TEG Domande cruciali Si sta formando un coagulo? Qual è la causa potenziale della coagulopatia? Qual è il trattamento più appropriato

Tromboelastogramma La TEG misura l’intera coagulazione e riflette l’attività e l’interazione tra i fattori della coagulazione, le PLT e il fibrinogeno laddove i parametri standars della coagulazione ne forniscono solo una misura quantitativa.

Tromboelastogramma E’ una valutazione delle caratteristiche viscoelastiche del coagulo dalla formazione alla lisi che consente. Una analisi rapida 20 min Una terapia mirata e congrua

Coagulazione E’ un processo dinamico e complesso reversibile in cui sono attivati i fattori della coagulazione ed al medesimo tempo quelli della fibrinolisi ed in cui sono coinvolti cellule, enzimi e proteine tessutali e plamastiche

Coagulazione E’ un sistema , generale che tuttavia opera localmente in continua attività con momenti di maggiore o minore attività funzionale ma in perfetto equilibrio tra due condizioni patologiche: emorragia trombosi

Coagulazione Il principale attivatore della coagulazione è il Fattore Tessutale presente su tutte le membrane cellulari ad eccezione di quella piastrinica.

Coagulazione Quando si ha una lesione vascolare con liberazione di Tissue Factor o quando le proteine ematiche della coagulazione o le PLT si attivano ad opera di sostanze o superfici estranee all’organismo si arriva alla formazione del coagulo, che è un impedimento meccanico e temporaneo all’emorragia

Coagulo E’ costituito per l’80% da PLT e per il 20% da fibrina PLT

Fibrina La fibrina è la rete proteica insolubile che deriva dal fibrinogeno, che è una proteina ematica solubile. La reazione che converte il fibrinogeno nella rete di fibrina è svolta dall’enzima proteico trombina, che normalmente circola nel sangue in forma inattiva come protrombina

Fibrina La conversione della protrombina in trombina è il momento clou a cui si arriva attraverso una serie di reazioni a catena di attivazione dei fattori della coagulazione: XII, XI, IX, VIII, VII. La via estrinseca è attivata dal TF, mentre quella intrinseca da superfici estranee o sostanze.

PIASTRINE Emivita di 6-8 gg. di forma discoide composte da Membrana glicoproteica Componente contrattile (citoscheletro di actina) Componente granulare Sistemi canalicolari: aperto (connessi con la sup.est) e tubulare denso Mitocondri, glicogeno ferritina etc.

PIASTRINE La loro funzione è di aderire fra loro , mediante la attivazione delle proteine di membrana da parte del fibrinogeno, di cambiare forma e di costituire una rete densa insieme ai polimeri di fibrina che costituirà il coagulo che è quindi un tappo meccanico ad una fuoriuscita di flusso.

ADESIONE PIASTRINICA: PLT inatt PLT att Fibrinogeno Ioni calcio Recettore GPIIb/IIIa

ADESIONE PIASTRINICA: L’adesività è stimolata da: Trombina ( si lega alle GPIIb) Collageno Tissue factor o tromboplastina tessutale Adrenalina Prostaglandine o Trombossani PAF

CONTRATTILITA’ PIASTRINICA: Una volta adese alla rete polimerica di fibrina le PLT si contraggono ulteriormente, ad opera del legame tra la fibrina e la GPIIb/IIIa, che provoca la contrazione del citoscheletro di actina. Questa rappresenta la “forza del coagulo”

Meccanismi di controllo della coagulazione Aspecifici: flusso ematico, deposito della trombina sulla fibrina Autocontrollo: slowing of reaction Specifici: ATIII e cofattore eparinico

FIBRINOLISI Si compie ad opera della plasmina che la forma attiva del plasminogeno. Il plasminogeno a sua volta è attivato dall’attivatore tessutale, t-PA che però attiva solo quello legato alla fibrina Compito della plasmina è la lisi della fibrina. Sul plasminogeno agiscono anche urokinasi e streptochinasi

INIBIZIONE DELLA FIBRINOLISI E’ rappresentato dall’inibitore del t-PA o PAI anche questo prodotto a livello tessutale, che aumenta in condizioni fisiologiche quali la gravidanza o fisiopatologiche particolari quali ad esempio il periodo post-operatorio

Sistema della fibrinolisi Come la coagulazione è un sistema in equilibrio tra l’attivazione e l’inibizione della fibrinolisi ad opera della plasmina.Dal tessuto leso infatti viene prodotto sia l’attivatore t-PA che l’inibitore il PAI.Esistono condizioni di deficit congenito o relativo di t-PA o di PAI che conducono a forme di iperfibrinolisi primaria (deficit di PAI) o ipercoagulabilità primaria (deficit di t-PA)

Parametri di valutazione della coagulazione Sono di tipo quantitativo: PLT Fibrinogeno Fattori della coagulazione Prothrombin time, esplora la via intrinseca in % PTT Prothrombine Tissutal Time esplora la via estrinseca in % Adesività piastrinica ATIII FDP, XDP, d-Dimero Valuta la fibrinolisi

Esami standards PT e PTT misurano in senso temporale l’inizio della formazione del coagulo ma forniscono informazioni sulla solidità del coagulo. Il d-dimero che misura quantitativamente la fibrinolisi è invece un indice aspecifico che si altera dopo ogni intervento chirurgico Il fibrinogeno risente della diluizione ACT è una valutazione temporale aspecifica della formazione del coagulo

Tromboelastogramma E’ costituito da una cuvetta in cui è immerso un ago.La cuvetta viene riempita con 0,36 ml di sangue.Essa ruota con un > di 4-45°ogni 10 sec., quando inizia la formazione della fibrina, il reticolo di fibrina connette l’ago liberamente immerso alla cuvetta oscillante. Il segnale di oscillazione meccanica viene tradotto in un segnale elettrico, decriptato ed integrato da un software

R è il periodo di latenza che porta alla formazione della fibrina α misura la rapidità di formazione della rete di fibrina ed il legame con le PLT Coagulazione Fibrinolisi α MA o Massima amplitudine misura la contrazione del coagulo ad opera delle PLT quindi la forza MA 30 min R LY30 LY30 misura la riduzione del coagulo dopo 30 min

TEG R= valuta i fattori della coagulazione ovvero le sostanze che portano alla formazione della fibrina.Vi possono essere deficit congeniti (es emofilia) o acquisiti (epatopatie).In chirurgia la somministrazione di eparina è il più potente inibitore della formazione di trombina (potenzia l’ATIII ed agisce sul suo cofattore)

TEG Un prolungamento dell’ R si ha classicamente quando l’eparina somministrata non è stata completamente antagonizzata dalla protamina Al contrario si ha una riduzione dell’ R nelle situazioni di ipercoagulabilità

TEG α Esplora l’interazione fibrinogeno-PLT, una riduzione dell’ α si ha nelle ipofibrinogenemie, nei deficit congeniti di GPIIb/IIIa piastrinici o nella eccessiva somministrazione di anticoagulanti

TEG MA maximun amplitude rappresenta la massima forza esercitata dal coagulo, è dovuta alla contrazione delle PLT.

TEG CI coagulation index è un parametro derivato che si basa su R, α, ed MA, varia da –3 a +3.

Campione Reagente/sangue scopo Sangue nativo Val.glob.coagul Attivato Celite, Kaolinio,trombina Vel.l’analisi Antifibrinolitici Aprotinina,a.alfa aminocaproico, tranex Antag.la fibrinol. Eparinasi Antag.l’eparina Citrato Prolunga la conser. Citrato att. PRP Plasma ricco di PLT Arricchisce di PLT il sangue PPP Plasma povero di PLT Coagulazione plasmatica Inibitori piastrinici Reo-Pro, Plavex Riduce la funzionalita piastrinica

Trattamento delle coagulopatie Emocomponenti: Plasma fresco congelato Cryoprecipitati PLT

Trattamento delle coagulopatie Farmaci antifibrinolitici Acido aminocaproico Aprotinina Acido tranexamico

Trattamento delle coagulopatie Farmaci trombolitici Rt-PA Urokinasi Streptokinasi

Trattamento delle coagulopatie Inibitori delle PLT Aspirina Reo-Pro Plavex

Algoritmo decisionale Shore-Lesserson A &A 1999 Sanguinolento microvascolare TEG con/senza eparinasi Conta PLT Fibrinogeno FIB<100 mg TEG= R>2 PLT<100000 MA< 45 mm HTEG= R>2 Ly30>7.5% Protamina PLT FFP EACA CRYO

TEG 60 pz cardiochirurgici 30 dei quali valutati con esami convenzionali 30 con TEG + algoritmo Il gruppo TEG ha dimostrato una riduzione del 30% di emoderivati in presenza di sanguinamento microvascolare ed una riduzione dei reinterventi esplorativi Royston BJA 2001

TEG Le LMWH sono correlate alla inibizione di fatt Xa, ma non esistono esami convenzionali in grado di monitorizzare il grado di inibizione. Sono state correlati TEG e Ab anti-Xa ematicied esami convenzionali e si è evidenziato un prolungamento di r e K in corrispondenza del picco di massima inibizione senza variazioni significative degli esami standards Klein A&A 2000

TEG Ostetricia: Analisi dell’ assetto coagulativo in pz con preeclampsia moderata severa 3 gruppi: normali 52, m.e 140 e s.e.114 Lo studio ha dimostrato che solo le pz con PLT<100.000 e severa eclampsia hanno un profilo di ipocoagulazione Tutte le altre pz con profili TEG normali e moderata e severa eclampsia sono state sottoposte ad anestesia analgesia epidurale senza complicanze neurologiche Sharma Anesthesiology 1999

TEG Prima della chirurgia Quale diagnosi di problemi coagulativi e per trattamenti profilattici Durante la chirurgia Quale problema di coagulazione esiste Dopo la chirurgia Se il sanguinamento è dovuto a problemi Chirurgici Eccesso di eparina Coagulopatia

livello di fibrinogeno TEG Cause cliniche Tratt.suggerito 7<R<10 min fatt. coagul. X 1FFP 11<R<14 min fatt. coagul X 2FFP R > 14 min X 4FFP 49<MA<54 mm PLT function 1-3 PLT U X 5 PLT U MA a 40 mm o meno X 10 PLT U α meno di 45° livello di fibrinogeno 0,06/kg cryo

Applicazioni della TEG Cardiochirurgia e chirurgia vascolare Chirurgia maggiore addominale Chirurgia toracica Chirurgia dei Trapianti Trauma Ostetricia Rianimazione Chirurgia ortopedica IMA CID

Applicazioni della TEG E’ l’unico device in grado di evidenziare uno stato protrombotico potenzialmente letale quale quello che conduce a IMA o ictus. Il possibile trattamento integrato con inibitori delle PLT e trombolitici anche nell’IMA conclamato può ridurre il rischio di riocclusione e rimpiazzare la terapia monofarmacologica

Applicazioni della TEG Nella CID esistono tre stadi ben definiti I Fase protrombotica II Fase di fibrinolisi secondaria III Coagulopatia da consumo Poiché tutti gli stati di sepsi possono evolvere in CID, la precoce diagnosi e trattamento della I fase può impedire l’evoluzione della patologia

Applicazioni della TEG Infarto placentare In gravidanza l’iperfibrinogemia e l’aumento del PAI causano uno stato di ipercoagulabilità che può causare infarto placentare

L’uso della TEG consente La monitorizzazione di tutte le fasi dell’emostasi dalla formazione del coagulo alla lisi Misura il rischio emorragico pre-intra e post-operatorio discriminando tra sanguinamento chirurgico e non Diminuisce la somministrazione di sangue omologo ed emoderivati

La TEG E’ l’unico sistema in grado di evidenziare uno stato protrombotico

TEG E’ in grado di dare un risultato in 15-20 min