Validità (e non…) degli esami in vivo ed in vitro “Diagnostica strumentale per le malattie respiratorie infantili” Santa Margherita Ligure 24 Novembre 2007 Federica Pinelli Divisione di Pediatria e Neonatologia Ospedale S.Paolo di Savona Direttore Prof. A.Cohen

Indice Introduzione Iter diagnostico allergologico Test allergologici in vivo Prick test Prick by prick Test di provocazione Test intradermici Patch test Test allergologici in vitro Prist Rast ECP e Triptasi

Iter nella diagnosi allergologica Anamnesi allergologica Test cutanei Dosaggio delle IgE specifiche Test di provocazione specifici (da evitare in caso di storia clinica positiva e concordante con il risultato dei test allergologici) Dosaggio delle IgE e dei mediatori della flogosi in sede di malattia

Test allergologici “in vivo” Prick test Prick by prick Test intradermici Patch test

Fisiopatologia Il test cutaneo determina una reazione allergica in miniatura conseguente alla liberazione di mediatori che portano alla produzione entro pochi minuti di un pomfo e di eritema circostante. Alla reazione immediata può seguire una reazione tardiva, di tipo eritematoso, dovuta alla liberazione di citochine e altre cellule dell’infiammazione allergica che inizia dopo 1-2 ore, raggiunge un picco dopo 6-12 ore e si esaurisce in 24-48 ore. Scopo fondamentale e’ verificare se i mastociti cutanei possiedono IgE specifiche per l’allergene testato.

? I test cutanei: quando Allergopatie da inalanti Allergopatie da alimenti Allergopatie da veleno d’imenotteri Allergopatie da contatto Allergopatie da farmaci Altro ?

Età di esecuzione I test cutanei da effettuare variano a seconda della storia clinica e dell’età. Poiché la sensibilizzazione ai pollini è più tardiva rispetto a quella per allergeni ambientali, raramente si testano prima dei 2-3 anni. Possono essere eseguiti a qualsiasi età, infatti già a partire dai primi mesi di vita i lattanti presentano reazioni cutanee per l’istamina e se sensibili per gli allergeni, sebbene meno evidenti rispetto alle successive età. In caso di risultati falsamente negativi bisogna valutare la necessità di ripeterli in epoche successive in caso di persistenza della sintomatologia.

Età di esecuzione (segue) Per probabile allergia alimentare < 5 mesi Latte e frazioni, uovo ed arachide. > 6 mesi Latte e frazioni, uovo, arachide, grano, pesce, soia, pomodoro, riso, carne. Per probabile allergia respiratoria < 3 anni Dermatofagoide pt, gatto, alternaria, graminacee, olivo. > 4 anni Dermatofagoide pt, gatto, alternaria, graminacee, olivo, cane, parietaria, cipresso, etc.

Frequenza Peggioramento dei sintomi. Cambiamento delle abitudini di vita e di abitazione. L’acquisizione di nuove sensibilizzazioni in età pediatrica (sensibilizzazione precoce per gli allergeni alimentari), poi respiratori ambientali e successivamente pollini e muffe. In assenza di un motivo specifico, il test cutaneo con un pannello standard di allergeni può essere ripetuto ogni 2 anni. Istamina Sol Glicero-Salina Gram 1 DF Gram 2 Dtp Erba canina Epitelio di cane Olivo Epitelio di gatto Paritaria Alternaria

Prick test: vantaggi e svantaggi Elevata sensibilità (pochi falsi negativi) Basso costo Facile esecuzione Risultati immediati Teoricamente disponibile per qualunque allergene Svantaggi Maggiore tempo di esecuzione Influenzato dai farmaci e dalle condizioni della cute Possibili reazioni avverse Poco praticabile dal 1° anno di vita

Prick: la tecnica Sede = superficie volare avambraccio Applicare goccia, anche in doppia fila Distanza gocce 2,5-3 cm mantenendo 3 cm dalla fossa cubitale e 5 cm dal polso Pungere con lancetta sterile monouso Massimo 10 prick per avambraccio Si possono applicare altre gocce nell’altro avambraccio Controllo negativo = liquido di soluzione dell’estratto Controllo positivo Istamina Cloridrato 10 mg/ml Lettura dopo 15 – 20 minuti

Tecnica di esecuzione 2,5 – 3 cm

Quando non fare i prick Concomitanza di alcuni farmaci Malattia allergica grave in fase acuta Affezioni cutanee estese (anche non allergiche)

Azione inibitoria di vari farmaci sulla risposta ai test cutanei Farmaco Grado Inib. Durata (gg) Import. Clinica Anti-H1 orali ++++ 3 - 10 sì Anti-H1 topici + ore possibile Teofillina + - no CS topici + - possibile CS orali + - possibile Beta2 agonisti + - no ITS + prolungata no

Errori comuni nel fare i prick Gocce troppo vicine (< 2 cm). Scarsa penetrazione cutanea della lancetta (di più nelle lancette di plastica). Eccessiva penetrazione dell’ago con fuoriuscita di sangue (di più con lancette di metallo). Diffusione della goccia di allergene durante il test o mentre si asciuga. Dimenticanza del controllo positivo (Istamina cloridrato) e negativo (soluzione glicero-salina) utili per verificare la presenza di dermografismo o anergia cutanea.

Prick = Precauzioni I test cutanei devono essere svolti in condizioni tali da poter prendere immediatamente provvedimenti per eventuali effetti collaterali. L’adrenalina, i farmaci ed i presidi per le reazioni gravi devono essere immediatamente disponibili. Attenzione a pazienti con usuali sintomi allergici di tipo grave. Usare estratti a concentrazioni note. Fare i test solo su cute sana. Valutare il dermografismo del paziente. Valutare i farmaci assunti dal paziente e quando sono stati assunti.

Test cutanei falsi positivi e negativi Cross- reattività tra pollini ed alimenti vegetali Dermografismo: (orticaria, eritrodermie) Estratti troppo concentrati o inquinati Falsi negativi Estratti inattivi Iporeattività cutanea da età, farmaci (Antistaminici) Iporeattività da recente shock allergico Iporeattività da patologia cutanea (Edema, atrofia) Allergia di recente insorgenza Allergia “distrettuale” cioè solo dell’organo bersaglio

Criterio di positività e di gradazione della risposta al prick test La lettura va fatta dopo 15’ (max 30’) e si valutano la grandezza del pomfo e dell’eritema Test positivo se il diametro del pomfo è > di 3 mm (area >7mm2) Test positivo se la reazione è > ++ + reazione pari ad 1/4 rispetto a quella indotta dall’istamina cloridrato 10 mg/ml ++ reazione pari ad 1/2 rispetto a quella indotta dall’istamina cloridrato 10 mg/ml +++ reazione eguale a quella indotta dall’istamina cloridrato 10 mg/ml ++++ reazione doppia o superiore a quella indotta dall’istamina cloridrato 10 mg/ml

Prick: interpretazione Pomfo * Risultato Da ¼ a ½ + Da ½ a 1 ++ Da 1 a 2 +++ > 2 ++++ * Rapportato al pomfo istaminico + + + - + - - - + + + + + + - - Controllo Istamina

Interpretazione Il risultato del test va interpretato in base alla storia clinica e all’esame obiettivo. Sensibilizzazione = prick test positivo con assenza di sintomi scatenati dall’allergene positivo. Allergia = prick test positivo con presenza di sintomi scatenati dall’allergene positivo. Fattori che rendono difficile la interpretazione e la diagnosi: ambientali, genetici diversi meccanismi immunologici non solo di reattività IgE mediata mancanza di una standardizzazione precisa per alcuni allergeni cross reattività tra allergeni

Valore diagnostico nell’allergia respiratoria ed alimentare Per gli allergeni inalanti, rappresentano il test più efficace. Storia clinica positiva + test cutaneo positivo = identificazione dell’allergene causale. Storia clinica negativa + test cutaneo negativo = esclusione della patologia allergica. Discordanza tra storia clinica e test cutanei = interpretazione meno agevole e possono essere necessari test in vitro e/o di provocazione o in caso di sensibilizzazione in fase iniziale la ripetizione nel tempo. Per gli allergeni alimentari il valore predittivo varia in relazione all’età’ e al tipo di allergene: solo una piccola parte di soggetti con test positivo presentano una reazione positiva se sottoposti a test di provocazione specifico.

Prick by prick Una importante causa di di falsa negatività del PRICK TEST per alimenti è rappresentata dalla perdita di frazioni antigeniche nel processo di allestimento del preparato commerciale dell’estratto poichè l’allergene di alcuni cibi freschi quali frutta e verdura è labile e pertanto il prodotto fresco ha una potenza allergizzante maggiore; per tale motivo si esegue il prick by prick. Si punge l’alimento fresco, se è solido, con la lancetta , e si immerge se è liquido e quindi si esegue un regolare prick test. Gli alimenti devono essere freschi e non congelati. Il prick by prick è un metodo semplice, riproducibile e affidabile.

Test di provocazione I test di provocazione specifici con allergeni comprendono: per lo studio delle allergopatie respiratorie: test di provocazione congiuntivale test di provocazione nasale test di provocazione bronchiale per lo studio delle allergie alimentari: test di provocazione orale

Test di provocazione nasale E’ il test di provocazione più usato. Si applica nel naso materiale allergenico attraverso inalazione di spray o instillazione di gocce. Partendo da basse concentrazioni si aumenta sino ad una soglia che discrimina i soggetti sensibili da quelli non sensibili. La valutazione della positività può essere di tipo clinico basata sulla comparsa di sintomi come starnuti, rinorrea e prurito (dopo 2,5,10,20 min) ed è a punteggio o mediante rinomanometria. Più sensibile dei test cutanei e del dosaggio delle IgE specifiche sieriche. Le secrezioni nasali possono essere utilizzate per la ricerca di cellule (neutrofili, basofili, eosinofili) e dei mediatori della flogosi allergica (istamina, leucoctrieni, prostglandine, triptasi, proteina cationica).

Test di provocazione congiuntivale Può essere considerato lo “skin test” dell’occhio. Consiste nell’applicazione di quantità note di allergene sulla superficie oculare e nella registrazione della risposta clinica (arrossamento congiuntivale, lacrimazione, prurito).

Test di provocazione bronchiale Consiste nella induzione di broncocostrizione tramite inalazione di allergeni specifici in forma di aerosol in dosi crescenti e nella contemporanea determinazione di eventuali modifiche cliniche e/o spirometriche (risposta positiva se il FEV1 si riduce del 20%). Il paziente deve essere in buone condizioni cliniche e non deve assumere farmaci. È un test potenzialmente pericoloso che va sempre eseguito in ambiente protetto ed è utilizzato solo a scopo di ricerca.

Test di provocazione orale Ha la funzione di individuare ed eliminare cibi potenzialmente dannosi oppure di dimostrare che un cibo non è responsabile dei sintomi e pertanto reintrodurlo nella dieta. Consiste nella reintroduzione controllata e separata di ogni singolo alimento precedentemente escluso. Si esegue sulla base della storia clinica e del risultato dei test in vivo ed in vitro. Non va eseguito quando sia presente una storia di anafilassi o reazione grave IgE mediata o se il cibo ha scarsa importanza nella dieta. Si può fare in aperto, cieco o doppio cieco. Deve essere eseguito in ambiente protetto.

Test intradermico Consiste nella iniezione di una piccola quantità di estratto allergenico nella cute per mezzo di una siringa da tubercolina, posta con un angolo di circa 45 gradi rispetto alla cute che deve produrre un rigonfiamento. Il test intradermico è più sensibile rispetto al prick , ma più difficoltoso e meno standardizzato e può dare luogo a vari errori, inoltre è più pericoloso e si associa ad un certo numero di reazioni sistemiche. E’ stato quasi completamente abbandonato.

Patch test Test diagnostico elettivo nelle dermatiti da contatto poiché valuta la risposta tardiva alla esposizione allergenica della cute. Esistono dei pannelli pronti per l’uso con complessivi 24 allergeni o True Test che possono essere applicati sul dorso del paziente. Il tempo di contatto è di 48-72 ore e la lettura del risultato va fatta dopo mezz’ora dalla rimozione del patch. Una risposta positiva è caratterizzata da eritema di tipo eczematiforme e vescicolare con edema e infiltrazione. È stato recentemente proposto nella diagnostica dell’allergia alimentare, poichè più sensibile e in special modo quando negli alimenti sono coinvolti meccanismi di ipersensibilità ritardata.

Test allergologici “in vitro” Sono un valido supporto nella diagnosi, nel controllo e nello studio epidemiologico delle malattie IgE mediate. PRIST (determinazione delle IgE totali). RAST (determinazione delle IgE specifiche). ECP (dosaggio proteina cationica degli eosinofili). Triptasi.

Vantaggi e svantaggi Vantaggi: Sensibilità e specificità elevate Buona riproducibilità Assoluta Innocuità Svantaggi: Costo.

Dosaggio delle IgE totali Metodica radioimmunologica (Paper Radioimmuno Sorbent Test) per la determinazione delle IgE totali. Metodica immunoenzimatica. 0,004% di tutte le immunoglobuline. Concentrazioni sieriche variabili con l’età, che aumenta fino a raggiungere i livelli dell’adulto a circa 10 anni di età. Il riscontro di elevati valori di IgE totali possono non essere correlati a malattia allergica in atto ma meritano approfondimenti e non va dimenticato il riscontro di normali valori di IgE sieriche in patologie allergiche.

Valori normali di IgE nelle diverse età Valori di IgE (kU/l) Neonati Da 1 mese ad 1 anno Da 1 a 5 anni Da 5 a 10 anni Da 10 a 12 anni Da 12 a 19 anni Da 19 anni in poi 0,5 – 2 < 20 < 70 < 100 < 200 < 150

Patologie con IgE aumentate Parassitosi intestinali Aspergillosi broncopolmonare allergica Connettiviti Nefrite interstiziale indotta da farmaci Sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS) Mieloma IgE Sindromi da deficienza immunologica congenita (sindrome da Iper-IgE, deficit IgA, sindome di Wiskott-Aldrich, di DiGeorge)

Dosaggio delle IgE specifiche La dimostrazione delle IgE specifiche verso un determinato allergene rimane il più importante test di laboratorio per testare l’ipersensibilità di tipo I. Per tale determinazione si utilizzano diverse metodiche: radioimmunologica (RAST) immunoenzimatica (ELISA) fluorimetrica test di agglutinazione o precipatazione

Interpretazione del test Valori di riferimento per IgE specifiche/classi: < 0,35 kU/l classe 0 negativa 0,35 – 0,7 kU/l classe 1 molto dubbia 0,7 – 3,5 kU/l classe 2 positiva 3,5 – 17,5 kU/l classe 3 positiva 17,5 – 50 kU/l classe 4 positiva 50 – 100 kU/l classe 5 positiva >100 kU/l classe 6 positiva Come per i prick non sempre c’è correlazione tra il grado di positività del test e la gravità delle manifestazioni cliniche.

Indicazioni all’effettuazione Patologie cutanee in atto (orticaria, dermografismo, eczema, etc.). Terapie in atto con antistaminici. Elevato rischio di anafilassi. Non corrispondenza tra anamnesi allergologica e test cutanei. Scarsa reattività cutanea (lattante, anziano, ipercheratosi).

Correlazione tra prick test e IgE specifiche Nell’allergia respiratoria Il prick test ha una sensibilità molto elevata, vicina al 100%, minore il RAST, compresa tra il 70-75% La specificità è maggiore per il RAST, intorno al 90%, rispetto al prick test Nell’allergia alimentare Entrambi hanno elevata sensibilità per gli estratti purificati e stabili, bassa nel caso di estratti non stabili (preferibile il prick by prick) La specificità è bassa, intorno al 40% per entrambi e per tale motivo in caso di positività si deve procedere al test di provocazione orale per confermare od escludere l’allergia

Divisione di Pediatria e Neonatologia Ospedale S.Paolo di Savona Grazie … e buon lavoro Federica Pinelli Divisione di Pediatria e Neonatologia Ospedale S.Paolo di Savona Direttore Prof. A.Cohen