PREFERRED INITIAL PROCEDURE; ADENOIDECTOMY SHOULD NOT BE PERFORMED UNLESS A DISTINCT INDICATION EXISTS (NASAL OBSTRUCTION, CHRONIC ADENOIDITIS). REPEAT SURGERY CONSISTS OF ADENOIDECTOMY PLUS MYRINGOTOMY, WITH OR WITHOUT TUBE INSERTION. TONSILLECTOMY ALONE OR MYRINGOTOMY ALONE SHOULD NOT BE USED TO TREAT OME

Pari e Dispari L’officina del pediatra Marina di Camerota 15-22 luglio 2007 11. Controllo dell'allergia : non si raccomanda il trattamento antiallergico come terapia per l'OMA 11. ALLERGY MANAGEMENT: NO RECOMMENDATION IS MADE REGARDING ALLERGY MANAGEMENT AS A TREATMENT FOR OME

Casi clinici e otoscopia http://www.aap.org/otitismedia/www/ Pari e Dispari L’officina del pediatra Marina di Camerota 15-22 luglio 2007 Casi clinici e otoscopia http://www.aap.org/otitismedia/www/

Come si conduce l’esame otoscopico Pari e Dispari L’officina del pediatra Marina di Camerota 15-22 luglio 2007 Come si conduce l’esame otoscopico http://www.utmb.edu/pedipricared/aom-otitis/home.htm

Reflettometro acustico Pari e Dispari L’officina del pediatra Marina di Camerota 15-22 luglio 2007 Reflettometro acustico http://www.earcheck.com/Healthcare/EarCheckSystem/Index.asp?Reference=AboutSystem&~=&